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Je vous prie d agréer, Madame la Directrice, l'expression de ma considération distinguée.

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Academic year: 2022

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Bureau 413/MCB

6, Cours des Roches - B.P. 226 - Noisiel - 77441 Marne la Vallée Cedex 2 Tel. 01.64.80.88.88 Fax 01.64.80.88.53

L e P résident

NOISIEL, le 24 AVR. 2013 N°/G/179/13-0263 B

N° 12-0399 R

RECOMMANDE AVEC A.R.

Madame la Directrice,

Je vous ai adressé, par lettre du 5 mars 2013, le rapport d’observations définitives concernant la gestion de votre établissement, dans le cadre de l’enquête « Soins de suite et de réadaption », pour les années 2006 et suivantes, que la chambre a arrêté, après contradiction, dans sa séance du 31 janvier 2013.

Ce rapport a également été adressé à votre prédécesseur, M. Michel Duffau, ainsi qu’à M. Roger Dufour, président du conseil de surveillance de cet établissement.

Aucune réponse n’est parvenue à la chambre à l’issue du délai d’un mois qui était imparti. La procédure est désormais close et vous trouverez ci-joint le rapport, qui est également transmis au président du conseil de surveillance de votre établissement.

Ainsi que je l’indique à ce dernier, ce rapport doit être communiqué au conseil de surveillance dès sa plus proche réunion, en application de l’article L.243-5 du code des juridictions financières. Il doit être inscrit à son ordre du jour, être annexé à la convocation adressée à chacun des membres du conseil et donner lieu à un débat.

A compter de la date de cette réunion, que je demande au président du conseil de surveillance de me faire connaître, la communication du rapport, à toute personne en faisant la demande, est de droit. J’en transmets par ailleurs, en vertu de l’article R.241-23 du code précité, une copie au préfet et au directeur départemental des finances publiques du Val d’Oise, ainsi qu’au directeur général de l’Agence régionale de santé.

Je vous prie d’agréer, Madame la Directrice, l'expression de ma considération distinguée.

Jean-Yves BERTUCCI P.J : 1

Madame Zaynab Riet

Directrice du centre hospitalier de Carnelle 2, allée de la Fontaine au Roy

95270 SAINT-MARTIN-DU-TERTRE

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Centre hospitalier de Carnelle – Exercices 2006 et suivants – Observations définitives

S4213002207 MP 1/44

« La société a le droit de demander compte à tout agent public de son administration » Article 15 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen

RAPPORT

SUR LE CENTRE HOSPITALIER DE CARNELLE (95) ENQUETE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION (SSR)

Exercices 2006 et suivants

OBSERVATIONS DEFINITIVES

délibérées le 31 janvier 2013

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2/44

SOMMAIRE

SOMMAIRE ... 2

SYNTHESE ... 4

OBSERVATIONS ... 5

1. PROCEDURE ... 5

2. LES SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION ... 5

2.1. Un centre hospitalier d’aval ... 6

2.1.1. Un partenaire des filières de soins ... 6

2.1.2. Une offre de soins en évolution... 7

2.1.3. Les atouts et les facteurs de risques ... 9

2.2. La structuration de l’activité SSR ...10

2.2.1. Son positionnement sur le territoire ...10

2.2.2. Les objectifs d’activité ...12

2.2.3. L’activité réalisée ...13

2.3. Les moyens ...16

2.3.1. Les ressources humaines ...16

2.3.2. Les locaux dédiés à l'activité des services SSR ...17

2.3.3. Le plateau technique ...18

2.4. L'admission ...19

2.4.1. La procédure ...19

2.4.2. L’adéquation des orientations des patients ...20

2.4.3. Le mode d’entrée ...20

2.5. La prise en charge ...21

2.5.1. Le projet thérapeutique ...21

2.5.2. Les coopérations ...23

2.6. La sortie ...23

2.6.1. Les modes de sortie ...23

2.6.2. Le dispositif de sortie ...23

2.6.3. Les patients en attente de sortie faute de dispositif adapté en aval ...24

2.6.4. L’accompagnement à la réinsertion et l'admission en établissement ou service médico-social ...24

2.6.5. Les réadmissions en services de SSR ...24

2.7. L'évaluation ...25

2.7.1. La certification ...25

2.7.2. Le suivi des indicateurs ...25

2.7.3. La commission des relations avec les usagers (CRUQ) ...26

2.8. Une nécessaire maîtrise des moyens financiers ...26

2.8.1. La dotation de financement ...27

2.8.2. La comptabilité analytique ...27

2.8.3. La préparation de la tarification à l’activité ...28

LES ANNEXES ...29

Annexe 1 - Activité - données administratives (SAE) ...29

Annexe 2 - Répartition de l’activité en fonction du type d’hospitalisation et d’autorisation ...30

Annexe 3 - Eventail des cas traités (casemix) par catégorie majeure de classification (CMC) ...33

Annexe 4 - Score de dépendance 2009-2010 ...35

(4)

3/44

Annexe 5 - Les effectifs rémunérés au 31 décembre de chaque année ...37

Annexe 6 - L’origine des patients ...39

Annexe 7 - Mode d’entrée des patients ...40

Annexe 8 - Mode de sortie des patients ...40

Annexe 9 - Sécurité transfusionnelle ...41

Annexe 10 - Lutte contre les maladies nosocomiales ...41

Annexe 11 - Satisfaction des patients ...42

Annexe 12 - La dotation de financement ...43

Annexe 13 - La comptabilité analytique ...43

LEXIQUE ...44

(5)

4/44 SYNTHESE

Dans le cadre de son activité de moyen séjour, le centre hospitalier (CH) de Carnelle accueille des patients préalablement pris en charge dans les services de court séjour d’établissements de santé du territoire ou de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), conformément aux objectifs du projet médical de territoire du Val-d’Oise. Ces soins spécialisés, parfois fortement médicalisés, sont pour lui un atout important pour consolider son attractivité. Les équipes médicales et soignantes bénéficient d’expertises dans de nombreux domaines, renforcées par l’insertion de l’établissement dans des filières de soins et dans des réseaux spécialisés.

L’autorisation délivrée par l’agence régionale de santé (ARS) d’Ile-de-France en 2010 lui permet d’exploiter 122 lits de SSR spécialisés et gériatriques. Les reconnaissances d’activités obtenues fondent la spécificité de son offre. Les prises en charge sont orientées vers l’onco- hématologie, les viroses chroniques, la cancérologie, les soins palliatifs et les états végétatifs chroniques (EVC). L’établissement accompagne les patients pour qu’ils se réinsèrent dans leur milieu de vie et réalise en diététique une éducation thérapeutique.

L’activité est en forte progression. L’objectif quantifié de l’offre de soins (OQOS) pour l’exercice 2010 fixé par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens a été dépassé de 3,5 %. En 2011, il est d’ores et déjà supérieur de plus de 6 % à celui fixé pour 2012.

En 2011, afin de préserver son développement, l’établissement a refusé de signer l’avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), considérant que les niveaux d’activité proposés par l’ARS n’étaient pas en cohérence avec ses évolutions stratégiques. En 2012, la décision de l’agence régionale de santé a été rapportée à la suite d’une évolution de la réglementation.

La chambre a constaté que la prise en charge des patients semble bien organisée, le déroulement des séjours étant en cohérence avec le projet thérapeutique du patient.

Bien qu’il anticipe les démarches de sortie du patient, l’établissement est souvent confronté à des difficultés. En effet, l’offre d’aval médico-sociale dans le domaine du handicap est faible et les procédures administratives pour la protection juridique ou l’orientation handicap s’avèrent très longues.

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5/44 OBSERVATIONS

1. PROCEDURE

Inscrit au programme 2011 de la chambre régionale des comptes d’Ile-de-France, le centre hospitalier (CH) de Carnelle a été retenu dans l’échantillon des établissements relevant de l’enquête commune à la Cour des comptes et aux chambres régionales des comptes relative aux soins de suite et de réadaptation (SSR).

