Son positionnement sur le territoire

Selon les prospectives de l’Insee³, la population de plus de 75 ans de l’ancien territoire de santé « 95-3 » devrait progresser de 4,34 %, le recours aux EPS de court et moyen séjour devrait donc s’amplifier.

2.2.1.1. La cohérence de son offre de soins en SSR avec les besoins du territoire En 2009, selon les rapports du CH de Carnelle, 16,8 % des patients hospitalisés en SSR polyvalents proviennent de l’ancien territoire de santé « 95-3 » et 47 %, des territoires de santé « 95-1 » et « 95-2 ». Les hôpitaux de Gonesse, d’Eaubonne et d’Argenteuil sont les principaux établissements « adresseurs ».

L’ARS estime que le projet médical de l’établissement, pour ce type de prise en charge, est cohérent et adapté à la demande, en soulignant la qualité de l’organisation structurelle et fonctionnelle des services.

Le recrutement des SSR « affections hématologiques » est à 90 % de niveau régional. Parmi les patients d’Ile-de-France, 50 % sont issus du département du Val-d’Oise (adressés en majorité par le CH de Pontoise et celui d’Argenteuil) et 50 % proviennent d’autres départements (la Seine-Saint-Denis par l’hôpital Avicenne, Paris par les hôpitaux Saint-Louis et Cochin de l’AP-HP).

L’ARS considère que le CH bénéficie d’une expertise dans cette spécialité, renforcée par son insertion dans les filières de soins, par son travail avec les équipes hospitalières d’amont et par ses compétences dans le domaine nutritionnel.

3 Institut national de la statistique et des études économiques

11/44 En service de SSR « personnes âgées poly-pathologiques, dépendantes ou à risque de dépendance », 92 % des patients sont issus du territoire de santé, dont 20 % de l’ancien territoire 95-3 et 72 % des anciens territoires « 95-1 » et « 95-2 ». La présence d’une USLD dans l’établissement facilite le processus d’orientation. En effet, 50 % des patients de l’USLD proviennent de ce service.

Pour le service de SSR « EVC EPR », la moitié des patients est issue du département du Val-d’Oise, l’autre moitié des autres départements d’Ile-de-France.

Les « soins palliatifs » bénéficient d’une reconnaissance contractuelle ; 75 % des patients sont issus du territoire du Val-d’Oise et 25 % proviennent d’autres départements.

Le service de SSR « viroses chroniques » a également obtenu une reconnaissance contractuelle ; 30 % des patients sont issus du département du Val-d’Oise et un peu plus de 60 % d’autres départements d’Ile-de-France.

2.2.1.2. La cohérence des orientations stratégiques de l’établissement avec le Sros Selon l’établissement, le financement des surcoûts d’investissement est soutenu par une stratégie de diversification des activités. Aussi, un projet d’établissement 2010-2015, adopté par les instances de l’établissement en juin 2010, a organisé les activités en trois secteurs.

Le pôle sanitaire comporte 90 lits de SSR, dont 30 lits de SSR spécialisés (neurologie, pneumologie, digestif), 30 lits de VIH et 30 lits d’oncologie et d’hématologie. Le pôle sanitaire à orientation gériatrique de 75 lits, s’organise autour de 32 lits de SSR gériatrie et 43 lits d’USLD. Le pôle médico-social devrait offrir 40 places d’hospitalisation complète et six d’accueil temporaire dans une structure Mas ou Fam.

Pour chaque activité, les modes de prises en charge sont définis dans le projet médical. A titre d’exemple, pour les SSR spécialisés VIH, l’établissement a prévu de développer ses activités autour de deux axes, la poursuite de la prise en charge médicale et soignante sur certains diagnostics et la mise en place d’un projet thérapeutique de rééducation et réadaptation.

L’établissement s’est également engagé sur la poursuite de l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins, et sur le développement de la rééducation/réadaptation. La diversification de son plateau technique nécessite le développement de la psychomotricité, de l’ergothérapie, de l’orthophonie et de la neuropsychologie.

La chambre constate la bonne attractivité du SSR de Carnelle qui résulte d’une organisation spécifique par type de prise en charge.

Les services bénéficient d’une expertise reconnue dans certaines spécialités, renforcée par l’insertion dans les filières de soins et la collaboration avec les équipes hospitalières d’amont.

La diversification du plateau technique est fondamentale pour garantir la réussite de ces orientations.

12/44 2.2.2.Les objectifs d’activité

Les autorisations de 2010

Les prises en charge spécialisées ne faisant pas l’objet d’une autorisation réglementée devaient obtenir une reconnaissance spécifique dans le cadre du CPOM. Le CH de Carnelle a obtenu, à sa demande, l’autorisation d’exercer l’activité de soins de suite et de réadaptation pour adultes, en hospitalisation complète, avec les mentions affections onco-hématologiques et affections de la personne âgée poly-pathologique dépendante ou à risque de dépendance.

