Matériel et méthode

L’objet de cette partie est de présenter la méthode adoptée pour réaliser notre enquête où nous exposerons notre choix d’une méthode de recherche mixte et des outils d’investigation. Nous détaillerons ensuite la conception de notre échantillon, l’élaboration du guide d’entretien, le déroulement de l’enquête et enfin les méthodes d’analyse des entretiens.

3.1.Généralités sur les méthodes d’enquête

3.1.1. Approches qualitatives et quantitatives

On distingue habituellement deux catégories distinctes de méthodes d’enquête : les approches qualitatives et les approches quantitatives. Les méthodes de recherche qualitatives sont

108 principalement inductives et permettent d’identifier des processus antérieurement inconnus ou d’expliquer pourquoi un phénomène survient (238). La recherche qualitative se fonde sur des observations non numériques pour expliquer le « pourquoi » du phénomène étudié. Les recherches qualitatives sont fréquemment utilisées dans le domaine des sciences sociales (économie, psychologie, anthropologie, sociologie...), mais également dans des domaines appliqués comme en santé publique (239). Les méthodes de recherche quantitatives, quant à elles, sont principalement déductives et sont intéressantes pour mesurer des phénomènes connus et comprendre leurs interactions (leur lien de causalité par exemple). La recherche quantitative vise à recueillir des données quantifiables ou que l’on peut convertir en format numérique pour expliquer le « comment » du phénomène étudié. Le Tableau 8 résume les principales caractéristiques des approches qualitative et quantitative.

Tableau 8 : Comparaison des approches en recherche qualitative et quantitative

Approche qualitative Approche quantitative

Soulever des hypothèses Vérifier des hypothèses

Principalement inductive Principalement déductive

Echantillon pour obtenir une estimation représentative des idées ou des

concepts

Echantillon pour obtenir une estimation représentative du phénomène dans la population Répondre à la question « pourquoi » Répondre à la question « comment » (combien) Renseignements détaillés auprès d’un

petit nombre de participants

Estimations numériques de la fréquence, de la gravité et des associations à partir d’un grand

nombre de participants Source : d’après Ghiglione&Matalon

Etant donné le peu de données disponibles dans la littérature sur l’ETS en milieu hospitalier dans les CHU français, notre approche ne peut pas être seulement quantitative. En effet, nous risquons d’être confrontés à des réponses inattendues difficiles à intégrer à un questionnaire préétabli. Néanmoins, nous pouvons déjà émettre plusieurs hypothèses qu’il serait intéressant de vérifier lors de notre enquête. Des outils d’investigation quantitatifs seront donc nécessaires pour y répondre. Dans une optique de complémentarité, nous nous dirigeons vers une méthode de recherche hybride à la fois qualitative et quantitative. Ce type de méthode s’appelle une méthode de recherche mixte (240).

109 3.1.2. Méthodes de recherche mixtes

3.1.2.1. Définition

Les méthodes mixtes se définissent comme un recueil intentionnel de données à la fois quantitatives et qualitatives et d’une combinaison de leurs avantages pour répondre à la question étudiée (238).

3.1.2.2. Conceptualisation des méthodes mixtes

Les méthodes mixtes n’ont été que récemment conceptualisées. Les principaux auteurs ayant travaillé sur le sujet sont d’horizons disciplinaires variés (sociologie, psychologie, santé publique, éducation…). Parmi eux, nous citerons Cresswell, Plano Clark, Greene, Carcacelli, Graham, Tashakkori et Teddlie (241,242). La planification des méthodes de recherche mixtes, aussi appelée devis ou design, a été décrite par Pluye et al. dans Approches et pratiques en évaluation de programme (243). En tant que domaine d’étude de santé publique, l’évaluation de programme nous semble plus proche de notre problématique que d’autres domaines comme la sociologie ou l’éducation. Pour les techniques de collecte et d’analyse, nous nous limiterons à la description des techniques retenues dans le cadre de notre travail.

Pluye et al. s’appuient sur les travaux de Creswell et al. pour classer les types de devis des méthodes mixtes. Ils distinguent les devis séquentiels des devis concomitants (241,243). Les devis séquentiels, comme leur nom l’indique, caractérisent les méthodes faisant se succéder évaluation(s) qualitative(s) et évaluation(s) quantitative(s) de manière séquentielle. Ce type de devis permet de construire un recueil de données en s’appuyant sur les résultats du précédent. Les devis séquentiels sont adaptés pour les chercheurs disposant d’un long temps d’étude. Or, dans notre cas, nous disposons d’un temps d’étude court et serons amenés à rencontrer des acteurs hospitaliers disséminés sur la France entière. Afin de capitaliser le plus possible les informations recueillies lors de ces entrevues, nous souhaitons plutôt adopter un devis concomitant où les évaluations quantitatives et qualitatives sont intégrées dès la planification de la recherche. Il existe ainsi deux types de devis concomitants :

• Devis concomitant triangulé : Les composantes qualitatives et quantitatives de

l’évaluation sont concomitantes et d’égale importance. Elles servent à analyser les mêmes phénomènes de manière complémentaire.

• Devis concomitant niché : L’évaluation est soit principalement quantitative avec une

110 La combinaison des méthodes que nous souhaitons réaliser nous oriente vers un devis concomitant niché. En effet, l’axe principal de notre recherche consiste en un approfondissement des connaissances sur l’évaluation des DM innovants dans les CHU. Par conséquent, notre approche sera principalement qualitative et la perspective quantitative sera la composante mineure.

3.2.Outils d’investigation

Nous ne détaillons ci-dessous que les outils d’investigation retenus dans le cadre de notre enquête.

3.2.1. Techniques d’entretien 3.2.1.1. Types d’entretien

On distingue classiquement 3 types d’entretien : directif, semi-directif et libre (dit aussi non-directif) (244). Tous ces procédés d’investigation présentent des avantages et des inconvénients à la fois pour l’enquêteur et l’enquêté.

• L’entretien libre est une forme de « conversation libre » à but exploratoire.

L’investigateur propose un thème à l’enquêté et le laisse le développer à sa guise. L’intérêt de ce procédé repose sur la non-directivité qui met en confiance l’enquêté et permet d’obtenir des réponses authentiques. Cette technique nécessite une certaine expérience de la part de l’investigateur et sous-entend son absence de connaissance de la situation à étudier. Ce type d’entretien est, par exemple, adapté pour retracer l’expérience ou la vie d’un enquêté.

• Dans un entretien directif (ou structuré), les questions sont posées dans un ordre préétabli. Selon le type de question posée, le caractère plus ou moins quantitatif de ce type de procédé ressort. En effet, si les questions sont fermées ou limitées à des choix prédéfinis (comme des questions à choix multiple), alors les données obtenues au cours de l’entretien sont clairement quantitatives. L’exemple même de l’entretien directif est le questionnaire oral. Ce type de procédé, à rapprocher du sondage, est très sécurisant pour l’investigateur. De plus, par rapport au questionnaire envoyé, le questionnaire oral autorise le chercheur à reformuler ses questions ou à les préciser. Cet outil ne laisse en revanche que très peu de marge de manœuvre à l’enquêté qui se limite à répondre aux questions dans le cadre prédéfini.

111

• L’entretien semi-directif est un procédé intermédiaire des deux précédents. Le

chercheur établit des thèmes et des sous-thèmes dans un guide d’entretien avec des questions ouvertes. Par contre, l’investigateur n’est pas obligé de poser les questions dans l’ordre de son guide d’entretien, ni même de les formuler exactement comme il l’a prédéfini. L’investigateur a donc une marge de manœuvre plus importante que dans un entretien directif et l’enquêté est plus libre dans ses réponses.

Pour mener à bien notre enquête, nous avons choisi l’entretien semi-directif qui, par son aspect qualitatif, permet d’approfondir des hypothèses et de vérifier des informations collectées par ailleurs. Le guide d’entretien devra combiner des questions ouvertes et des questions fermées ou à choix multiples. Selon Tashakkori et Teddlie, cette combinaison est de l’intramethod mixing que l’on pourrait traduire en français par une combinaison intraméthode.

3.2.1.2. Entretiens personnel ou en groupe

Les entretiens semi-directifs peuvent être menés individuellement ou en groupe (table ronde). Ces éléments ont notamment été explorés par Gillham dans the Research interview.

Ainsi, les entretiens en groupe ont comme principal avantage de réduire significativement le temps de collecte des informations par l’investigateur, car tous les participants sont réunis à un même moment et en un même lieu. Par ailleurs, les interactions entre les participants peuvent faire émerger de nouveaux thèmes ou informations par phénomène d’émulation. Les entretiens personnels permettent de recueillir des données précises sur des sujets complexes. La forme de ces entretiens les autorise à être plus longs, mais aussi plus flexibles que des entretiens collectifs. Par exemple, l’investigateur peut reformuler ses questions ou dissiper les incompréhensions plus facilement qu’avec un groupe.

Dans le cadre de notre enquête, nous pensons que les entretiens en groupe ne sont pas adéquats pour plusieurs raisons. Tout d’abord, nous souhaitons enquêter auprès d’acteurs hospitaliers en provenance de toute la France. Une unique réunion dans un même lieu semble difficile à organiser. L’entretien en groupe ne permet pas non plus de garantir le caractère confidentiel de l’enquête. Cette absence de confidentialité risque de réprimer la liberté de parole des participants et d’entraîner ainsi une perte d’information. Enfin, nous avons évoqué le phénomène d’émulation possible lors des entretiens en groupe, mais le phénomène inverse est possible avec des interactions négatives entre les participants. Par exemple, les intervenants peuvent ne pas oser partager leur expérience de peur de paraître en décalage par rapport aux autres. A l’inverse, certains pourraient enjoliver une situation ou un processus par souci de conformité. Pour toutes ces raisons, il nous a semblé pertinent de mettre en œuvre

112 des entretiens personnels.

3.2.1.3. Entretiens en face à face et téléphonique

Les entretiens semi-directifs individuels peuvent être menés en face à face, par téléphone ou encore par Internet (services de messagerie instantanée ou de visioconférence) (245). Nous n’évoquerons pas les moyens liés à Internet, car dans le cas de notre enquête, il nous paraît difficile de les mettre œuvre⁵⁵.

Historiquement, la recherche qualitative a toujours privilégié l’entretien en face à face aux autres modes de communication et en particulier par téléphone (246). Ainsi, Gillham suggère que les entretiens menés en face à face sont plus adaptés à la recherche qualitative que les entretiens par téléphone. L’entretien en face à face génère selon lui moins de restriction dans le développement des rapports avec l’enquêté et il s’inscrit dans un mode de rencontre plus « naturel ». Il souligne aussi que l’absence d’indice visuel sur le comportement de l’enquêté peut conduire à une mauvaise interprétation de ses propos. De plus, Irvine a montré que les entretiens téléphoniques sont, en moyenne, plus courts que les entretiens en face en face (247). Elle constate que les enquêtés ont tendance à moins s’exprimer qu’en face à face notamment parce que leur réponses sont moins élaborées ou moins détaillées. Ensuite, l’entretien téléphonique ne permet pas à l’enquêteur d’appréhender l’environnement dans lequel l’enquêté se trouve au moment de l’entretien (247). Pour cette raison, l’enquêteur peut difficilement créer une ambiance favorable à l’entretien et l’enquêté peut être interrompu par des éléments extérieurs. Néanmoins, ce dernier point est à modérer, car même en face à face, l’enquêté peut être interrompu par des éléments extérieurs, en particulier sur son lieu de travail. Enfin, les auteurs s’accordent à dire que ce mode de communication est susceptible de lasser plus rapidement l’enquêté que l’entretien en face à face.

A l’inverse, Opdenakker souligne plusieurs avantages de l’entretien téléphonique (245). Tout d’abord, ce mode de communication permet d’atteindre des enquêtés dispersés sur une large zone géographique. Il en résulte des économies de coûts et de temps (liés aux déplacements de l’enquêteur en particulier). Ensuite, ce mode de communication peut être pratique si la population étudiée se trouve dans des sites difficiles d’accès voire dangereux pour l’enquêteur, ce qui n’est pas notre cas. Enfin, si le sujet de l’enquête est particulièrement sensible, le téléphone procure une impression d’anonymat qui peut faciliter l’entretien en

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Ils impliquent l’installation sur l’ordinateur de l’enquêté d’un logiciel ad hoc, ce qui en plus de la complexité propre à l’installation elle-même, n’est pas toujours possible dans les hôpitaux publics (par interdiction d’installation de logiciels non institutionnels).

113 mettant l’enquêté en confiance⁵⁶. Novick souligne, par ailleurs, que les entretiens téléphoniques permettent de collecter des données de bonne qualité (116). Selon elle, il n’y a que très peu d’éléments dans la littérature prouvant de manière formelle les lacunes de cette méthode d’entretien par rapport au face à face.

Dans le contexte de notre enquête, l’entretien semi-directif en face à face restant la référence, nous priorisons ce mode d’entretien (248). Néanmoins, si ce mode d’entretien n’est pas toujours réalisable, nous nous gardons la possibilité d’effectuer des entretiens par téléphone. A la différence des entretiens de psychologie ou de sociologie, il s’agit de comprendre le fonctionnement de processus auxquels les enquêtés participent et où les subtilités du langage corporel n’auront que peu d’influence sur les données à analyser. Ensuite, cette souplesse prise par rapport au mode de l’entretien et les biais qu’il risque de générer sont à mettre en balance avec le risque de refus de l’enquêté si les modalités de rencontre sont trop complexes à mettre en œuvre. De plus, les enquêtés étant dispersés sur l’ensemble du territoire français, le téléphone se présente comme une alternative intéressante en termes de gain de temps et de ressources. Enfin, l’aspect confidentiel de l’entretien téléphonique peut également mettre plus à l’aise l’enquêté surtout dans la distillation d’informations potentiellement sensibles et ainsi être mieux accepté par ce dernier. Cependant, conscients des biais possibles, des dispositions particulières seront prises pour les limiter. Nous suivrons ainsi les recommandations de certains auteurs afin d’éviter les biais potentiels. Burke et Miller séparent en trois parties ces recommandations : avant, pendant et après l’entretien téléphonique (249). Nous ne retenons que celles véritablement spécifiques à l’entretien téléphonique enrichies de celles d’Irvine et résumées dans le Tableau 9 (247).

Tableau 9 : Recommandations pour la réalisation d’entretiens semi-directifs téléphoniques

Avant l’entretien Pendant l’entretien Après l’entretien

Vérifier le système d’enregistrement (compatibilité avec le

téléphone)

Identifier le style et le ton de son interlocuteur

Relire les données collectées et voir si elles sont suffisamment précises et

élaborées Programmer chacun des

entretiens en informant

Inviter l’enquêté à s’exprimer librement et à bien élaborer

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Opdenakker évoque également le problème des indices visuels (particulièrement du langage du corps) qui ne transparaît pas dans l’entretien téléphonique (245). Néanmoins, il minimise son impact, car les intonations vocales sont toujours présentes dans ce mode de communication.

114

Avant l’entretien Pendant l’entretien Après l’entretien

l’enquêté du temps nécessaire ses réponses Se présenter dès le début de

l’appel

Alterner différentes sortes de questions

(ouvertes et fermées) Préparer les modalités de

prise de notes

Surveiller que l’entretien ne dure pas plus longtemps que

prévu

Source : d’après Burke, Miller et Irvine (247,249) 3.2.2. Analyse documentaire

D’après Lessard-Hébert, l’analyse documentaire est une observation d’artefacts écrits. Malgré l’utilisation du terme « analyse », il s’agit bien d’une technique de collecte de données, à ne pas confondre avec le dépouillement ou l’analyse de contenu qui consiste en l’analyse des données issues de cette collecte. Elle est souvent utilisée dans un but de vérification des données issues d’une autre technique d’investigation et permet la triangulation des données (250,251). Dans le cas de notre travail, elle consiste en la collecte des formulaires (ou questionnaires) de demandes de DM innovants utilisés dans les hôpitaux enquêtés. Ces éléments collectés n’ont pas fait l’objet d’une analyse dans le présent chapitre et ont été exploités ultérieurement dans ce travail de thèse (cf Chapitre 5).

3.3.Conception de l’échantillon de l’étude

Les données issues des recherches qualitatives n’ont pas pour but d’être généralisées d’un point de vue statistique, mais d’un point de vue analytique (252,253). En suivant ce principe, Marshall considère que l’échantillonnage pour les études qualitatives dépend de la question de recherche sous-jacente (254). Il distingue ainsi 3 types d’échantillonnage applicables aux recherches qualitatives :

• L’échantillonnage par convenance : il s’agit d’un mode d’échantillonnage selon la

connaissance ou l’accessibilité des intervenants. Ce mode est le moins rigoureux, mais le plus pratique et le moins coûteux pour le chercheur.

• L’échantillonnage par détermination ou par jugement : le chercheur choisit de

manière active les éléments de son échantillon pour le rendre le plus productif possible et répondre au mieux à sa question de recherche. Ce type d’échantillon se fonde sur

115 des connaissances acquises par le chercheur, que ce soit par sa pratique du terrain ou à travers la littérature. Cet échantillon peut au besoin être stratifié⁵⁷. Il s’agit de la technique d’échantillonnage la plus répandue dans les recherches qualitatives.

• L’échantillonnage théorique : définit originellement par Glaser et Strauss en 1967,

ce type d’échantillon répond à une approche très spécifique (255)58 .

Dans l’approche qualitative, la taille de l’échantillon prime moins que sa composition. Il est donc nécessaire de bien justifier notre sélection d’établissements à partir de critères objectifs et les modalités de la stratification.

3.3.1. Sélection des CHU pour l’enquête

Comme nous l’avons précisé dans le Chapitre 1, nous avons souhaité limiter nos recherches aux CHU qui sont, selon nous, l’un des principaux sièges de l’innovation en matière de DM. La France compte 29 CHU dont 2 dans les DOM-TOM (Pointe-à-Pitre en Guadeloupe et Fort de France en Martinique) (257). Les entretiens devant avoir lieu en face à face en priorité et par téléphone secondairement, nous nous sommes limités aux 27 CHU de la métropole. Le Tableau 10 présente la liste des villes françaises métropolitaines possédant un CHU.

Tableau 10 : Villes de France métropolitaines possédant un CHU. CHU en France métropolitaine

Amiens Dijon Nancy Rennes

Angers Grenoble Nantes Rouen

Besançon Lille Nice Saint-Etienne

Bordeaux Limoges Nîmes Strasbourg

Brest Lyon Paris Toulouse

Caen Marseille Poitiers Tours

Clermont-Ferrand Montpellier Reims

Source : réseau-CHU.org (257)

57

La stratification consiste en la division d’une population en groupes homogènes mutuellement exclusifs et vise à rendre plus efficace le processus d’échantillonnage.

58

Le chercheur collecte des données en vue d’établir une théorie (256). Tout en effectuant cette opération de collecte, il analyse et code ses données afin de donner une orientation à sa collecte. Il y a donc un mécanisme de comparaison permanent dans ce processus d’échantillonnage.

116 Parmi ces 27 CHU, ceux des trois plus grandes agglomérations (Paris, Lyon et Marseille, PLM) représentent une part importante de l’activité des CHU français et bénéficient d’un mode d’organisation particulier. L’ATIH met à disposition les données relatives aux séjours en MCO pour l’ensemble des établissements de santé français (24). A partir de ces données, nous avons calculé la proportion contributive de chaque CHU à l’hospitalisation MCO pour l’année 2011⁵⁹. Les CHU de Paris, Lyon et Marseille représentaient à eux-seuls près de 36,4% des séjours MCO totaux en CHU.

Ces trois CHU comptent respectivement 37 hôpitaux regroupés en 12 Groupements Hospitaliers pour l’AP-HP, 14 hôpitaux regroupés en 6 GH pour les HCL et 4 hôpitaux pour l’AP-HM. Leur dimension a conduit à mutualiser plusieurs de leurs activités, dont celle de l’achat et de l’évaluation des médicaments et des dispositifs médicaux. Les données issues de la littérature et notre connaissance de la structure nous permettent d’affirmer que l’organisation de l’AP-HP concernant l’évaluation des DM innovants repose à la fois sur le CEDIT, une COMEDIMS centrale avec un secrétariat scientifique, mais aussi sur des COMEDIMS locales voire sur d’autres modes d’organisation par site (114). Ainsi, les CHU de l’AP-HP ont la possibilité d’effectuer une saisine de la COMEDIMS centrale ou bien de traiter la demande de manière locale. Toutefois, deux arguments nous ont conduits à ne pas inclure le CEDIT dans cette enquête. Tout d’abord, le très faible nombre de saisines du CEDIT concernant les DM à usage individuel et qui résulte de d’une orientation du comité sur les équipements biomédicaux (224). Ensuite, il s’agit de la seule structure française d’ETS en milieu hospitalier ayant fait l’objet de publications internationales et par conséquent, pour