Les lettres d’ouverture du contrôle ont été adressées à Mme Zaynab Riet, directrice intérimaire, ainsi qu’au président du conseil de surveillance M. Jérôme Chartier, le 19 septembre 2011 et à M. Michel Duffau, ancien ordonnateur, le 6 octobre 2011.

L’entretien préalable, prévu par l’article L. 243-1 du code des juridictions financières, a eu lieu, le 12 décembre 2011 avec M. Michel Duffau, et le 15 décembre 2011, avec Mme Zaynab Riet, directrice intérimaire.

Dans sa séance du 27 janvier 2012, la chambre a formulé, à titre provisoire, des observations adressées à Mme Riet, le 16 avril 2012.

Le rapport d’observations provisoires (ROP) a également été communiqué à M. Duffau, le 16 avril 2012.

Mme Riet, directrice intérimaire, a communiqué ses réponses à la chambre le 5 juin 2012, enregistrées au greffe de la chambre le 8 juin 2012.

M. Duffau, en revanche, n’a pas fait usage de son droit de réponse.

Dans sa séance du 31 janvier 2013, la chambre a examiné les réponses apportées par Mme Riet. Elle a formulé, à titre définitif, les observations rapportées ci-après.

2. LES SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION

Le centre hospitalier (CH) de Carnelle, localisé dans la commune de Saint-Martin du Tertre, fait partie du territoire de santé 95 (Val-d’Oise).

L’établissement, situé dans un parc arboré de 90 hectares, est propriétaire du château de Franconville et de ses annexes. Une partie du domaine, vendue au département de la Seine en 1924, a été transformée en 1930 en sanatorium. Sa spécialisation en soins de suite et de réadaptation (SSR) date de 1990. Avec une capacité de 202 lits, il dispose de 122 lits de moyen séjour et 80 lits de long séjour. Le projet stratégique en cours (2010-2015) oriente l’activité vers le secteur médico-social avec la création d’une structure spécialisée.

Un projet financé par des fonds d’Etat a été élaboré pour sauvegarder le château, assurer un partage des coûts d’entretien du patrimoine ancien et mutualiser la logistique.

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6/44 2.1. Un centre hospitalier d’aval

La réputation de la structure d’aval des services de court séjour du CH de Carnelle lui permet de prendre en charge des patients relevant de l’ensemble des secteurs sanitaires du département.

Dès 1983, des malades atteints du syndrome d'immunodéficience acquise (Sida) ont été pris en charge par l’établissement. Une unité spécifique a été créée en 1991.

L’autorisation d’exploitation des lits de moyen séjour a été renouvelée, en décembre 2000, pour 10 ans, puis en septembre 2010, pour cinq ans, par l’agence régionale de santé (ARS) d’Ile-de-France.

Depuis 2008, l’offre de soins de l’établissement s’est diversifiée pour répondre aux besoins du territoire de santé, conformément aux orientations du schéma régional d’organisation des soins (Sros) et aux engagements inscrits au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) de 2007.

A l’issue de la restructuration des locaux en 2014, l’établissement devrait disposer de 211 lits, dont 122 lits de SSR et de 43 lits en unité de soins de longue durée (USLD) comportant des soins médicotechniques importants et 46 lits et places du secteur médico-social, pour des patients présentant un handicap lourd.

A la suite de la labellisation de ses activités de soins de suite et de réadaptation, en 2010, son rôle a été renforcé. De fait, il est devenu une structure d’aval essentielle pour le territoire de santé. Ses compétences sont reconnues pour les prises en charge médicalisées et les réadaptations lourdes. Son environnement, son expertise médicale très ancienne dans la prise en charge du VIH, sa capacité d’adaptation à l’évolution de la maladie et des traitements constituent des atouts en termes d’attractivité.

L’établissement favorise les admissions directes et le retour à domicile pour des patients vulnérables et/ou en situation de précarité.

Son activité s’organise autour de deux pôles médicaux. Le pôle SSR assure la prise en charge des maladies infectieuses (VIH), de la cancérologie, de l’hématologie et des pathologies indifférenciées. Le pôle gériatrique regroupe les SSR gériatriques, l’USLD/Ehpad et les consultations gériatriques.

2.1.1.Un partenaire des filières de soins

Le CH réalise aussi son activité avec d’autres établissements publics du Val-d’Oise. Sa situation, au nord-est de Paris, lui permet de développer des partenariats avec les structures parisiennes. Le projet de structure spécialisée, maison d’accueil spécialisé (Mas) pour les cérébraux-lésés, devrait permettre de fluidifier la filière neurologique avec l’hôpital de Pontoise.

La collaboration entre plusieurs structures de l’Oise et l’hôpital référent de Pontoise dans la prise en charge des personnes âgés poly-pathologiques a favorisé la constitution d’une filière

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7/44 gériatrique, la création d’une consultation gériatrique mémoire commune à tous les établissements publics de santé (EPS) et une meilleure prise en charge des patients.

L’établissement est membre du réseau gérontologique inter-établissements du Val-d’Oise et du réseau Automne. Il s’est engagé dans le réseau de la Maison pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer (MAIA), afin de favoriser les admissions directes.

L’établissement et plusieurs de ses médecins sont également membres de plusieurs réseaux Leur participation est effective dans le réseau des accidents vasculaires cérébraux « 95 Ouest », centré sur Pontoise, et dans plusieurs réseaux d’oncologie1. Des médecins sont membres officiels du Réseau VIH et du comité de coordination et de lutte contre l’infection due au VIH (COREVIH) du nord de la région Ile-de-France.

Le CH a été à l’initiative de la création d’une équipe mobile de soins palliatifs dans le secteur est du territoire 95, en collaboration avec d’autres hôpitaux. Il participe à de nombreuses coopérations.

Afin d’optimiser son fonctionnement logistique, il souhaiterait intégrer un groupement de coopération sanitaire (GCS), notamment avec l’hôpital de Beaumont-sur-Oise pour la réalisation des actes de laboratoire, d’imagerie médicale, ainsi que l’hygiène et la préparation des chimiothérapies.

Le retour des patients à leur domicile s’inscrit dans des conventions avec des prestataires extérieurs. Pour améliorer les conditions d’admission des patients, des conventions de parcours ont été conclues avec les hôpitaux de Gonesse et d’Eaubonne.

2.1.2.Une offre de soins en évolution 2.1.2.1. Les activités sanitaires

Pour le secteur sanitaire, 92 lits de soins de suite et de réadaptation ont été autorisés par le CPOM de 2007. Les prises en charge concernaient la pneumologie phtisiologie (28 lits), les soins polyvalents à orientations neurologiques et digestives (19 lits), la gériatrie (15 lits) et l’oncologie hématologie (30 lits).

Les locaux devaient être rénovés et restructurés. Pour financer les surcoûts de ces investissements, une aide financière reconductible a été octroyée par l’agence régionale d’hospitalisation (ARH) d’Ile-de-France.

Le contrat d’objectifs de 2007 reconnaissait également l’existence de cinq lits dédiés aux soins palliatifs, l’évolution vers 30 lits de l’unité de SSR gériatriques et le maintien d’une unité de 80 lits d’USLD.

En 2010, les activités de SSR ont été labellisées sur une base identique (122 lits), mais selon des orientations différentes. Les SSR d’activités spécifiques comprennent 15 lits d’hématologie et 32 lits pour les personnes âgées. Les SSR polyvalents de 75 lits disposent de 23 lits de soins polyvalents spécifiques, de 15 lits avec reconnaissance en cancérologie, de 30

1 Réseau Onco-Nord, réseau de cancérologie du nord-ouest francilien (ONOF) du réseau oncologie d’Argenteuil (ROA).

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8/44 lits pour les viroses chroniques et de sept lits pour les états végétatifs chroniques (EVC) et pour les états pauci-relationnels (EPR)2.

Dix lits dédiés aux soins palliatifs diffus sont autorisés. Ils viennent en complément des prises en charge de cancérologie, d’hématologie, de la gériatrie et du VIH.

