Le réseau comme niveau d’organisation pertinent pour des parcours de soins optimisés et un pilotage régional de la santé

4.2.1 Concentration et coopération des institutions sanitaires publiques et privées 152

4.2.1.1 Les raisons des coopérations entre établissements ... 152 4.2.1.2 Les modes de coopération à l’échelle du territoire de santé : des relations nouvelles à réguler ... 153

4.2.2 De l’hôpital « quatre-murs » aux réseaux sanitaires pour un parcours de soins coordonné ... 155

4.2.2.1 Du réseau de soins au réseau de santé ... 155 4.2.2.2 Le réseau au service du décloisonnement ... 157

135 Pour introduire ce chapitre, nous partons à nouveau du mouvement de réformes connu par l’hôpital ces dernières années. En ce sens la T2A introduit certes un mode de financement nouveau lié à l’activité. Pour autant, couplée à d’autres réformes, elle oblige aussi à prendre en compte le parcours des patients.

En effet, ces réformes s’imbriquent les unes dans les autres et proposent ainsi quatre objectifs complémentaires pour améliorer le parcours de soins11. Nous résumons cette évolution autour de quatre champs d’action.

Le premier champ d’action porte sur les nouveaux territoires de santé et coopérations au sein du Schéma Régional d’Organisation des Soins (SROS12) qui implique une articulation pertinente entre les projets d’établissement validés par le contrat d’objectifs et de moyens. La réussite de cet axe de réforme passe par l’amélioration de la qualité des services offerts aux patients ;

Le deuxième champ d’action se traduit par de nouvelles dimensions de la qualité et donc des relations avec les malades. La certification V2, ainsi que les Evaluations Pratiques des Professionnelles (EPP13) ou encore les démarches de gestion des risques, assurent cette transition vers la prise en compte des malades dans la relation de soins. Or pour offrir un service de qualité aux patients, il faut que médecins, administratifs, services techniques et personnels soignants se saisissent du sujet ensemble et trouvent des solutions ensemble afin d’accroître l’efficience de la prise en charge ;

Le troisième champ d’action passe par de nouvelles modalités de gouvernance, pilotage et contractualisation interne ; en effet, un hôpital bien géré en termes de positionnement

11

Avant d’en donner une définition plus précise, nous utilisons indifféremment les termes de «parcours de soins », « parcours patients » pour décrire l’enchaînement des soins, examens et services paramédicaux dont bénéficie un patient au cours de sa prise en charge, qu’elle soit hospitalière ou non.

12

Le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire devenu Schéma Régional d’Organisation des soins (SROS) est issu de loi HPST ; il s’intègre au Projet Régional de Santé (PRS) et voit l’extension de son champ d’application à l’offre de soins ambulatoire.

13 _{L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) a fait l’objet d’une définition dans un guide édité par}

l’HAS en 2005 « L’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé», chapitre 2 « Les approches et les méthodes ». L’objectif poursuivi est l’amélioration de la qualité des soins. Cet objectif peut recouvrir différentes situations : l’établissement de santé ou l’équipe de soins peut, par exemple, être confronté à un dysfonctionnement qu’il souhaite résoudre, ou vouloir évaluer une pratique par rapport à une autre pratique de référence, ou encore souhaiter optimiser la prise en charge d’une pathologie. Le choix de la méthode sera donc différent selon la situation.

136 stratégique et dynamique collective, permet d’optimiser le nouveau dispositif de financement et mieux utiliser les ressources ;

Le quatrième champ d’action traduit cet objectif à travers les réformes tarifaires, budgétaires et comptables (T2A, EPRD…).

Au final, ce dernier champ d’action oblige à une recomposition et une reconversion de l’offre de soins qui passe par de nouvelles configurations au sein des territoires de santé.

L’ensemble de ces champs d’action s’articulent donc de la manière suivante :

Figure 12 : Le sens des réformes

Source : www.reformes-hospitalieres.com « Ensemble Modernisons l’hôpital »14

Par la T2A, qui reste probablement la réforme la plus marquante dans l’évolution du fonctionnement du système de santé, nous introduisons l’idée selon laquelle le financement ne se résume pas à une simple corrélation avec l’activité hospitalière mais oblige à prendre en compte le parcours du patient. Ceci va dans le sens d’un décloisonnement de l’hôpital. Pour

14 _{Le Comité de Suivi des Réformes Hospitalières (CSRH), mis en place le 8 février 2006, est issu de la}

fusion des comités de suivi des réformes du plan Hôpital 2007 et du comité de pilotage du dispositif d'accompagnement des réformes hospitalières (mis en place en mai 2005). Il vise à suivre, émettre des avis et faire des propositions quant aux réformes hospitalières.

Nouvelles dimensions de la qualité et des

relations avec les malades Efficience de la prise en charge Optimisation des ressources Territoires de santé et coopérations

Une fois le projet d’établissement défini, sa

réussite passe par la qualité des services offerts aux malades

Pour offrir des soins de qualité, il fait que l’ensemble des acteurs se

saisissent du projet

Un hôpital bien géré se place en bonne position

vis-à-vis du nouveau mode de financement L’articulation entre les

projets d’établissement induit une recomposition

et une reconversion de l’offre de soins par territoires de santé

137 autant, malgré cette ouverture au sein de l’hôpital à travers la tentative de prise en compte de la dimension plurielle de la performance, la réflexion reste essentiellement hospitalo-centrée.

Seule la prise en compte du territoire de santé à travers le SROS introduit quelques éléments quant à l’organisation du système de santé dans son ensemble autour de deux axes :

Des coopérations entre établissements hospitaliers dans une perspective d’efficience du système de santé dans son ensemble ;

De nouvelles organisations entre acteurs de santé en vue de dépasser la vision hospitalo- centrée.

