5 Mises sous tutelle ou mise à jour des droits pour les prises en charge de patients relevant de la couverture maladie universelle (CMU).
6 Cf. annexe 2 - Répartition de l’activité en fonction du type d’hospitalisation et d’autorisation
7 Cf. annexe 2 - Répartition de l’activité en fonction du type d’hospitalisation et d’autorisation
8 Cf. annexe 3 - Eventail des cas traités par CMC
9 La Pitié-Salpêtrière, Saint-Louis, Cochin, René Huguenin
15/44 L’activité gériatrique représente près de 27 % de l’activité globale en nombre de journées.
En 2010, à la suite du nouveau codage de séjours en onco-hématologie, la répartition de
« l’activité en fonction des catégories majeures de classification » (CMC) a été modifiée. Les soins polyvalents sont en forte progression. Les prises en charge en soins palliatifs, troubles du comportement, affections nutritionnelles et réinsertion sont plus fortement représentées dans l’établissement que dans la base nationale SSR. Les pathologies liées aux hématies malignes sont également fortement représentées.
Le suivi de l’activité suivant l’indicateur de valorisation à l’activité (point IVA) est réalisé par type d’autorisation.
En 2010, le nombre de lits occupés par les viroses (20,6 %) est stable. L’objectif est de diminuer les durées de séjour. Les troubles psychiatriques associés sont nombreux et souvent à réévaluer.
Les patients en SSR polyvalents relèvent souvent des spécialités de pneumologie, du digestif ou de la neurologie. Les activités de cancérologie et d’hématologie, débutées en 2000, s’accroissent avec l’individualisation de deux unités. Vingt-cinq lits sont en moyenne occupés par la cancérologie et 15 en hématologie.
En SSR gériatriques, les patients sont très âgés, 43 lits en moyenne relèvent de poly-pathologies avec une augmentation des démences.
La structure réalise des soins spécifiques en nutrition artificielle, des traitements par voies veineuses centrales, des transfusions, des chimiothérapies intraveineuses, des ventilations non invasives et des soins palliatifs.
L’ensemble des items liés à la dépendance a connu une progression importante entre 2009 et 2010. Pour l’habillage, le déplacement, le comportement et la communication, 50 % des effectifs présentent des difficultés10.
En 2010, 41 % des patients ont une dépendance physique et 21 % une dépendance relationnelle. Le score de dépendance physique moyen est de 10,7 et celui de dépendance cognitive moyenne de 5,4. Ces scores sont en progression par rapport à 2009.
L’équipe médicale considère que l’indicateur DMS est défavorable à l’établissement en raison des séjours extrêmes. En 2010, la DMS a augmenté fortement. La durée de séjours médiane est de 35 jours.
La valeur du poids moyen de la journée de présence (PMJP)
En 2010, 30 % des points IVA sont réalisés sur les SSR polyvalents, 27 % sur le gériatrique et 43 % sur les viroses et l’oncologie.
La valorisation des prises en charge, au regard de la pondération des indicateurs de la valorisation de l’activité (IVA) par journées réalisées, est passée de 1 678 points en 2009 à 1 862 points en 2010. La valeur du PMJP a progressé de 10,9 %.
10 Cf. annexe 4 - Les scores de dépendance
16/44 La valeur est supérieure pour les CMC, « soins palliatifs, réinsertion, système nerveux et affections non traumatiques du système ostéo-articulaire ». Le poids moyen des hémopathies malignes n’est que de 1 579, alors que la structure réalise 14 % de ses journées sur cette CMC. Les prises en charge correspondantes nécessitent transfusions et molécules onéreuses.
La valeur du point IVA par jour est la plus forte en SSR polyvalents et gériatriques, près de 60 % des effectifs ayant une dépendance physique.
2.3. Les moyens
2.3.1. Les ressources humaines
Les effectifs rémunérés au 31 décembre de chaque année
Les ratios de personnel, par lits installés, sont actuellement élevés.
L’établissement, en phase de rénovation avec 100 lits installés, a réduit ses effectifs de six équivalents temps plein (ETP) par rapport à l’effectif théorique défini pour 122 lits.
Les effectifs11 d’infirmières diplômées d’Etat (IDE) et d’aides-soignantes (AS) ont diminué en 2007 et 2008 et progressent plus fortement en 2010. L’effectif de personnel non médical par lit de SSR installé serait de 1,11 ETP en 2010, sur la base de 96 lits. Les AS représentent 40 % des effectifs, avec 0,44 ETP par lit installé et les IDE 25 %, avec 0,28 ETP par lit installé.