2.1.2.2. Les activités médico-sociales

L’offre de soins et d’hébergement est définie par la convention tripartite pluriannuelle signée le 27 décembre 2002 entre l’établissement, l’Etat et le département. En cohérence avec le schéma gérontologique départemental, elle comprend 80 lits d’unités de soins de longue durée (USLD).

La convention prévoyait l’évolution d’une partie des lits vers une structure d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Elle mentionnait l’accueil de patients de moins de 60 ans en état végétatif chronique.

Dans cette optique, le projet d’établissement 2010-2015 envisage la redéfinition de l’USLD sur 43 lits et la réorientation des résidents EVC. Depuis 2010, l’établissement dispose de 43 lits USLD et de 37 lits d’Ehpad.

Les lits Ehpad devaient être redéployés vers une offre médico-sociale handicap. Quarante places en maison d’accueil spécialisé (Mas) et six d’hébergement temporaire pour « les patients cérébraux-lésées » devraient être créées, sur l’avis favorable du comité régional de l’organisation sociale et médico-sociale d’Ile-de-France (Croms) du 25 novembre 2009, mais, en 2012, les tutelles n’avaient toujours pas arrêté leur choix entre un foyer d’accueil médicalisé (Fam) ou une maison d’accueil spécialisé (Mas).

Le bilan de la convention tripartite a été réalisé en mars 2011. Fin 2011, la nouvelle répartition des lits n’était pas actée, alors que la convention initiale est devenue, depuis le 27 juin 2008, caduque, en l’absence d’avenant.

Toutefois, l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) 2011, validé par l’ARS, prend en compte l’existence de deux structures Usld/Ephad pour affecter la dotation « soins ».

Le département, pour sa part, valide la tarification « hébergement et dépendance » sur la base d’un seul budget.

Selon l’établissement, le renouvellement de la convention tripartite est en cours de négociation. Le bilan des objectifs de la convention tripartite précédente a été transmis aux autorités de tutelles et de tarification. Fin 2012, l’établissement attendait de négocier les prochains objectifs à cinq ans.

2 Les lits pour les EVC et EPR sont intégrés au service de SSR de manière transitoire, dans l’attente de la création d’une structure spécialisée.

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9/44 Le plateau technique

Le CH de Carnelle a toujours disposé d’un laboratoire de biologie médicale. En application de l’ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale, cette prestation a été externalisée depuis le mois de février 2010.

Le service de radiologie, composé de manipulateurs et de radiologues vacataires, exécute les actes courants. Un projet de numérisation est en cours pour assurer les interprétations à distance.

L’équipe de rééducation fonctionnelle, composée de kinésithérapeutes et d’un ergothérapeute, devrait être complétée par un psychomotricien à temps partiel.

En outre, l’établissement développe depuis plusieurs années, une expertise diététique.

La démarche de sécurisation du circuit du médicament est complétée par l’informatisation du dossier médical partagé et par la délivrance nominative des médicaments.

L’externalisation des préparations de chimiothérapie est prévue avec le CH de Pontoise.

Depuis 2008, dans le cadre d’une convention de coopération, des personnels de recherche clinique de l’hôpital Bichat peuvent être mises à disposition du CH de Carnelle pour la coordination régionale de la lutte contre le virus de l’immunodéficience.

2.1.3. Les atouts et les facteurs de risques

L’établissement dispose d’un certain nombre de points forts.

La structure bénéficie d’un cadre exceptionnel, mais son parc immobilier est facteur de coûts de gestion, sans lien direct avec son activité de soins.

L’expertise des équipes médicales est reconnue en matière de VIH, d’hématologie, d’oncologie et de viroses chroniques.

Le CH de Carnelle apporte une réponse aux besoins de la population de proximité.

L’établissement prend en charge des patients en situation de précarité et dispose d’une bonne structuration des soins en diététique.

La qualité des prises en charge s’explique par la qualité des personnels soucieux du service public, par une dynamique continue de démarches qualité et environnementale, ainsi que par une gestion des risques.

Selon la chambre, l’offre de soins du CH de Carnelle est complémentaire de celles des autres services de SSR du département. Aussi, pour conforter son attractivité, une coopération renforcée, dans le cadre d’un projet médical de territoire, doit être engagée.

Pour assurer l’équilibre financier global de l’établissement, l’orientation vers des activités médico-sociales est essentielle pour gérer l’aval des SSR. La valorisation de son patrimoine et la mutualisation des fonctions logistiques constituent des axes d’économies supplémentaires.

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10/44 2.2.La structuration de l’activité SSR

La structure, initialement connue pour les prises en charge de tuberculeux et de séjours de réadaptation diététique, a modifié son profil d’activité lors de la création d’une unité pour soigner des pathologies du VIH. Aujourd’hui, pour cette maladie, il existe seulement trois unités de SSR comparables en Ile-de-France.

En 2009, les EPS ont proposé une meilleure offre de spécialités en SSR, en jouant un rôle essentiel d’aval du court séjour (CH du Vexin, de Marines et de Carnelle). Dans ce cadre, les établissements du Vexin et de Marines ont fusionné. L’évolution de la coopération doit se poursuivre dans le cadre du projet médical de territoire.

L’autorisation d’exploiter des lits de SSR de l’établissement a été renouvelée en septembre 2010 pour cinq ans. Elle a été complétée, en août 2011, par l’inscription des mentions

« affections onco-hématologiques » et « affections de la personne âgée poly-pathologique dépendante ou à risque de dépendance ».

2.2.1.Son positionnement sur le territoire

Selon les prospectives de l’Insee3, la population de plus de 75 ans de l’ancien territoire de santé « 95-3 » devrait progresser de 4,34 %, le recours aux EPS de court et moyen séjour devrait donc s’amplifier.

2.2.1.1. La cohérence de son offre de soins en SSR avec les besoins du territoire En 2009, selon les rapports du CH de Carnelle, 16,8 % des patients hospitalisés en SSR polyvalents proviennent de l’ancien territoire de santé « 95-3 » et 47 %, des territoires de santé « 95-1 » et « 95-2 ». Les hôpitaux de Gonesse, d’Eaubonne et d’Argenteuil sont les principaux établissements « adresseurs ».

L’ARS estime que le projet médical de l’établissement, pour ce type de prise en charge, est cohérent et adapté à la demande, en soulignant la qualité de l’organisation structurelle et fonctionnelle des services.

Le recrutement des SSR « affections hématologiques » est à 90 % de niveau régional. Parmi les patients d’Ile-de-France, 50 % sont issus du département du Val-d’Oise (adressés en majorité par le CH de Pontoise et celui d’Argenteuil) et 50 % proviennent d’autres départements (la Seine-Saint-Denis par l’hôpital Avicenne, Paris par les hôpitaux Saint-Louis et Cochin de l’AP-HP).

L’ARS considère que le CH bénéficie d’une expertise dans cette spécialité, renforcée par son insertion dans les filières de soins, par son travail avec les équipes hospitalières d’amont et par ses compétences dans le domaine nutritionnel.

3 Institut national de la statistique et des études économiques

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11/44 En service de SSR « personnes âgées poly-pathologiques, dépendantes ou à risque de dépendance », 92 % des patients sont issus du territoire de santé, dont 20 % de l’ancien territoire 95-3 et 72 % des anciens territoires « 95-1 » et « 95-2 ». La présence d’une USLD dans l’établissement facilite le processus d’orientation. En effet, 50 % des patients de l’USLD proviennent de ce service.

Pour le service de SSR « EVC EPR », la moitié des patients est issue du département du Val- d’Oise, l’autre moitié des autres départements d’Ile-de-France.

Les « soins palliatifs » bénéficient d’une reconnaissance contractuelle ; 75 % des patients sont issus du territoire du Val-d’Oise et 25 % proviennent d’autres départements.

Le service de SSR « viroses chroniques » a également obtenu une reconnaissance contractuelle ; 30 % des patients sont issus du département du Val-d’Oise et un peu plus de 60 % d’autres départements d’Ile-de-France.

2.2.1.2. La cohérence des orientations stratégiques de l’établissement avec le Sros Selon l’établissement, le financement des surcoûts d’investissement est soutenu par une stratégie de diversification des activités. Aussi, un projet d’établissement 2010-2015, adopté par les instances de l’établissement en juin 2010, a organisé les activités en trois secteurs.

Le pôle sanitaire comporte 90 lits de SSR, dont 30 lits de SSR spécialisés (neurologie, pneumologie, digestif), 30 lits de VIH et 30 lits d’oncologie et d’hématologie. Le pôle sanitaire à orientation gériatrique de 75 lits, s’organise autour de 32 lits de SSR gériatrie et 43 lits d’USLD. Le pôle médico-social devrait offrir 40 places d’hospitalisation complète et six d’accueil temporaire dans une structure Mas ou Fam.

Pour chaque activité, les modes de prises en charge sont définis dans le projet médical. A titre d’exemple, pour les SSR spécialisés VIH, l’établissement a prévu de développer ses activités autour de deux axes, la poursuite de la prise en charge médicale et soignante sur certains diagnostics et la mise en place d’un projet thérapeutique de rééducation et réadaptation.

L’établissement s’est également engagé sur la poursuite de l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins, et sur le développement de la rééducation/réadaptation. La diversification de son plateau technique nécessite le développement de la psychomotricité, de l’ergothérapie, de l’orthophonie et de la neuropsychologie.

La chambre constate la bonne attractivité du SSR de Carnelle qui résulte d’une organisation spécifique par type de prise en charge.

Les services bénéficient d’une expertise reconnue dans certaines spécialités, renforcée par l’insertion dans les filières de soins et la collaboration avec les équipes hospitalières d’amont.

La diversification du plateau technique est fondamentale pour garantir la réussite de ces orientations.

(13)

12/44 2.2.2.Les objectifs d’activité

Les autorisations de 2010

Les prises en charge spécialisées ne faisant pas l’objet d’une autorisation réglementée devaient obtenir une reconnaissance spécifique dans le cadre du CPOM. Le CH de Carnelle a obtenu, à sa demande, l’autorisation d’exercer l’activité de soins de suite et de réadaptation pour adultes, en hospitalisation complète, avec les mentions affections onco-hématologiques et affections de la personne âgée poly-pathologique dépendante ou à risque de dépendance.

Le projet d’avenant du CPOM indique que cette répartition n’a pas été validée par le conseil de surveillance.Le nombre de lits dédiés à des prises en charge spécifiques en soins palliatifs, viroses, cancérologie et EVC n’est donc pas arrêté.

Les objectifs quantifiés

En 2010, l’établissement pouvait réaliser au maximum 29 500 journées, sur la base de 92 lits.

L’établissement s’était engagé à installer la totalité des activités autorisées et à ouvrir, en 2010, les lits fermés (30). Les lits d’EVC installés dans le long séjour devaient être intégrés au service de SSR.

Une révision des objectifs quantifiés a été menée, en 2009, en lien avec la révision du Sros – SSR. Les objectifs 2009 ont été réévalués à 32 103 journées. En raison de l’importante rénovation architecturale, l’activité a été réalisée avec 92 lits installés.

Fin février 2011, l’ARS a proposé un objectif quantifié de 32 000 journées, sans en justifier le détail. Elle semble avoir repris comme base l’objectif de l’année 2009, fixé à 32 103 journées.

L’établissement a fait connaître, en 2012, sa proposition de 34 575 journées, considérant que les propositions de l’ARS conduisaient à une réduction d’activité. Selon la direction, une réévaluation des objectifs était possible. Elle pouvait se justifier par la création récente de l’activité d’hématologie, la mise en œuvre en 2010 de l’activité EVC, la montée en charge récente de la gériatrie et l’hyper-spécialisation en viroses chroniques.

Le CH de Carnelle n’a pas signé la proposition d’engagement contractuel de l’ARS.

En application des dispositions de l’article L. 6114-2 alinéa 6 du code de la santé, l’autorité de tutelle a fixé les objectifs quantifiés à 32 000 journées.

Cette décision a été rapportée depuis l’entrée en vigueur du décret n° 2012-192 du 7 février 2012 qui supprime la notion d’objectifs quantifiés en volume, notamment pour les activités de soins de suite et de réadaptation.

L’objectif initialement fixé est de ce fait caduc. La répartition par type d’activité des lits n’est pas encore connue.

L’établissement considère que les taux d’occupation sont corrects. Les spécificités des prises en charge sont reconnues et l’activité est satisfaisante dans tous les secteurs.

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13/44 La réduction des capacités installées est consécutive au programme de rénovation inscrit au projet d’établissement. En effet, le bâtiment neuf comportant 54 chambres de SSR a été mis en service en 2009. Fin 2011, 100 lits de SSR étaient installés. En 2012, 46 lits supplémentaires, rénovés en chambre individuelle, ainsi que le nouveau plateau technique, seront livrés.

En 2011, avec 100 lits installés, 34 300 journées ont été réalisées, avec un taux d’occupation atteignant 93 %.

La prévision d’activité pour 2012 a été réalisée sur la base de 100 lits installés, en prenant en compte, la création ex nihilo de l’hématologie, l’autorisation des EVC mise en œuvre en 2010, la montée en charge de la gériatrie et l’hyperspécialisation de l’activité des viroses chroniques.

En oncologie lourde, l’établissement enregistre des demandes d’admission importantes. Le respect de ses autorisations le conduit à prononcer de nombreux refus. Le nombre de lits reconnus en soins palliatifs est parfois insuffisant au regard de l’évolution des pathologies.

Selon les équipes médicales de l’établissement, bien que les structures de SSR en hématologie et en oncologie soient plus nombreuses dans la région, les prises en charge sont souvent plus légères que celles pratiquées au CH de Carnelle. La prise en charge du VIH n’étant pas reconnue comme une spécialité comme le court séjour, les lits de moyen séjour sont peu nombreux en région et souvent isolés dans les unités de SSR polyvalents des établissements.

Les prises en charge effectuées par l’établissement sont réalisées, conformément au projet thérapeutique des patients, indépendamment des difficultés inhérentes aux coûts ou à la sortie.

La chambre constate que l’établissement a refusé de signer l’avenant au CPOM. Le volume des objectifs quantifiés pour 2012 a été fixé par l’ARS sur la base des objectifs de 2009.

L’activité 2011 était déjà supérieure aux OQOS 2012 de 6,5 %. La réévaluation de l’activité, sur la base des objectifs régionaux des offres de soins (OROS), devrait permettre une mise en cohérence des objectifs d’activité avec les prises en charge effectivement réalisées dans le cadre des lits autorisés.

2.2.3.L’activité réalisée Les données administratives

L’établissement n’effectue que des séjours en hospitalisation complète.

La totalité des lits autorisés, soit 122, n’est pas encore installée. De 2007 à 2009, l’établissement disposait de 92 lits. Ce nombre a été porté, en 2010, à 96, puis en 2011 à 100 lits.

Les journées réalisées4 sont en progression constante depuis 2009. Selon l’établissement, 34 300 journées ont été réalisées en 2011. Sur la base de 92 lits installés, l’objectif quantifié était de 29 500 journées en 2010. Sur la base de 100 lits installés, le nombre de journées serait encore plus élevé.

4 Cf. annexe 1 - Activité - données administratives (SAE)

(15)

14/44 La durée moyenne de séjour (DMS) est en progression constante.

L’établissement assure des prises en charge spécialisées dans des domaines où les activités d’aval sont peu nombreuses. Les patients peuvent être, en outre, en situation de précarité. Les admissions post SSR, pour les viroses, sont difficiles, car il n’existe pas de structure d’aval spécialisée. Pour cette pathologie, les séjours peuvent être très longs (trois ans). Pour la gériatrie, la durée de séjour peut atteindre six mois, en raison de difficultés administratives5. Les données du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI)

Le département d’information médicale (Dim) comprend un médecin, une secrétaire et une technicienne d’information médicale qui travaillent à temps partiel.