Le projet d’avenant du CPOM indique que cette répartition n’a pas été validée par le conseil de surveillance.Le nombre de lits dédiés à des prises en charge spécifiques en soins palliatifs, viroses, cancérologie et EVC n’est donc pas arrêté.

Les objectifs quantifiés

En 2010, l’établissement pouvait réaliser au maximum 29 500 journées, sur la base de 92 lits.

L’établissement s’était engagé à installer la totalité des activités autorisées et à ouvrir, en 2010, les lits fermés (30). Les lits d’EVC installés dans le long séjour devaient être intégrés au service de SSR.

Une révision des objectifs quantifiés a été menée, en 2009, en lien avec la révision du Sros – SSR. Les objectifs 2009 ont été réévalués à 32 103 journées. En raison de l’importante rénovation architecturale, l’activité a été réalisée avec 92 lits installés.

Fin février 2011, l’ARS a proposé un objectif quantifié de 32 000 journées, sans en justifier le détail. Elle semble avoir repris comme base l’objectif de l’année 2009, fixé à 32 103 journées.

L’établissement a fait connaître, en 2012, sa proposition de 34 575 journées, considérant que les propositions de l’ARS conduisaient à une réduction d’activité. Selon la direction, une réévaluation des objectifs était possible. Elle pouvait se justifier par la création récente de l’activité d’hématologie, la mise en œuvre en 2010 de l’activité EVC, la montée en charge récente de la gériatrie et l’hyper-spécialisation en viroses chroniques.

Le CH de Carnelle n’a pas signé la proposition d’engagement contractuel de l’ARS.

En application des dispositions de l’article L. 6114-2 alinéa 6 du code de la santé, l’autorité de tutelle a fixé les objectifs quantifiés à 32 000 journées.

Cette décision a été rapportée depuis l’entrée en vigueur du décret n° 2012-192 du 7 février 2012 qui supprime la notion d’objectifs quantifiés en volume, notamment pour les activités de soins de suite et de réadaptation.

L’objectif initialement fixé est de ce fait caduc. La répartition par type d’activité des lits n’est pas encore connue.

L’établissement considère que les taux d’occupation sont corrects. Les spécificités des prises en charge sont reconnues et l’activité est satisfaisante dans tous les secteurs.

13/44 La réduction des capacités installées est consécutive au programme de rénovation inscrit au projet d’établissement. En effet, le bâtiment neuf comportant 54 chambres de SSR a été mis en service en 2009. Fin 2011, 100 lits de SSR étaient installés. En 2012, 46 lits supplémentaires, rénovés en chambre individuelle, ainsi que le nouveau plateau technique, seront livrés.

En 2011, avec 100 lits installés, 34 300 journées ont été réalisées, avec un taux d’occupation atteignant 93 %.

La prévision d’activité pour 2012 a été réalisée sur la base de 100 lits installés, en prenant en compte, la création ex nihilo de l’hématologie, l’autorisation des EVC mise en œuvre en 2010, la montée en charge de la gériatrie et l’hyperspécialisation de l’activité des viroses chroniques.

En oncologie lourde, l’établissement enregistre des demandes d’admission importantes. Le respect de ses autorisations le conduit à prononcer de nombreux refus. Le nombre de lits reconnus en soins palliatifs est parfois insuffisant au regard de l’évolution des pathologies.

Selon les équipes médicales de l’établissement, bien que les structures de SSR en hématologie et en oncologie soient plus nombreuses dans la région, les prises en charge sont souvent plus légères que celles pratiquées au CH de Carnelle. La prise en charge du VIH n’étant pas reconnue comme une spécialité comme le court séjour, les lits de moyen séjour sont peu nombreux en région et souvent isolés dans les unités de SSR polyvalents des établissements.

Les prises en charge effectuées par l’établissement sont réalisées, conformément au projet thérapeutique des patients, indépendamment des difficultés inhérentes aux coûts ou à la sortie.

La chambre constate que l’établissement a refusé de signer l’avenant au CPOM. Le volume des objectifs quantifiés pour 2012 a été fixé par l’ARS sur la base des objectifs de 2009.

L’activité 2011 était déjà supérieure aux OQOS 2012 de 6,5 %. La réévaluation de l’activité, sur la base des objectifs régionaux des offres de soins (OROS), devrait permettre une mise en cohérence des objectifs d’activité avec les prises en charge effectivement réalisées dans le cadre des lits autorisés.

2.2.3.L’activité réalisée Les données administratives

L’établissement n’effectue que des séjours en hospitalisation complète.

La totalité des lits autorisés, soit 122, n’est pas encore installée. De 2007 à 2009, l’établissement disposait de 92 lits. Ce nombre a été porté, en 2010, à 96, puis en 2011 à 100 lits.