Sur la base de 122 lits, le ratio effectif paramédical par lit serait de 0,87 ETP. La prise en charge de patients supplémentaires pourrait être réalisée par des transferts de tâches, par la généralisation de la distribution nominative de médicaments et par l’externalisation des préparations des chimiothérapies.
L’organisation des soins
Le service de SSR est, en 2011, organisé sur trois niveaux. Le premier niveau de 46 lits est consacré aux spécialités avec 20 lits pour le VIH, 15 lits pour l’hématologie, 11 lits pour l’oncologie. Le deuxième niveau comprend 50 lits indifférenciés, 28 lits de gériatrie, et 22 lits polyvalents. Le troisième niveau héberge quatre lits de gériatrie plus légère qui fonctionnent avec l’USLD.
La présence de l’équipe soignante (IDE, AS) est assurée de jour comme de nuit.
Une astreinte est assurée le week-end et les jours fériés.
Des partenariats ont été développés avec les CH d’Argenteuil et de Gonesse pour la réalisation de formations et d’échanges sur les protocoles appliqués. Cette coopération est
11 Cf. annexe 5 - Les effectifs rémunérés au 31 décembre de chaque année
17/44 considérée comme une nécessité au regard du positionnement géographique et de la spécificité de l’hôpital.
L’absentéisme
L'établissement a eu recours à du personnel médical de remplacement au cours des trois dernières années (un praticien et un assistant).
L’absentéisme paramédical est compensé par des travaux en heures supplémentaires et le recours à des recrutements à durée déterminée. En 2011, un absentéisme plus important dû aux formations qualifiantes et aux longues maladies, a été constaté. En début d’année 2012, les postes ont été pourvus par un recrutement d’IDE à l’issue de leur scolarité.
L'établissement ne rencontre pas de difficultés de recrutement pour cette catégorie de personnel. Il bénéficie d’une bonne image due à la technicité des soins réalisés, à la possibilité de réaliser des mobilités internes et à la qualité des échanges avec les autres CH adresseurs.
2.3.2.Les locaux dédiés à l'activité des services SSR
Les travaux d’aménagement, de rénovation, de mise aux normes et d’extension concernent les locaux de l’ensemble des activités de l’établissement. La restructuration est réalisée par étapes. Elle conduit à une prédominance des chambres individuelles.
Pour le service de SSR, cette rénovation se traduit par l’atteinte de la capacité autorisée à l’horizon 2014. L’évolution du plateau technique de rééducation apportera une amélioration en termes d’implantation, d’équipements et de locaux.
L’organisation des soins Les pôles d'activités
Le CH de Carnelle a créé trois pôles d’activité : le pôle « SSR de spécialités » prend en charge les VIH, l’hématologie, la cancérologie et les SSR polyvalents. Le pôle « gériatrique » comprend les SSR de gériatrie et le long séjour. Un médecin coordonnateur a été désigné pour l’USLD. Le pôle « informations médico-économiques et activités médicotechniques » comprend le Dim, la pharmacie, la biologie et l’imagerie.
La continuité des soins
La permanence médicale est assurée 24h/24h, soit par des praticiens contractuels, soit par des médecins libéraux de garde sur place, doublés d’un praticien en astreinte. Les gardes ou astreintes sont financées par la dotation de financement.
Des infirmiers sont présents en permanence sur la structure. Les plannings font état en semaine de sept IDE en journée et de deux IDE la nuit. L’effectif est, le week-end, de six IDE en journée et de deux IDE la nuit pour le service de SSR de spécialités.
L’établissement dispose de personnels en contrat de temps partagé avec le groupe hospitalier intercommunal du Vexin (attachée d’administration en charge des ressources humaines) et avec le centre hospitalier intercommunal des Portes de l’Oise (technicien biomédical).
18/44 Les dispositifs et procédures en cas d’urgence
Chaque secteur de soins dispose d’une valise d’urgence. Il existe, au sein des services de soins, un chariot d’urgence disponible à tout moment, dont le contenu, l’utilisation et la gestion font l’objet d’une procédure répertoriée.
La conduite à tenir, en cas d’urgence vitale, est décrite dans une procédure.