La codification des données est décentralisée. Elle est encadrée par une procédure qui prévoit une révaluation des données lors des réunions de synthèse hebdomadaire de chaque service.

Le médecin « Dim » procède à des contrôles internes pour s’assurer de l’exhaustivité et de la conformité des données par rapport au référentiel de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH).Il assure un suivi de la régularité des données par des relances bimensuelles du codage des morbidités (médecins), des dépendances (cadres) et des actes (personnel soignant et intervenants paramédicaux, diététiciennes, kinésithérapeutes, psychologues, ergothérapeutes, orthophonistes). Il procède à l’analyse des données.

Des formations sont dispensées pour assurer une meilleure qualité du codage.

La diffusion des évolutions de codage en SSR est assurée par le Dim.

L’établissement assure un recueil des informations médicales de bonne qualité. Aucune erreur de groupage n’a été constatée sur les exercices 2009 et 2010.

Entre 2009 et 20106, les résumés d’hospitalisation7 et les journées produites augmentent de plus de 4 %. En revanche, le nombre de patients pris en charge diminue, confirmant des difficultés de sorties pour certains d’entre eux.

En 20108, l’activité en onco-hématologie représente plus de 25 % de l’activité globale en nombre de journées. En nombre de séjours, elle est prédominante.

Les patients proviennent des établissements de l’AP-HP9et des hôpitaux du Val-d’Oise. La validation des chimiothérapies relève des hôpitaux d’Argenteuil et de Pontoise. Cette activité est reconnue comme « centre ressource ».

5 Mises sous tutelle ou mise à jour des droits pour les prises en charge de patients relevant de la couverture maladie universelle (CMU).

6 Cf. annexe 2 - Répartition de l’activité en fonction du type d’hospitalisation et d’autorisation

7 Cf. annexe 2 - Répartition de l’activité en fonction du type d’hospitalisation et d’autorisation

8 Cf. annexe 3 - Eventail des cas traités par CMC

9 La Pitié-Salpêtrière, Saint-Louis, Cochin, René Huguenin

(16)

15/44 L’activité gériatrique représente près de 27 % de l’activité globale en nombre de journées.

En 2010, à la suite du nouveau codage de séjours en onco-hématologie, la répartition de

« l’activité en fonction des catégories majeures de classification » (CMC) a été modifiée. Les soins polyvalents sont en forte progression. Les prises en charge en soins palliatifs, troubles du comportement, affections nutritionnelles et réinsertion sont plus fortement représentées dans l’établissement que dans la base nationale SSR. Les pathologies liées aux hématies malignes sont également fortement représentées.

Le suivi de l’activité suivant l’indicateur de valorisation à l’activité (point IVA) est réalisé par type d’autorisation.

En 2010, le nombre de lits occupés par les viroses (20,6 %) est stable. L’objectif est de diminuer les durées de séjour. Les troubles psychiatriques associés sont nombreux et souvent à réévaluer.

Les patients en SSR polyvalents relèvent souvent des spécialités de pneumologie, du digestif ou de la neurologie. Les activités de cancérologie et d’hématologie, débutées en 2000, s’accroissent avec l’individualisation de deux unités. Vingt-cinq lits sont en moyenne occupés par la cancérologie et 15 en hématologie.

En SSR gériatriques, les patients sont très âgés, 43 lits en moyenne relèvent de poly- pathologies avec une augmentation des démences.

La structure réalise des soins spécifiques en nutrition artificielle, des traitements par voies veineuses centrales, des transfusions, des chimiothérapies intraveineuses, des ventilations non invasives et des soins palliatifs.

L’ensemble des items liés à la dépendance a connu une progression importante entre 2009 et 2010. Pour l’habillage, le déplacement, le comportement et la communication, 50 % des effectifs présentent des difficultés10.

En 2010, 41 % des patients ont une dépendance physique et 21 % une dépendance relationnelle. Le score de dépendance physique moyen est de 10,7 et celui de dépendance cognitive moyenne de 5,4. Ces scores sont en progression par rapport à 2009.

L’équipe médicale considère que l’indicateur DMS est défavorable à l’établissement en raison des séjours extrêmes. En 2010, la DMS a augmenté fortement. La durée de séjours médiane est de 35 jours.

La valeur du poids moyen de la journée de présence (PMJP)

En 2010, 30 % des points IVA sont réalisés sur les SSR polyvalents, 27 % sur le gériatrique et 43 % sur les viroses et l’oncologie.

La valorisation des prises en charge, au regard de la pondération des indicateurs de la valorisation de l’activité (IVA) par journées réalisées, est passée de 1 678 points en 2009 à 1 862 points en 2010. La valeur du PMJP a progressé de 10,9 %.

10 Cf. annexe 4 - Les scores de dépendance

(17)

16/44 La valeur est supérieure pour les CMC, « soins palliatifs, réinsertion, système nerveux et affections non traumatiques du système ostéo-articulaire ». Le poids moyen des hémopathies malignes n’est que de 1 579, alors que la structure réalise 14 % de ses journées sur cette CMC. Les prises en charge correspondantes nécessitent transfusions et molécules onéreuses.

La valeur du point IVA par jour est la plus forte en SSR polyvalents et gériatriques, près de 60 % des effectifs ayant une dépendance physique.

2.3. Les moyens

2.3.1. Les ressources humaines

Les effectifs rémunérés au 31 décembre de chaque année

Les ratios de personnel, par lits installés, sont actuellement élevés.

L’établissement, en phase de rénovation avec 100 lits installés, a réduit ses effectifs de six équivalents temps plein (ETP) par rapport à l’effectif théorique défini pour 122 lits.

Les effectifs11 d’infirmières diplômées d’Etat (IDE) et d’aides-soignantes (AS) ont diminué en 2007 et 2008 et progressent plus fortement en 2010. L’effectif de personnel non médical par lit de SSR installé serait de 1,11 ETP en 2010, sur la base de 96 lits. Les AS représentent 40 % des effectifs, avec 0,44 ETP par lit installé et les IDE 25 %, avec 0,28 ETP par lit installé.

Sur la base de 122 lits, le ratio effectif paramédical par lit serait de 0,87 ETP. La prise en charge de patients supplémentaires pourrait être réalisée par des transferts de tâches, par la généralisation de la distribution nominative de médicaments et par l’externalisation des préparations des chimiothérapies.

L’organisation des soins

Le service de SSR est, en 2011, organisé sur trois niveaux. Le premier niveau de 46 lits est consacré aux spécialités avec 20 lits pour le VIH, 15 lits pour l’hématologie, 11 lits pour l’oncologie. Le deuxième niveau comprend 50 lits indifférenciés, 28 lits de gériatrie, et 22 lits polyvalents. Le troisième niveau héberge quatre lits de gériatrie plus légère qui fonctionnent avec l’USLD.

La présence de l’équipe soignante (IDE, AS) est assurée de jour comme de nuit.

Une astreinte est assurée le week-end et les jours fériés.

Des partenariats ont été développés avec les CH d’Argenteuil et de Gonesse pour la réalisation de formations et d’échanges sur les protocoles appliqués. Cette coopération est

11 Cf. annexe 5 - Les effectifs rémunérés au 31 décembre de chaque année

(18)

17/44 considérée comme une nécessité au regard du positionnement géographique et de la spécificité de l’hôpital.

L’absentéisme

L'établissement a eu recours à du personnel médical de remplacement au cours des trois dernières années (un praticien et un assistant).

L’absentéisme paramédical est compensé par des travaux en heures supplémentaires et le recours à des recrutements à durée déterminée. En 2011, un absentéisme plus important dû aux formations qualifiantes et aux longues maladies, a été constaté. En début d’année 2012, les postes ont été pourvus par un recrutement d’IDE à l’issue de leur scolarité.

L'établissement ne rencontre pas de difficultés de recrutement pour cette catégorie de personnel. Il bénéficie d’une bonne image due à la technicité des soins réalisés, à la possibilité de réaliser des mobilités internes et à la qualité des échanges avec les autres CH adresseurs.

2.3.2.Les locaux dédiés à l'activité des services SSR

Les travaux d’aménagement, de rénovation, de mise aux normes et d’extension concernent les locaux de l’ensemble des activités de l’établissement. La restructuration est réalisée par étapes. Elle conduit à une prédominance des chambres individuelles.

Pour le service de SSR, cette rénovation se traduit par l’atteinte de la capacité autorisée à l’horizon 2014. L’évolution du plateau technique de rééducation apportera une amélioration en termes d’implantation, d’équipements et de locaux.

L’organisation des soins Les pôles d'activités

Le CH de Carnelle a créé trois pôles d’activité : le pôle « SSR de spécialités » prend en charge les VIH, l’hématologie, la cancérologie et les SSR polyvalents. Le pôle « gériatrique » comprend les SSR de gériatrie et le long séjour. Un médecin coordonnateur a été désigné pour l’USLD. Le pôle « informations médico-économiques et activités médicotechniques » comprend le Dim, la pharmacie, la biologie et l’imagerie.

La continuité des soins

La permanence médicale est assurée 24h/24h, soit par des praticiens contractuels, soit par des médecins libéraux de garde sur place, doublés d’un praticien en astreinte. Les gardes ou astreintes sont financées par la dotation de financement.

Des infirmiers sont présents en permanence sur la structure. Les plannings font état en semaine de sept IDE en journée et de deux IDE la nuit. L’effectif est, le week-end, de six IDE en journée et de deux IDE la nuit pour le service de SSR de spécialités.

L’établissement dispose de personnels en contrat de temps partagé avec le groupe hospitalier intercommunal du Vexin (attachée d’administration en charge des ressources humaines) et avec le centre hospitalier intercommunal des Portes de l’Oise (technicien biomédical).

(19)

18/44 Les dispositifs et procédures en cas d’urgence

Chaque secteur de soins dispose d’une valise d’urgence. Il existe, au sein des services de soins, un chariot d’urgence disponible à tout moment, dont le contenu, l’utilisation et la gestion font l’objet d’une procédure répertoriée.

La conduite à tenir, en cas d’urgence vitale, est décrite dans une procédure.

En cas d’urgence au sein du plateau médicotechnique, le médecin du service ou de garde peut être rapidement appelé.

L’ensemble des personnels est formé aux gestes de premiers secours.

2.3.3.Le plateau technique

Le plateau technique du centre hospitalier de Carnelle est regroupé dans le pôle d’activité médicotechnique.

L’établissement dispose de l’ensemble des équipements de base requis.

Chaque chambre du nouveau bâtiment est équipée de rails de transfert, pour faciliter l’ergonomie des soignants et diminuer la douleur du patient à la mobilisation. Les lits électriques sont à hauteur variable avec des matelas de prévention d’escarre. Chaque tête de lit est dotée d’un système d’appel malade et de fluides médicaux. Pour l’instant, les autres unités de soins sont équipées de lèves-malade et de verticalisateurs. A terme, toutes les chambres seront pourvues de rails de mobilisation.

Les chambres rénovées possèdent un cabinet de toilette accessible aux personnes à mobilité réduite. Elles peuvent recevoir un climatiseur mobile et sont équipées de tables de chevet réfrigérées.

Chaque niveau de bâtiment, dédié aux soins, comprend une salle de bain équipée d’une baignoire à hauteur variable et d’un système d’hydro-massage et de chromothérapie pour des soins de confort et de bien-être.

Une salle à manger spacieuse rafraichie en été et un salon pour l’accueil des familles complètent les lieux destinés aux patients.

Un logement est proposé aux familles qui souhaitent accompagner leurs proches.

Les espaces de rééducation ont été totalement rénovés sur une surface de 222 m². Les locaux d’ergothérapie, de kinésithérapie et d’orthophonie sont regroupés. Un atelier plus grand a été créé pour l’ergothérapeute. Une pièce destinée à l’informatique est utilisée par plusieurs personnels.

L’établissement dispose d’équipements de kinésithérapie, d’ergothérapie de diététique et de rééducation respiratoire, en lien avec les spécialités autorisées.

(20)

19/44 Une salle équipée d’une hotte à flux laminaire permet la préparation des cytotoxiques. Les infirmières sont formées et maîtrisent la préparation et la surveillance des effets secondaires de ces produits. Les normes de préparation imposent une convention de partenariat qui est en cours de réalisation avec l’hôpital de Pontoise.

Une cuisine thérapeutique équipée permet la participation des patients à des ateliers de cuisine.

Les patients ont accès au service de radiologie qui fonctionne avec des médecins radiologues vacataires et des manipulateurs en radiologie. Il réalise des radiologies courantes et des électrocardiographes (ECG). Les examens complexes, comme les scanners ou l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) sont effectués tant dans le secteur public que privé. En cas d’urgence, en dehors des heures d’ouverture du service, les patients sont transférés au centre hospitalier des Portes de l’Oise. La numérisation et la télé-radiologie sont prévues pour le premier semestre 2012, afin de pérenniser cette activité.

L’activité de biologie est externalisée et mutualisée avec le centre hospitalier intercommunal des Portes de l’Oise (CHIPO), depuis février 2010. Les prélèvements biologiques sont acheminés plusieurs fois par jour. Les résultats sont communiqués aux médecins de manière journalière et sont accessibles en temps réel. En cas d’urgence, les prélèvements sont transmis par les moyens de l’établissement, le service de transport d’astreinte du CHIPO ou un prestataire externe.

Un groupement de coopération sanitaire (GCS) devrait être créé entre plusieurs établissements dans le cadre du projet médical de territoire. L’activité de biologie serait transférée au GCS.

2.4. L'admission 2.4.1. La procédure

Les patients sont admis dans l’établissement, soit en provenance d’un service de court séjour, soit du domicile. L’établissement s’est organisé pour apporter des réponses rapides aux demandes.

L’hôpital dispose d’un dossier informatisé de demande d’admission. Le dossier de pré- admission comporte plusieurs volets. Il comprend l’ensemble des rubriques réglementaires12. Les chefs de pôle, en concertation avec les cadres décident des admissions. Lors d’une demande d’admission assortie du caractère d’urgence ou de soins complexes, l’admission est étudiée entre médecins. Le suivi des demandes est réalisé à l’aide d’un tableau de bord mentionnant tous les « items » d’identification relatifs aux patients ayant sollicité une admission.

Une réponse est donnée soit par téléphone, soit par télécopie. Le délai entre la demande et l’admission est de 5,16 jours en moyenne en 2009. Le nombre d'admissions en attente est en moyenne de 10.

12 Circulaire DHOS/O1/ 2008/ 305 du 3 octobre 2008, relative aux décrets n° 2008-377, du 17 avril réglementant l’activité de soins de suite et de réadaptation.

(21)

20/44 Le logiciel Trajectoire qui permet une meilleure orientation des patients est opérationnel depuis le mois de septembre 2010. Jusqu’en avril 2011, les demandes émanaient des hôpitaux de l’AP-HP. A compter de juin 2011, elles proviennent des hôpitaux du département de la Seine-Saint-Denis et, depuis août 2011, des hôpitaux du département du Val-d’Oise. En septembre 2011, 117 demandes enregistrées dans ce logiciel ont été analysées et traitées rapidement. Le déploiement de l’outil Trajectoire est perçu très favorablement. L’état du patient est décrit de manière plus précise. Les médecins adresseurs doivent désormais mieux définir le projet thérapeutique du patient pour son séjour en SSR.

Les demandes d’admission pour les soins gériatriques et polyvalents sont importantes. Les refus pour inadéquation et manque de places sont nombreux (70 à 80 %). Pour les spécialités onco-hématologie et VIH, les refus concernent 50 % des demandes. Toutefois, l’équipe médicale souligne que le nombre de demandes ne retrace pas la réalité des besoins. Pour certains patients, jusqu'à six dossiers d’admission peuvent être déposés dans divers établissements.

2.4.2. L’adéquation des orientations des patients

Les critères de refus sont les causes d’inadéquation des demandes aux prises en charge offertes. Le taux de refus en 2010 était de 18 %, soit 332 refus sur 1 818 demandes.

L’outil Trajectoire permet de compléter l'évaluation de l'adéquation de l'orientation du patient aux prises en charge offertes par la structure.

Le projet thérapeutique du patient n’est pas toujours compatible avec les prises en charge proposées.

Quelques dysfonctionnements d’adressage en SSR existent toutefois. Des demandes sont reçues pour des patients déjà admis dans d’autres services de SSR. Des patients ont été renvoyés en médecine - chirurgie - obstétrique (MCO), avant d’être réadressés dans l’établissement en raison de la lourdeur de leur prise en charge. L’établissement a constaté que les patients admis en service de SSR gériatriques, en provenance de MCO gériatriques, bénéficient d’une évaluation de leurs besoins et d’un meilleur projet thérapeutique. Pour les patients en provenance de services MCO, l’établissement doit réaliser l’évaluation après l’admission en SSR.

La chambre constate que, pour certains patients en provenance des courts séjours de spécialité, l’évaluation de leur besoin mériterait d’être mieux définie par les établissements

« adresseurs » en amont du séjour en SSR.

2.4.3.Le mode d’entrée

Les patients sont en majorité transférés depuis des établissements publics de soins de court séjour du département ou de l’AP-HP13.

13 Cf. annexe 6 - L’origine des patients

(22)

21/44 L’établissement a conclu des conventions avec certains établissements de court séjour, notamment avec le CH de Gonesse pour des prises en charge en service de SSR gériatriques, polyvalents et spécialisés, en contrepartie d’un accès aux plateaux techniques spécialisés et avec le CH d’Argenteuil pour l’hématologie.

Quelques patients proviennent de leur domicile14.

L’établissement souhaite conclure des partenariats avec des structures d’aval médico-sociales et sociales, afin de réduire la durée de séjour. Il est confronté, pour la sortie, à des difficultés d’ordre social et économique et aux handicaps lourds de certains patients.

2.5. La prise en charge 2.5.1.Le projet thérapeutique

Le projet thérapeutique est élaboré par l'équipe pluridisciplinaire avec la collaboration du patient. Il est établi en liaison avec le médecin prescripteur. La traçabilité est réalisée en temps réel, lors des réunions pluridisciplinaires d’admission, grâce au dossier patient informatisé.

Les objectifs et la durée prévisible du projet sont régulièrement réévalués lors des visites médicales quotidiennes et à l’occasion des réunions de praticiens concernés.

Le projet thérapeutique individualisé est validé à la suite d’une évaluation complémentaire réalisée à partir de données médicales, sociales, soignantes et rééducatives dans les sept jours suivant l’admission. Il est finalisé lors de la réunion pluridisciplinaire hebdomadaire et proposé au patient et/ou à son entourage, en fonction de la perspective de sortie. Après l’adhésion du patient, chaque acteur interne met en place son plan d’action.

Toutes les compétences internes ou externes sont sollicitées pour suivre le projet. Des consultations pour des avis spécialisés pluridisciplinaires sont organisées sur site (maladies infectieuses, hématologie, oncologie, pneumologie, rhumatologie, médecine physique et réadaptation, psychiatrie).

Une fois par semaine, lors d’une réunion regroupant l’ensemble des médecins de l’hôpital, les prises en charge médicales complexes sont réexaminées.

Le projet thérapeutique est réévalué lorsque la durée du séjour dépasse trois mois.

L'organisation des soins permet, en grande partie, de dispenser à chaque patient le nombre de séquences de traitement prévues par la réglementation. L’hôpital est parfois confronté à des difficultés pour des activités de psychomotricité.

La présence des kinésithérapeutes a été renforcée par un remplacement pendant la période des congés d’été. Les difficultés de recrutement de ces professions sont connues et concernent de nombreux établissements disposant de services de SSR.

14 Cf. annexe 7 - Mode d’entrée des patients

(23)

22/44 L’établissement a établi un relevé des compétences disponibles en interne pour assurer la réalisation de certains actes. Par exemple, l’aide à la marche peut être menée par les aide- soignantes.

Les pratiques thérapeutiques ont été adaptées par types d’autorisation.

Pour les SSR polyvalents, l’évaluation du risque d’escarres, de dénutrition et de douleur est assurée à l’entrée de chaque patient, à titre préventif.

L’équipe pluridisciplinaire prend en charge la démarche éducative. Elle s’assure que le patient a compris sa maladie, les bénéfices des traitements malgré les effets indésirables possibles.

L’apprentissage de nouvelles règles d’hygiène de vie ou d’auto-soins est effectué.

Des évaluations régulières avec le patient sont réalisées et tracées dans le dossier de soins.

L’établissement assure des soins d’hygiène et de confort. Les services sont équipés de baignoires thérapeutiques dans un objectif de relaxation et de bien-être physique et psychologique avec des interactions thérapeutiques ciblées.

Un système d’alerte ainsi que des procédures sont en place, pour prévenir les fugues de patients désorientés.

Pour les SSR hématologie, les soignants assurent des surveillances particulières sur les soins stériles, la douleur, les troubles digestifs, la dénutrition, l’état psychologique et l’éducation thérapeutique. Le comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (CSTH) a formalisé et fait valider les procédures et protocoles de transfusion. Le dossier transfusionnel individuel est opérationnel. Une convention de partenariat est en cours d’élaboration pour la réalisation des chimiothérapies.

Pour les SSR personnes âgées poly-pathologiques, dépendantes ou à risques de dépendance, la prise en charge doit favoriser la récupération maximale des capacités physiques, psychiques, cognitives des personnes âgées et retarder le risque de décompensation, de dépendance ou d’handicap.

Pour les EVC-EPR, l’objectif principal pour les cas où la récupération est exceptionnelle, est d’assurer le bien-être physique et d’éviter la souffrance. L’accompagnement de la famille est considéré comme indispensable.

Pour les viroses chroniques, les diététiciennes évaluent systématiquement, à l’entrée, l’état nutritionnel de chaque patient. Ce bilan permet au médecin de prescrire le régime et les rations caloriques ou l’alimentation artificielle nécessaires. Des bilans réguliers sont réalisés en cours de séjour et réajustés en tant que de besoin. La prise en charge est complétée par une rééducation et une réadaptation.

Pour les soins palliatifs, les lits sont répartis dans les secteurs de SSR spécialisés en VIH, gériatrie et onco-hématologie. Le médecin s’informe, dès l’admission, de la désignation d’une personne de confiance et de l’existence de directives anticipées. Le projet de soins est personnalisé, de manière à préserver la qualité de vie du patient et de ses proches. La présence des proches est favorisée, les heures de visite étant adaptées.

(24)

23/44 2.5.2.Les coopérations

L’établissement n’a pas encore formalisé de conventions avec le CH de Beaumont-sur-Oise et le CH de Pontoise, pour l’éventualité où l’état de santé du patient nécessiterait un transfert vers un établissement plus médicalisé. Des échanges réguliers sont établis avec les services de réanimation polyvalente et cardiologique et avec les unités de gériatrie aiguë des CH de Pontoise, Gonesse et Eaubonne. Ces rapprochements seront prochainement formalisés dans des conventions.

Une convention cadre relative à la mise en place de complémentaire entre le Chipo et le CH de Carnelle est effective depuis octobre 2005.

L’établissement n’a pas encore formalisé l’ensemble des conventions particulières dans les domaines convenus avec le CH de Beaumont-sur-Oise.

Par ailleurs, des échanges réguliers sont établis avec les services de réanimation polyvalente et cardiologique et avec les unités de gériatrie aiguë des CH de Pontoise, Gonesse et Eaubonne. Selon l’établissement, ces rapprochements seront prochainement formalisés.

2.6.La sortie

2.6.1. Les modes de sortie15

Une commission d’orientation de sortie des patients SSR est organisée, tous les deux mois, avec notamment l’équipe de direction, les médecins, les cadres assistantes de pôle et les assistantes sociales, afin d’analyser la situation des patients présents depuis plus de trois mois.

2.6.2. Le dispositif de sortie

Le dispositif de sortie est bien structuré. Le patient est accompagné pour ses démarches.

Quarante-deux pour cent des patients retournent à domicile, pour 68 % au niveau national.

Trente-cinq pour cent sont transférés en court séjour. Compte tenu des pathologies traitées, certaines réadmissions sont programmées dès l’élaboration du projet thérapeutique du patient.

Quelques patients sont admis dans le long séjour de l’établissement.

Le patient sort avec son compte rendu d’hospitalisation et l’ordonnance de sortie comprenant traitements et matériels si nécessaire. Le dossier du patient recense les documents qui lui sont remis. Des rendez-vous de consultation sont planifiés pour assurer la continuité des soins.

En cas de sortie imposée par le patient contre avis médical, les éléments de désaccord sont inscrits dans le dossier.

La mise en place des aides16 nécessaires à la sortie est effectuée par l’assistante sociale hospitalisation à domicile (Had). Le matériel adapté au handicap est mis en place par

15 Cf. annexe 8 - Mode de sortie

16 Hospitalisation à domicile (Had), infirmière, portage de repas, téléalarme

(25)

24/44 l’ergothérapeute. Ces personnels peuvent se rendre au domicile pour évaluer les besoins d’aménagements de l’environnement.

Si la sortie s’effectue vers un nouveau lieu de vie, une visite de pré-admission est organisée avec les proches. L’accord du patient est demandé systématiquement.

En cas de transfert vers un autre établissement de soins, le compte rendu d’hospitalisation accompagne les transmissions des soignants.

Les réadmissions en SSR sont décidées et organisées en concertation entre les chefs de pôle et les assistantes de pôle, au vu de la disponibilité des lits et de la charge de travail.

2.6.3. Les patients en attente de sortie faute de dispositif adapté en aval

L’établissement est confronté à des difficultés de sortie, l’offre médico-sociale dans le secteur du handicap étant faible.

Dans l’unité onco-hémato-viroses, 22 % des patients, compte tenu de la dégradation de leur état de santé, sont en attente de places dans d’autres structures (Mas, maison de retraite). Pour les patients suivis en l’hématologie, les réadmissions dans des services de court séjour sont nombreuses.

Dans l’unité de SSR gériatriques et polyvalents, 33 % des patients sont en attente de structures adaptées. Les demandes de protection juridique ou d’orientation handicap sont longues à obtenir. Elles sont souvent sans corrélation avec les possibilités de sorties du patient, malgré les démarches des assistantes sociales.

Le CH de Carnelle n’utilise pas la convention type élaborée par la direction générale de l’offre de soins (DGOS) pour établir des partenariats. Il n’a pas signé de convention avec des établissements prenant en charge les patients à l’issue du séjour en SSR. Un réseau, s’est néanmoins développé, afin de faciliter un certain nombre de sorties.

2.6.4. L’accompagnement à la réinsertion et l'admission en établissement ou service médico-social

Pendant le séjour, le service social rencontre systématiquement tous les patients hospitalisés pour les préparer et les accompagner à la réinsertion. Le diagnostic social permet de réviser les projets de sortie.

Le service assure un accompagnement des familles et du patient pour l’acceptation des projets thérapeutiques. Les recherches d’établissements médico-sociaux, l’organisation des visites de pré-admission, la constitution des dossiers d’admission pour diverses aides et prises en charge sociales et juridiques relèvent de leur mission.

2.6.5. Les réadmissions en services de SSR

(26)

25/44 Le CH de Carnelle connaît une file active de patients régulièrement réadmis dans ses services.

Ils proviennent de leur domicile, souvent proche de la structure, et ont des handicaps importants tant moteurs que respiratoires. Les médecins traitants sont les ré-adresseurs. Ce dispositif permet d’éviter une hospitalisation en court séjour.

Le séjour en SSR permet de restaurer une autonomie et de favoriser la possibilité d’un nouveau retour vers le domicile. En 2010, 15 patients ont relevé de ce type de prise en charge.

Par ailleurs, des patients peuvent être exceptionnellement transférés d’un autre service de SSR pour faciliter le rapprochement familial.

2.7. L'évaluation

L’établissement est soucieux de la qualité des prestations. Il s’est impliqué dans les diverses procédures de certification et de démarche qualité. Le suivi des indicateurs est une aide au management.

2.7.1. La certification

La Haute autorité de santé (Has) a prononcé, en décembre 2010, sans réserves, la certification du CH de Carnelle. Elle recommande à l’établissement de poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité des risques infectieux, du respect de la volonté du patient et de la prescription d’examens.

La prochaine visite de certification est prévue pour le mois de février 2013.

Les résultats des indicateurs de qualité de la prise en charge de l’année 2010 sont mis à la disposition du public.

Le dispositif de gestion des risques a été renforcé. Un coordonnateur a été nommé. Une cellule opérationnelle « qualité et gestion des risques » a été créée.

Le programme de lutte contre les infections nosocomiales prend en compte le recueil des indicateurs de résultats, le plan de maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes et la formation du personnel.

Le circuit du médicament est informatisé. Fin 2011, la délivrance nominative des médicaments sur l’ensemble du pôle SSR était en cours de finalisation.

Les indicateurs de qualité du dossier patient sont recensés et utilisés pour l’amélioration de la prise en charge. L’informatisation du dossier patient et l’articulation des prises en charge autour des projets thérapeutiques personnalisés et des projets de vie facilitent le suivi des indicateurs de qualité.

2.7.2. Le suivi des indicateurs

L’ensemble des indicateurs d’activité figurent dans le rapport annuel d’activité du pôle SSR.

Le directoire, en lien avec le Dim, assure un suivi des indicateurs du programme de médicalisation des systèmes d’information.

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26/44 La commission médicale d’établissement (CME) a retenu plusieurs thèmes d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) au regard du suivi des pathologies identifiées et des soins spécifiques délivrés.

La majorité des indicateurs inscrits dans le CPOM fait l’objet d’un suivi. L’établissement s’appuie sur des comités spécifiques pour le suivi de la sécurité transfusionnelle17 et la lutte contre les infections nosocomiales18.

Depuis 2008, le questionnaire de sortie est remis au patient par un soignant19.

L’analyse des plaintes est réalisée, dès la réception des courriers, par les équipes médicales et soignantes, puis par la commission des relations avec les usagers.

Il existe un comité de lutte contre la douleur et un référent douleur par pôle. L’évaluation de la douleur est effectuée à l’aide d’outils éprouvés.

Un comité de liaison alimentation nutrition est en place. L’évaluation de l’état nutritionnel est réalisée systématiquement à l’entrée du patient. Son bilan nutritionnel figure dans son dossier.

Tous les médecins sont engagés dans l’évaluation des pratiques professionnelles. La démarche est coordonnée conjointement par la qualiticienne, les présidents de CME et la commission des soins infirmiers, rééducation et médico-technique (CSIRMT).

Le choix d’une gestion globalisée des risques a été fait en association avec la coordination des vigilances sanitaires.

2.7.3.La commission des relations avec les usagers (CRUQ)

La CRUQ est en place depuis 2005. Les associations représentées sont « Aides »,

« Association des Paralysés de France » et « France Alzheimer ». Cette instance se réunit tous les trimestres.

Le rapport annuel 2010 de la CRUQ a été présenté. Ses recommandations sont prises en compte pour améliorer la qualité et la sécurité des soins.

2.8. Une nécessaire maîtrise des moyens financiers

L’établissement a réduit temporairement ses capacités d’accueil pour réaliser les travaux de rénovation.

17 Cf. annexe 9 - Sécurité transfusionnelle

18 Cf. annexe 10 - Lutte contre les infections nosocomiales

19 Cf. annexe 11 - Satisfaction des patients

Références

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