En interne, la complexité des prises en charge, souvent utilisée par le corps médical et soignant pour dénoncer la non représentativité du PMSI au travers des GHM en vue de décrire la réalité de l’activité hospitalière, semble trouver quelques éléments de réponse si l’on raisonne de manière transversale en termes de chemin clinique. De plus, l’hospitalisation peut être considérée comme un « incident » dans le process de prise en charge. En ce sens, cet épisode de soins doit être vu en dehors de la seule logique hospitalo-centrée ; il passe par une organisation de la trajectoire optimale de la prise en charge qui invite à penser au devenir du patient dès l’entrée et à développer des alternatives à l’hospitalisation. Ce sont les soins de ville qui assurent la continuité à travers le travail en réseau et l’application du principe de subsidiarité.

L’articulation entre ces deux niveaux d’organisation, nous amène à appréhender différemment la logique introduite par la T2A . Tant l’organisation intra-hospitalière qui se veut plus transversale dans une perspective de qualité des soins et oblige à raisonner en termes de chemin clinique, que l’organisation d’ensemble du système de santé qui appelle de nouvelles coopérations entre acteurs, l’enjeu reste la qualité et la continuité des soins, au sein de structures complémentaires et coordonnées sans pour autant négliger l’optimisation des ressources. Une telle cohérence du système de santé devrait alors être un gage de performance globale.

Pour autant, outre les difficultés propres à chaque établissement hospitalier qui se traduisent par une hétérogénéité de la situation de chacun, qu’il s’agisse de l’équilibre financier, de l’organisation interne, de l’instrumentation de gestion, la prise en compte du parcours patient est elle aussi source de difficultés. Les exemples sont nombreux et peuvent être résumés à travers quelques points critiques :

138 Des acteurs multiples en interne et en externe qui ne se connaissent pas ;

Un manque de lisibilité des rôles de chacun et des offres de soins disponibles ; Des structures éparpillées ;

L’absence de Dossier Patient Partagé (DPP) ;

Un manque de temps de coordination pour les patients fragiles ; Une prise en charge morcelée ;

Une répétition des actes ;

Une régulation difficile entre activité programmée et non programmée (urgences).

Ces difficultés sont le fruit de préoccupations divergentes pour chacun des acteurs : Pour le patient et son entourage, une réponse immédiate aux besoins ;

Pour les professionnels du domicile, des actes compatibles avec une activité libérale ; Pour les professionnels hospitaliers, la gestion des flux et de l’activité ;

Pour les structures médico-sociales, une approche centrée sur le projet de vie.

Au-delà du débat sémantique, l’enjeu réside donc dans le décloisonnement du système de santé : le maintien ou le retour à domicile d'une personne âgée, la prise en charge d'un patient séropositif toxicomane, l'accompagnement d'un malade en fin de vie sont des situations médicales, psychologiques et sociales complexes ; elles sont caractérisées par une multiplicité de contraintes et exigent l'intervention coordonnée de professionnels aux compétences diverses ; cette intégration est gênée par :

Le cloisonnement entre des disciplines médicales de plus en plus spécialisées, au champ d'intervention de plus en plus étroit ;

Le cloisonnement entre hôpital et médecine ambulatoire, généralistes et spécialistes, secteur public et secteur privé, professionnels de santé et administratifs ;

Le cloisonnement entre champ social et champ médical ;

Le cloisonnement entre prévention, médecine curative et réinsertion.

Il s’agit donc de mettre en œuvre d’une certaine cohérence dans l’organisation du parcours de soins. Le caractère unique de la prise en charge du patient, traduisant sa complexité rend difficile toute tentative de modélisation du fait des caractéristiques propres du patient (âge, pathologie, comorbidités associées), mais aussi de la succession des épisodes de prise en charge et de la diversité des acteurs intervenants. L’enjeu reste donc dans la permanence des

139 soins principalement assurée par la médecine de ville. A titre d’exemple, un exemple de process général de prise en charge peut être décrit de la manière suivante :

Figure 13 : Process général du parcours patient Source : CNEH

C’est l’ensemble de ce process que nous nous proposons d’étudier dans ce chapitre en tant qu’approche novatrice du contrôle de gestion allant dans le sens d’une plus grande transversalité de la prise en charge à l’hôpital mais aussi dans le cadre d’une collaboration renforcée entre établissements et / ou au sein de réseaux ville-hôpital. Nous étudions le process général de prise en charge du patient en fonction de différents niveaux d’organisation possibles. Le modèle qui en résulte, issu de la littérature et des expériences y compris internationales se veut donc généraliste et illustre la fin de l’hôpital « quatre-murs » qui constitue selon nous un facteur de remise en cause du contrôle de gestion à l’hôpital et dépasse les seules limites des outils telles que nous les avons mises en avant au profit d’une réflexion sur le niveau de l’organisation comme facteur de contingence du contrôle de gestion hospitalier.

Au préalable, et avant d’approfondir les définitions issues de la littérature, une première distinction peut être opérée et permet d’articuler l’argumentation développée dans ce chapitre. La distinction Filière (4.1) / Réseau (4. 2) telle qu’opérée par Escaffre (2008) apparaît ainsi comme un bon élément caractérisant le niveau de l’organisation pris en compte.

Les « filières » sont les situations les plus fréquentes dans les circuits d’hospitalisation, dans un contexte d’hyperspécialisation où les moyens technologiques à disposition des équipes soignantes hospitalières sont irremplaçables ;

Le « réseau » correspond à un type de régulation plus large des relations entre personnes et plus particulièrement entre professionnels.

Domicile Hôpital SSR Domicile Hôpital Domicile

Soins de ville