En cas d’urgence au sein du plateau médicotechnique, le médecin du service ou de garde peut être rapidement appelé.
L’ensemble des personnels est formé aux gestes de premiers secours.
2.3.3.Le plateau technique
Le plateau technique du centre hospitalier de Carnelle est regroupé dans le pôle d’activité médicotechnique.
L’établissement dispose de l’ensemble des équipements de base requis.
Chaque chambre du nouveau bâtiment est équipée de rails de transfert, pour faciliter l’ergonomie des soignants et diminuer la douleur du patient à la mobilisation. Les lits électriques sont à hauteur variable avec des matelas de prévention d’escarre. Chaque tête de lit est dotée d’un système d’appel malade et de fluides médicaux. Pour l’instant, les autres unités de soins sont équipées de lèves-malade et de verticalisateurs. A terme, toutes les chambres seront pourvues de rails de mobilisation.
Les chambres rénovées possèdent un cabinet de toilette accessible aux personnes à mobilité réduite. Elles peuvent recevoir un climatiseur mobile et sont équipées de tables de chevet réfrigérées.
Chaque niveau de bâtiment, dédié aux soins, comprend une salle de bain équipée d’une baignoire à hauteur variable et d’un système d’hydro-massage et de chromothérapie pour des soins de confort et de bien-être.
Une salle à manger spacieuse rafraichie en été et un salon pour l’accueil des familles complètent les lieux destinés aux patients.
Un logement est proposé aux familles qui souhaitent accompagner leurs proches.
Les espaces de rééducation ont été totalement rénovés sur une surface de 222 m². Les locaux d’ergothérapie, de kinésithérapie et d’orthophonie sont regroupés. Un atelier plus grand a été créé pour l’ergothérapeute. Une pièce destinée à l’informatique est utilisée par plusieurs personnels.
L’établissement dispose d’équipements de kinésithérapie, d’ergothérapie de diététique et de rééducation respiratoire, en lien avec les spécialités autorisées.
19/44 Une salle équipée d’une hotte à flux laminaire permet la préparation des cytotoxiques. Les infirmières sont formées et maîtrisent la préparation et la surveillance des effets secondaires de ces produits. Les normes de préparation imposent une convention de partenariat qui est en cours de réalisation avec l’hôpital de Pontoise.
Une cuisine thérapeutique équipée permet la participation des patients à des ateliers de cuisine.
Les patients ont accès au service de radiologie qui fonctionne avec des médecins radiologues vacataires et des manipulateurs en radiologie. Il réalise des radiologies courantes et des électrocardiographes (ECG). Les examens complexes, comme les scanners ou l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) sont effectués tant dans le secteur public que privé. En cas d’urgence, en dehors des heures d’ouverture du service, les patients sont transférés au centre hospitalier des Portes de l’Oise. La numérisation et la télé-radiologie sont prévues pour le premier semestre 2012, afin de pérenniser cette activité.
L’activité de biologie est externalisée et mutualisée avec le centre hospitalier intercommunal des Portes de l’Oise (CHIPO), depuis février 2010. Les prélèvements biologiques sont acheminés plusieurs fois par jour. Les résultats sont communiqués aux médecins de manière journalière et sont accessibles en temps réel. En cas d’urgence, les prélèvements sont transmis par les moyens de l’établissement, le service de transport d’astreinte du CHIPO ou un prestataire externe.
Un groupement de coopération sanitaire (GCS) devrait être créé entre plusieurs établissements dans le cadre du projet médical de territoire. L’activité de biologie serait transférée au GCS.
2.4. L'admission 2.4.1. La procédure
Les patients sont admis dans l’établissement, soit en provenance d’un service de court séjour, soit du domicile. L’établissement s’est organisé pour apporter des réponses rapides aux demandes.
L’hôpital dispose d’un dossier informatisé de demande d’admission. Le dossier de pré-admission comporte plusieurs volets. Il comprend l’ensemble des rubriques réglementaires12. Les chefs de pôle, en concertation avec les cadres décident des admissions. Lors d’une demande d’admission assortie du caractère d’urgence ou de soins complexes, l’admission est étudiée entre médecins. Le suivi des demandes est réalisé à l’aide d’un tableau de bord mentionnant tous les « items » d’identification relatifs aux patients ayant sollicité une admission.
Une réponse est donnée soit par téléphone, soit par télécopie. Le délai entre la demande et l’admission est de 5,16 jours en moyenne en 2009. Le nombre d'admissions en attente est en moyenne de 10.
12 Circulaire DHOS/O1/ 2008/ 305 du 3 octobre 2008, relative aux décrets n° 2008-377, du 17 avril réglementant l’activité de soins de suite et de réadaptation.
20/44 Le logiciel Trajectoire qui permet une meilleure orientation des patients est opérationnel depuis le mois de septembre 2010. Jusqu’en avril 2011, les demandes émanaient des hôpitaux de l’AP-HP. A compter de juin 2011, elles proviennent des hôpitaux du département de la Seine-Saint-Denis et, depuis août 2011, des hôpitaux du département du Val-d’Oise. En septembre 2011, 117 demandes enregistrées dans ce logiciel ont été analysées et traitées rapidement. Le déploiement de l’outil Trajectoire est perçu très favorablement. L’état du patient est décrit de manière plus précise. Les médecins adresseurs doivent désormais mieux définir le projet thérapeutique du patient pour son séjour en SSR.
Les demandes d’admission pour les soins gériatriques et polyvalents sont importantes. Les refus pour inadéquation et manque de places sont nombreux (70 à 80 %). Pour les spécialités onco-hématologie et VIH, les refus concernent 50 % des demandes. Toutefois, l’équipe médicale souligne que le nombre de demandes ne retrace pas la réalité des besoins. Pour certains patients, jusqu'à six dossiers d’admission peuvent être déposés dans divers établissements.
2.4.2. L’adéquation des orientations des patients
Les critères de refus sont les causes d’inadéquation des demandes aux prises en charge offertes. Le taux de refus en 2010 était de 18 %, soit 332 refus sur 1 818 demandes.
L’outil Trajectoire permet de compléter l'évaluation de l'adéquation de l'orientation du patient aux prises en charge offertes par la structure.
Le projet thérapeutique du patient n’est pas toujours compatible avec les prises en charge proposées.
Quelques dysfonctionnements d’adressage en SSR existent toutefois. Des demandes sont reçues pour des patients déjà admis dans d’autres services de SSR. Des patients ont été renvoyés en médecine - chirurgie - obstétrique (MCO), avant d’être réadressés dans l’établissement en raison de la lourdeur de leur prise en charge. L’établissement a constaté que les patients admis en service de SSR gériatriques, en provenance de MCO gériatriques, bénéficient d’une évaluation de leurs besoins et d’un meilleur projet thérapeutique. Pour les patients en provenance de services MCO, l’établissement doit réaliser l’évaluation après l’admission en SSR.
La chambre constate que, pour certains patients en provenance des courts séjours de spécialité, l’évaluation de leur besoin mériterait d’être mieux définie par les établissements
« adresseurs » en amont du séjour en SSR.
2.4.3.Le mode d’entrée
Les patients sont en majorité transférés depuis des établissements publics de soins de court séjour du département ou de l’AP-HP13.
13 Cf. annexe 6 - L’origine des patients
21/44 L’établissement a conclu des conventions avec certains établissements de court séjour, notamment avec le CH de Gonesse pour des prises en charge en service de SSR gériatriques, polyvalents et spécialisés, en contrepartie d’un accès aux plateaux techniques spécialisés et avec le CH d’Argenteuil pour l’hématologie.
Quelques patients proviennent de leur domicile14.
L’établissement souhaite conclure des partenariats avec des structures d’aval médico-sociales et sociales, afin de réduire la durée de séjour. Il est confronté, pour la sortie, à des difficultés d’ordre social et économique et aux handicaps lourds de certains patients.
2.5. La prise en charge 2.5.1.Le projet thérapeutique
Le projet thérapeutique est élaboré par l'équipe pluridisciplinaire avec la collaboration du patient. Il est établi en liaison avec le médecin prescripteur. La traçabilité est réalisée en temps réel, lors des réunions pluridisciplinaires d’admission, grâce au dossier patient informatisé.
Les objectifs et la durée prévisible du projet sont régulièrement réévalués lors des visites médicales quotidiennes et à l’occasion des réunions de praticiens concernés.
Le projet thérapeutique individualisé est validé à la suite d’une évaluation complémentaire réalisée à partir de données médicales, sociales, soignantes et rééducatives dans les sept jours suivant l’admission. Il est finalisé lors de la réunion pluridisciplinaire hebdomadaire et proposé au patient et/ou à son entourage, en fonction de la perspective de sortie. Après l’adhésion du patient, chaque acteur interne met en place son plan d’action.
Toutes les compétences internes ou externes sont sollicitées pour suivre le projet. Des consultations pour des avis spécialisés pluridisciplinaires sont organisées sur site (maladies infectieuses, hématologie, oncologie, pneumologie, rhumatologie, médecine physique et réadaptation, psychiatrie).
Une fois par semaine, lors d’une réunion regroupant l’ensemble des médecins de l’hôpital, les prises en charge médicales complexes sont réexaminées.
Le projet thérapeutique est réévalué lorsque la durée du séjour dépasse trois mois.
L'organisation des soins permet, en grande partie, de dispenser à chaque patient le nombre de séquences de traitement prévues par la réglementation. L’hôpital est parfois confronté à des difficultés pour des activités de psychomotricité.
La présence des kinésithérapeutes a été renforcée par un remplacement pendant la période des congés d’été. Les difficultés de recrutement de ces professions sont connues et concernent de nombreux établissements disposant de services de SSR.
14 Cf. annexe 7 - Mode d’entrée des patients
22/44 L’établissement a établi un relevé des compétences disponibles en interne pour assurer la réalisation de certains actes. Par exemple, l’aide à la marche peut être menée par les aide-soignantes.
Les pratiques thérapeutiques ont été adaptées par types d’autorisation.
Pour les SSR polyvalents, l’évaluation du risque d’escarres, de dénutrition et de douleur est assurée à l’entrée de chaque patient, à titre préventif.
L’équipe pluridisciplinaire prend en charge la démarche éducative. Elle s’assure que le patient a compris sa maladie, les bénéfices des traitements malgré les effets indésirables possibles.
L’apprentissage de nouvelles règles d’hygiène de vie ou d’auto-soins est effectué.
Des évaluations régulières avec le patient sont réalisées et tracées dans le dossier de soins.
L’établissement assure des soins d’hygiène et de confort. Les services sont équipés de baignoires thérapeutiques dans un objectif de relaxation et de bien-être physique et psychologique avec des interactions thérapeutiques ciblées.
Un système d’alerte ainsi que des procédures sont en place, pour prévenir les fugues de patients désorientés.
Pour les SSR hématologie, les soignants assurent des surveillances particulières sur les soins stériles, la douleur, les troubles digestifs, la dénutrition, l’état psychologique et l’éducation thérapeutique. Le comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (CSTH) a formalisé et fait valider les procédures et protocoles de transfusion. Le dossier transfusionnel individuel est opérationnel. Une convention de partenariat est en cours d’élaboration pour la réalisation des chimiothérapies.
Pour les SSR personnes âgées poly-pathologiques, dépendantes ou à risques de dépendance, la prise en charge doit favoriser la récupération maximale des capacités physiques, psychiques, cognitives des personnes âgées et retarder le risque de décompensation, de dépendance ou d’handicap.
Pour les EVC-EPR, l’objectif principal pour les cas où la récupération est exceptionnelle, est d’assurer le bien-être physique et d’éviter la souffrance. L’accompagnement de la famille est considéré comme indispensable.
Pour les viroses chroniques, les diététiciennes évaluent systématiquement, à l’entrée, l’état nutritionnel de chaque patient. Ce bilan permet au médecin de prescrire le régime et les rations caloriques ou l’alimentation artificielle nécessaires. Des bilans réguliers sont réalisés en cours de séjour et réajustés en tant que de besoin. La prise en charge est complétée par une rééducation et une réadaptation.
Pour les soins palliatifs, les lits sont répartis dans les secteurs de SSR spécialisés en VIH, gériatrie et onco-hématologie. Le médecin s’informe, dès l’admission, de la désignation d’une personne de confiance et de l’existence de directives anticipées. Le projet de soins est personnalisé, de manière à préserver la qualité de vie du patient et de ses proches. La présence
Pour les soins palliatifs, les lits sont répartis dans les secteurs de SSR spécialisés en VIH, gériatrie et onco-hématologie. Le médecin s’informe, dès l’admission, de la désignation d’une personne de confiance et de l’existence de directives anticipées. Le projet de soins est personnalisé, de manière à préserver la qualité de vie du patient et de ses proches. La présence