Les journées réalisées⁴ sont en progression constante depuis 2009. Selon l’établissement, 34 300 journées ont été réalisées en 2011. Sur la base de 92 lits installés, l’objectif quantifié était de 29 500 journées en 2010. Sur la base de 100 lits installés, le nombre de journées serait encore plus élevé.

4 Cf. annexe 1 - Activité - données administratives (SAE)

14/44 La durée moyenne de séjour (DMS) est en progression constante.

L’établissement assure des prises en charge spécialisées dans des domaines où les activités d’aval sont peu nombreuses. Les patients peuvent être, en outre, en situation de précarité. Les admissions post SSR, pour les viroses, sont difficiles, car il n’existe pas de structure d’aval spécialisée. Pour cette pathologie, les séjours peuvent être très longs (trois ans). Pour la gériatrie, la durée de séjour peut atteindre six mois, en raison de difficultés administratives⁵. Les données du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI)

Le département d’information médicale (Dim) comprend un médecin, une secrétaire et une technicienne d’information médicale qui travaillent à temps partiel.

La codification des données est décentralisée. Elle est encadrée par une procédure qui prévoit une révaluation des données lors des réunions de synthèse hebdomadaire de chaque service.

Le médecin « Dim » procède à des contrôles internes pour s’assurer de l’exhaustivité et de la conformité des données par rapport au référentiel de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH).Il assure un suivi de la régularité des données par des relances bimensuelles du codage des morbidités (médecins), des dépendances (cadres) et des actes (personnel soignant et intervenants paramédicaux, diététiciennes, kinésithérapeutes, psychologues, ergothérapeutes, orthophonistes). Il procède à l’analyse des données.

Des formations sont dispensées pour assurer une meilleure qualité du codage.

La diffusion des évolutions de codage en SSR est assurée par le Dim.

L’établissement assure un recueil des informations médicales de bonne qualité. Aucune erreur de groupage n’a été constatée sur les exercices 2009 et 2010.

Entre 2009 et 2010⁶, les résumés d’hospitalisation⁷ et les journées produites augmentent de plus de 4 %. En revanche, le nombre de patients pris en charge diminue, confirmant des difficultés de sorties pour certains d’entre eux.

En 2010⁸, l’activité en onco-hématologie représente plus de 25 % de l’activité globale en nombre de journées. En nombre de séjours, elle est prédominante.

Les patients proviennent des établissements de l’AP-HP⁹et des hôpitaux du Val-d’Oise. La validation des chimiothérapies relève des hôpitaux d’Argenteuil et de Pontoise. Cette activité est reconnue comme « centre ressource ».

5 Mises sous tutelle ou mise à jour des droits pour les prises en charge de patients relevant de la couverture maladie universelle (CMU).

6 Cf. annexe 2 - Répartition de l’activité en fonction du type d’hospitalisation et d’autorisation

7 Cf. annexe 2 - Répartition de l’activité en fonction du type d’hospitalisation et d’autorisation

8 Cf. annexe 3 - Eventail des cas traités par CMC

9 La Pitié-Salpêtrière, Saint-Louis, Cochin, René Huguenin

15/44 L’activité gériatrique représente près de 27 % de l’activité globale en nombre de journées.

En 2010, à la suite du nouveau codage de séjours en onco-hématologie, la répartition de

« l’activité en fonction des catégories majeures de classification » (CMC) a été modifiée. Les soins polyvalents sont en forte progression. Les prises en charge en soins palliatifs, troubles du comportement, affections nutritionnelles et réinsertion sont plus fortement représentées dans l’établissement que dans la base nationale SSR. Les pathologies liées aux hématies malignes sont également fortement représentées.

Le suivi de l’activité suivant l’indicateur de valorisation à l’activité (point IVA) est réalisé par type d’autorisation.

En 2010, le nombre de lits occupés par les viroses (20,6 %) est stable. L’objectif est de diminuer les durées de séjour. Les troubles psychiatriques associés sont nombreux et souvent à réévaluer.

Les patients en SSR polyvalents relèvent souvent des spécialités de pneumologie, du digestif ou de la neurologie. Les activités de cancérologie et d’hématologie, débutées en 2000, s’accroissent avec l’individualisation de deux unités. Vingt-cinq lits sont en moyenne occupés par la cancérologie et 15 en hématologie.

En SSR gériatriques, les patients sont très âgés, 43 lits en moyenne relèvent de poly-pathologies avec une augmentation des démences.

La structure réalise des soins spécifiques en nutrition artificielle, des traitements par voies veineuses centrales, des transfusions, des chimiothérapies intraveineuses, des ventilations non invasives et des soins palliatifs.

L’ensemble des items liés à la dépendance a connu une progression importante entre 2009 et 2010. Pour l’habillage, le déplacement, le comportement et la communication, 50 % des effectifs présentent des difficultés¹⁰.

En 2010, 41 % des patients ont une dépendance physique et 21 % une dépendance relationnelle. Le score de dépendance physique moyen est de 10,7 et celui de dépendance cognitive moyenne de 5,4. