Chapitre 3 : Enquête sur l’organisation de l’évaluation des dispositifs médicaux
4. Résultats
Cette enquête s’est déroulée d’octobre 2012 à avril 2013 parmi 18 CHU différents. Au cours de l’enquête, nous avons eu la confirmation que les CHU des HCL et de l’AP-HM ne disposaient pas de la même autonomie que les établissements de l’AP-HP pour l’évaluation et l’acquisition des DM innovants. Par conséquent, nous avons effectué un tirage au sort supplémentaire de deux établissements parmi les CHU de l’AP-HP. Au final, cette enquête a donc était menée dans 11 CHU hors PLM, 4 CHU locaux PLM et 3 organisations centrales de CHU PLM.
4.1.Renseignements sur l’établissement et perception des DM innovants
4.1.1. Nombre de lits MCO
Le Tableau 15 présente la répartition par catégorie de CHU du nombre de lits MCO. Les CHU locaux PLM possèdent significativement moins de lits que les CHU hors PLM qui eux-mêmes possèdent moins de lits que les CHU PLM regroupés (p = 0,021).
Tableau 15 : Répartition par catégorie de CHU du nombre de lits MCO
Nombre de lits Total CHU hors PLM (n = 11) Organisations centrales CHU PLM (n= 3) CHU locaux PLM (n = 4) N % N % N % N % p < 1000 5 27,8% 2 18,2% 0 0,0% 3 75,0% 0,021 1000 - 2000 7 38,9% 6 54,5% 0 0,0% 1 25,0% > 2000 6 33,3% 3 27,3% 3 100,0% 0 0,0%
4.1.2. Activités médico-chirurgicales représentatives et pourvoyeuses de dispositifs médicaux innovants
Le Tableau 16 présente respectivement les nombres de citations par spécialités médicales et chirurgicales représentatives du CHU et celles pourvoyeuses de DM innovants. Nous avons regroupé ces spécialités médicales et chirurgicales par domaine afin d’en simplifier la lecture et l’interprétation.
135 Tableau 16 : Nombres de citations par spécialités médicales et chirurgicales représentatives du CHU et pourvoyeuses de DM innovants
Domaine médical
Nombre de citations par spécialités médicales et chirurgicales représentatives
(n = 18)
Nombre de citations par spécialités médico-chirurgicales pourvoyeuses de DM innovants (n = 18) N % N % Orthopédie 13 78% 6 33% Cardiovasculaire1 12 72% 16 89% Neurologie2 14 67% 11 61% Gastroentérologie3 5 33% 3 17% Gynécologie 6 33% 3 17% Urologie 6 28% 4 22% ORL 5 28% 0 % 1
Chirurgie cardiaque et vasculaire, médecine interventionnelle de cardiologie et vasculaire ; 2
Neurochirurgie et neuroradiologie ; 3Chirurgie digestive standard et endoscopique
4.1.3. Définition du DM innovant
Les enquêtés nous ont proposé plusieurs éléments afin de cerner la définition du DM innovant. Ainsi :
• 8 enquêtés nous ont évoqué le fait, que selon eux, un DM innovant apportait un bénéfice thérapeutique par rapport au traitement existant (CHU n°1, 2, 4, 7, 15, 16, 17, 18). Le pharmacien du CHU n°17 parle ainsi d’un DM qui apporte vraiment un plus par rapport à ce qui existe déjà.
• 7 pharmaciens ont précisé que, selon eux, un DM innovant était coûteux (CHU n°2, 7, 11, 12, 14, 16, 17). Toutefois, le pharmacien du CHU n°15 précise qu’il ne l’associe pas toujours avec un DM coûteux.
• 6 enquêtés ont estimé qu’un DM innovant était une nouvelle technique par l’abord ou l’indication (CHU n°6, 7, 8, 10, 12, 14). Par ailleurs, 6 enquêtés parlent d’un DM commercialisé récemment (CHU n°1, 3, 5, 7, 14, 16). Pour le pharmacien du CHU
136 n°5, le vrai dispositif innovant, c’est celui qui a récemment été mis sur le marché. 6 pharmaciens percevaient ce DM innovant comme sans équivalent sur le marché du DM (CHU n°2, 3, 4, 10, 14, 17). Le pharmacien du CHU n°17 évoque à ce propos un DM qu’on aurait du mal à […] mettre réellement en concurrence ou selon le pharmacien du CHU n°14 pour lequel il n’y a pas forcément de produit strictement équivalent.
• 5 enquêtés nous ont évoqué la notion d’innovation de rupture (CHU n°1, 6, 11, 12, 13). Le pharmacien du CHU n°13 dit à propos du DM innovant qu’il peut s’agir d’une rupture technologique par rapport à la prise en charge habituelle des patients. Sur ces 5 enquêtés, 3 (CHU n°6, 12 et 13) ont distingué aussi la notion d’innovation incrémentale. Dans ce second cas, la différence est significative entre les organisations centrales des CHU PLM et les autres catégories de CHU (p = 0,021).
• Enfin, 3 enquêtés ont énoncé la notion « d’innovation locale » (CHU n°5, 7, 11). Le pharmacien du CHU n°7 relate le cas des choses qui vont être innovantes chez nous, qui ne le seront pas chez d’autres. Cette idée n’a été exprimée que dans des CHU hors PLM. Toutefois, la différence n’est pas significative avec les autres catégories de CHU.
4.1.4. Proportion des DM innovants par rapport à l’ensemble des DM
Le Tableau 17 indique, selon les enquêtés et par catégorie de CHU, la proportion de DM innovants par rapport à l’ensemble des DM référencés dans l’établissement en quantité annuelle. Nous n’avons pas montré de différence significative entre les catégories de CHU pour cette variable.
Tableau 17 : Proportion de DM innovants sur l'ensemble des DM référencés annuellement par catégorie de CHU
Proportion de DM innovants sur l’ensemble des DM référencés annuellement
Total CHU hors PLM (n = 11) Organisations centrales CHU PLM (n= 3) CHU locaux PLM (n = 4) N % N % N % N % p Faible (<5%) 13 72,2% 9 81,8% 1 33,3% 3 75,0% NS Intermédiaire (5-10%) 2 11,1% 0 0,0% 1 33,3% 1 25,0% Elevée (>10%) 3 16,7% 2 18,2% 1 33,3% 0 0,0%
137 4.1.5. Fréquence des demandes pour des DM innovants
Le Tableau 18 présente, selon les enquêtés et par catégorie de CHU, la fréquence des demandes de DM innovants. Nous n’avons pas montré de différence significative entre les catégories de CHU pour cette variable. Au total, la fréquence est élevée (> 9 fois/an) pour la moitié des enquêtés.
Tableau 18 : Fréquence des demandes de DM innovants par catégorie de CHU
Fréquence des demandes de DM
innovants
Total CHU hors PLM (n = 11) Organisations centrales CHU PLM (n= 3) CHU locaux PLM (n = 4) N % N % N % N % p Parfois (< 3 fois/an) 1 5,6% 1 9,1% 0 0,0% 0 0,0% NS Souvent (3-9 fois/an) 8 44,4% 5 45,5% 1 33,3% 2 50,0% Très souvent (> 9 fois/an) 9 50,0% 5 45,5% 2 66,7% 2 50,0%
4.1.6. Contribution de l’ACM : renseignements sur l’établissement et perception des DM innovants
Nous avons réalisé une ACM avec les catégories de CHU comme variables supplémentaires (3 modalités : CHU hors PLM, organisations centrales CHU PLM et CHU locaux PLM) et comme variables actives le nombre de lits, les 11 spécialités médico-chirurgicales pourvoyeuses de demandes de DM innovants les plus citées et la fréquence de demande de DM innovants. Le tableau des contributions relatives et le graphique sont présentés en Annexe 5 (ACM1). L’interprétation de l’ACM1 nous indique que les CHU hors PLM sont associés à une taille intermédiaire (entre 1000 et 2000 lits MCO), une fréquence de demande de DM innovant élevée (> 9 fois/an) et orientée autour des chirurgies urologiques et gynécologiques. Les CHU locaux PLM sont associés à une petite taille (< 1000 lits MCO), une fréquence de demande de DM innovant intermédiaire (3-9 fois/an) et orientées autour des chirurgies orthopédique et digestive. Enfin, les organisations centrales CHU PLM sont associées à une taille élevée (> 2000 lits MCO) et une fréquence de demande de DM innovant élevée (> 9 fois/an). Aucune spécialité médico-chirurgicale ne semble particulièrement associée avec cette catégorie de CHU, ce qui semble logique puisque ces regroupements de CHU comportent un panel extrêmement large de spécialités.
138
4.2.Les processus d’évaluation et d’acquisition des DM innovants par la COMEDIMS et hors COMEDIMS
4.2.1. Type de processus organisationnel
Tous les CHU enquêtés disposent d’un processus organisationnel pour évaluer et acquérir des DM innovants. Les réponses des enquêtés nous ont permis de distinguer 3 types de processus organisationnels :
• COMEDIMS (ou équivalents) : il s’agit de l’organisation maintenue après
l’abrogation officielle des COMEDIMS de 2010 (272). En fonction des CHU, cette commission a pu changer de nom, mais a gardé les mêmes missions dont celles d’évaluer les DM innovants en vue de leur acquisition.
• Commission des innovations : il s’agit d’une commission dédiée à l’évaluation et à
l’acquisition de produits de santé innovants (médicaments et/ou DM). Comme le résume le pharmacien du CHU n°1, ce processus d’arbitrage […] permet de classer les dossiers par ordre de priorité et […] le Directoire […] va faire l’adéquation entre le classement et le budget disponible.
• Processus « Pharmacien/Direction » : il s’agit d’un processus dont la prise de
décision finale repose essentiellement sur le pharmacien responsable des DM et une direction de l’établissement (services économiques, finances, achats…). Le pharmacien évalue la demande médicale en contact avec le médecin/chirurgien demandeur puis, comme le précise le pharmacien du CHU n°10, traite […] avec la direction directement.
4.2.1.1. Processus principaux et secondaires
La COMEDIMS (ou équivalents) et le processus Pharmacien/Direction peuvent être des processus principaux ou secondaires, alors que la commission des innovations est toujours un processus principal. Sur les 18 CHU enquêtés, 11 (61%) ne possèdent qu’un unique processus pour évaluer et acquérir des DM innovants, l’un des trois précédemment cités. 7 CHU (39%) possèdent un processus principal et un processus secondaire. L’orientation de la demande vers le processus principal ou le processus secondaire dépend de facteurs que nous détaillerons plus loin. Indépendamment des processus principaux ou secondaires, il y a donc 25 processus organisationnels au total pour les 18 CHU : 14 COMEDIMS, 8 processus Pharmacien/Direction et 3 commissions des innovations.
139 La Figure 9 présente la répartition des processus principaux par type de processus et concerne tous les CHU enquêtés. La Figure 10 présente la répartition des processus secondaires par type de processus. Dans cette représentation graphique, nous avons fait apparaître la proportion de CHU ne disposant pas d’un processus secondaire.
Figure 9 : Répartition des processus principaux par type de processus (n = 18)
Figure 10 : Répartition des processus secondaires par type de processus (n = 18) 72% 17% 11% COMEDIMS Commission Innovation Pharmacien/Direction 6% 33% 61% COMEDIMS Pharmacien/Direction Aucun
140 Concernant la connaissance de ces processus dans l’établissement selon les enquêtés, celle-ci est meilleure pour le processus principal que pour le processus secondaire. Ainsi :
• 89% des enquêtés estiment que le processus principal est connu par les professionnels de santé de son établissement (n = 18) ;
• Alors que seuls 57% des enquêtés estiment que c’est également le cas pour le processus secondaire (n = 7).
Néanmoins, cette différence n’est pas statistiquement significative selon le test de Fischer (p = 0,11).
4.2.1.2. Fréquence des réunions et délais de traitement des demandes
Parmi les 14 COMEDIMS, les fréquences de réunions s’échelonnent de 3 à 12 par an. Le Tableau 19 présente la répartition de ces fréquences selon la catégorie de CHU. On constate que cette fréquence est plus faible dans les CHU locaux PLM que dans les autres catégories (p = 0,04).
Tableau 19 : Fréquence de réunion de la COMEDIMS par catégorie de CHU
Fréquence de réunion de la COMEDIMS Total CHU hors PLM (n = 9) Organisations centrales CHU PLM (n= 3) CHU locaux PLM (n = 2) N % N % N % N % p < 6/an 3 21,4% 0 0,0% 1 33,3% 2 100,0% 0,04 6-9/an 7 50,0% 6 66,6% 1 33,3% 0 0,0% > 9/an 4 28,6% 3 33,3% 1 33,3% 0 0,0%
Parmi les 3 commissions des innovations, les enquêtés nous ont évoqué des fréquences de réunions plus faibles que les COMEDIMS avec respectivement : 1 par an (CHU n°1), 2 par an (CHU n°3) et 3 par an (CHU n°8). Pour le troisième processus Pharmacien/Direction, la question de la fréquence de la réunion n’était pas applicable.
Concernant les délais de traitement de la COMEDIMS, nous avons demandé aux enquêtés d’évaluer le délai moyen entre la soumission de la demande et l’arrivée physique du DM innovant dans l’institution. Les enquêtés ont eu des difficultés à nous répondre arguant du fait que tout dépendait du moment de la demande par rapport à la réunion de la commission. Pour les CHU hors PLM, ce délai était en moyenne de 10 semaines, de 12 semaines pour les organisations centrales CHU et de 15 semaines pour les CHU locaux PLM. Nous n’avons pas
141 mis en évidence de différence significative entre ces délais. Ensuite, concernant les délais de traitement par les commissions des innovations, les enquêtés ont eu plus de difficultés à nous répondre que dans le cas des COMEDIMS, car la fréquence des réunions est plus faible encore. Les enquêtés nous ont répondu un délai moyen de 24 semaines (CHU n°1), 18 semaines (CHU n°3) ou encore 10 semaines (CHU n°8). Enfin, concernant le processus Pharmacien/Direction, les enquêtés nous ont évoqué un délai moyen de 3 semaines.
4.2.1.3. Contribution de l’ACM : processus principaux/secondaires et catégorie de CHU
Nous avons réalisé une ACM avec les catégories de CHU comme variables supplémentaires et comme variables actives les trois processus principaux (COMEDIMS, Pharmacien/Direction, commissions des innovations) et les deux processus secondaires ainsi que l’absence de processus secondaire.
Le tableau des contributions relatives et le graphique sont présentés en Annexe 5 (ACM2). Les 3 catégories de CHU présentent comme points communs : une COMEDIMS en processus principal et aucun processus comme processus secondaire. Toutefois, les CHU locaux PLM sont fortement associés au processus Pharmacien/direction en processus principal alors que ce sont les CHU hors PLM qui sont associés avec ce processus comme processus alternatif. Enfin, ces CHU hors PLM sont aussi fortement associés au processus commissions des innovations en processus principal. A noter que les trois seules commissions des innovations de l’enquête ont été identifiées dans des CHU hors PLM.
4.2.2. Les acteurs des processus d’évaluation et d’acquisition des DM innovants 4.2.2.1. Demande de DM innovants
Le Tableau 20 présente la répartition par catégorie professionnelle des demandeurs de DM innovants selon le processus organisationnel en question. Quel que soit le processus, les médecins et les chirurgiens représentent la quasi-totalité de ces demandeurs. Il faut noter toutefois une particularité concernant le CHU n°1 qui possède à la fois une COMEDIMS et une commission des innovations et où les pharmaciens dans les deux processus sont à l’origine de ce que le pharmacien de ce CHU a dénommé le sourcing66. Les pharmaciens dans ces processus n’effectuent pas ce sourcing sans connaître les besoins exprimés par les médecins ou les chirurgiens, mais ils disposent de suffisamment d’indépendance pour pouvoir
66
Ce terme, emprunté au marketing, désigne l’action de rechercher des fournisseurs ad hoc pour répondre à un besoin.
142 soumettre à l’évaluation un nouveau DM qu’ils auraient identifié. Par conséquent, il nous a paru légitime de les comptabiliser comme demandeurs potentiels.
Tableau 20 : Répartition par catégorie professionnelle des demandeurs de DM innovants selon le processus d'évaluation et d'acquisition des DM innovants
Catégorie professionnelle Total COMEDIMS (n = 14) Commission s des innovations (n =3) Processus Pharmacien /Direction (n = 8) N % N % N % N % p Médecins 22 88,0% 14 100,0% 2 66,7% 6 75,0% NS Chirurgiens 11 44,0% 6 42,9% 1 33,3% 4 50,0% NS Pharmaciens 2 8,0% 1 7,1% 1 33,3% 0 0,0% NS
4.2.2.1. Evaluation des demandes de DM innovants
Le Tableau 21 présente la répartition par catégorie professionnelle des professionnels participant à l’évaluation des demandes de DM innovants selon le processus organisationnel en question. Tous processus confondus, on constate que les médecins/chirurgiens et les pharmaciens occupent une place prépondérante dans l’évaluation des dossiers. Les membres du DIM sont sollicités dans les processus impliquant la COMEDIMS et la commission des innovations. Par contre, ils sont totalement absents du processus Pharmacien/Direction et ce, de manière statistiquement significative. De plus, les représentants du DIM sont cités dans les CHU hors PLM comme participant à l’évaluation, de manière statistiquement significative par rapport aux autres catégories de CHU (p = 0.0023).
143 Tableau 21 : Répartition par catégorie professionnelle des évaluateurs de DM innovants selon le processus d'évaluation et d'acquisition des DM innovants
Catégorie professionnelle Total COMEDIM S (n = 14) Commission s des innovations (n =3) Processus Pharmacien /Direction (n = 8) N % N % N % N % p Pharmaciens 25 100,0% 14 100,0% 3 100,0% 8 100,0% NS Médecins 18 72,0% 9 64,3% 2 66,7% 7 87,5% NS Chirurgiens 8 32,0% 4 28,6% 2 66,7% 2 25,0% NS Représentants du DIM 9 36,0% 7 50,0% 2 66,7% 0 0,0% 0,025
Directeurs des finances et
des services économiques 2 8,0% 2 14,3% 0 0,0% 0 0,0% NS
Economistes de la santé 2 8,0% 1 7,1% 1 33,3% 0 0,0% NS
4.2.2.2. Avis et prise de décision
Le Tableau 22 présente, selon le processus organisationnel considéré, la répartition par catégorie professionnelle des acteurs participant à l’émission d’avis et à la prise de décision concernant les dossiers de DM innovants. Les types de directions impliquées varient en fonction des processus. Ainsi, les directions des finances sont beaucoup plus représentées dans les COMEDIMS et dans les processus Pharmacien/Direction que dans les commissions des innovations (p = 0.028). Dans ces dernières, ce sont apparemment les directeurs généraux qui sont prépondérants (p = 0,0011).
144 Tableau 22 : Répartition par catégorie professionnelle des décideurs de DM innovants selon le processus d'évaluation et d'acquisition des DM innovants
Catégorie professionnelle Total COMEDIMS (n = 14) Commissions des innovations (n =3) Processus Pharmacien/Direction (n = 8) N % N % N % N % p Pharmaciens 13 52,0% 7 50,0% 1 33,3% 5 62,5% NS Directeurs des finances 12 48,0% 10 71,4% 0 0,0% 2 25,0% 0,03 Médecins 8 32,0% 7 50,0% 1 33,3% 0 0,0% 0,05 Directeurs généraux 6 24,0% 2 14,3% 3 100,0% 1 12,5% 0,01 Chirurgiens 4 16,0% 4 28,6% 0 0,0% 0 0,0% NS Représentants du DIM 4 16,0% 4 28,6% 0 0,0% 0 0,0% NS Directeurs des soins 3 12,0% 3 21,4% 0 0,0% 0 0,0% NS Représentants des pôles médicaux 3 12,0% 3 21,4% 0 0,0% 0 0,0% NS Représentants de la matériovigilance 3 12,0% 3 21,4% 0 0,0% 0 0,0% NS Représentants de la pharmacovigilance 3 12,0% 3 21,4% 0 0,0% 0 0,0% NS Directeurs de l’ARS 2 8,0% 2 14,3% 0 0,0% 0 0,0% NS Président de la CME 2 8,0% 2 14,3% 0 0,0% 0 0,0% NS Directeurs des achats 2 8,0% 2 14,3% 0 0,0% 0 0,0% NS Directeurs de l’équipement 2 8,0% 2 14,3% 0 0,0% 0 0,0% NS Représentants de l’équipe opérationnelle d’hygiène 2 8,0% 2 14,3% 0 0,0% 0 0,0% NS Directions de la recherche 1 4,0% 0 0,0% 1 33,3% 0 0,0% NS
4.2.3. Les étapes et caractéristiques des processus d’évaluation et d’acquisition des DM innovants
Nous avons résumé, dans le Tableau 23, l’ensemble des étapes et leurs caractéristiques décrites par les enquêtés pour chaque type de processus organisationnel d’évaluation et
145 d’acquisition des DM innovants. Nous nous sommes limités aux occurrences principales afin d’alléger la présentation des résultats et reprenons ci-dessous les étapes-clés.
4.2.3.1. Formulation de la demande
La demande peut être exprimée oralement (entretien, téléphone) ou par courrier (lettre, prescription ou courriel), voire formalisée dans un document standardisé. Le pharmacien du CHU n°4 évoque ainsi une demande médicale argumentée qui peut prendre la forme de courrier, mail, appel téléphonique du médecin, prescription ou encore le pharmacien du CHU n°7 précisant que la demande, c’est très souvent téléphonique ou mail. Deux tiers des CHU disposent d’un formulaire standardisé pour recueillir et traiter les demandes de DM et notamment de DM innovants. Dans 2 CHU, ce même document peut servir soit pour le processus principal ou pour le processus secondaire. Ces 12 formulaires nous ont été remis à notre demande.
4.2.3.2. Critères d’orientation vers un processus principal ou secondaire
Une fois cette demande exprimée, elle va être dirigée vers un processus d’évaluation principal ou secondaire lorsque celui-ci existe. Les critères orientant le devenir de la demande, indépendamment de tous les critères d’irrecevabilité propres à la nature du produit de santé (équipement, médicament…) ou du fait qu’il ne s’agisse pas d’un DM innovant, sont les suivants :
• Le coût : dans la plupart des établissements disposant de deux processus
organisationnels, il existe un seuil financier orientant la demande. Ce seuil se matérialise par une somme fixée à l’année ou bien un surcoût par rapport à la technique actuellement utilisée ou encore au remboursement possible (par le GHS ou en sus). Par exemple, le pharmacien du CHU n°8 indique que tout ce qui a un surcoût de plus de 1500 euros sur l’année : je leur demande de passer en [COMEDIMS]. Pour le CHU n°2, il existe un montant seuil de 15 000 à 20 000 euros par an ou encore de 20 000 à 30 000 euros par an pour le CHU n°5. Pour le CHU n°7, si le DM innovant est remboursé en sus du GHS ou totalement couvert par un GHS existant, il ne fait pas l’objet d’une saisine de la COMEDIMS.
• Le volume de DM en quantité : cette notion est à relier à la précédente, car si la
quantité requise annuellement est faible, le coût ou le surcoût le sera proportionnellement. Néanmoins, nous l’avons distingué du coût ou du surcoût pour être fidèles à la manière dont ce critère nous a été rapporté par les enquêtés. Ainsi, le pharmacien du CHU n°8 commente : un truc qui va être utilisé une fois dans l’année,
146 on ne va pas obligatoirement le passer en [COMEDIMS]. Le pharmacien du CHU n°2 parle de cas d’utilisation ponctuelle ou de faibles volumes.
• L’urgence : il s’agit du cas de figure où seul le DM en question peut résoudre une
situation clinique sans alternative et où la mise en œuvre d’un processus de type COMEDIMS ou commissions des innovations serait trop longue pour répondre au besoin. Plusieurs pharmaciens soulignent toutefois que ces commissions peuvent être consultées a posteriori pour validation. Ainsi, le pharmacien du CHU n°12 indique que dans des situations d’urgence […] la décision peut être un peu anticipée et après c’est validé en [COMEDIMS].
D’un point de vue statistique, le dépassement du seuil financier ou l’existence d’un surcoût oriente les demandes vers le processus principal qui est, dans le cas d’un double processus, soit la COMEDIMS, soit la commission des innovations (p = 0,005). A l’inverse, en dessous de ce seuil ou sans surcoût ou pour de faibles quantités de DM, le processus Pharmacien/Direction est le processus secondaire privilégié (p = 0.007).
4.2.3.3. Répartition de l’évaluation de la demande entre acteurs du processus Les pharmaciens hospitaliers sont le plus souvent sollicités pour travailler sur la partie économique de l’évaluation de la demande. Le pharmacien du CHU n°18 explique : il y a toute la partie économique, que généralement, j’aide à réaliser. C’est également le cas pour les représentants du DIM, plus spécifiquement sur la cotation et la classification du GHM correspondant. Comme l’évoque l’enquêté du CHU n°7, avec le DIM, ils vont me dire : « est-ce qu’il ne vaudrait pas mieux coter comme ça ? ». Parmi les CHU enquêtés, les représentants du DIM sont sollicités exclusivement dans les CHU hors PLM de manière significative par rapport aux autres catégories de CHU (p = 0,043).
L’évaluation clinique de la demande est soit réalisée par le pharmacien seul, soit par le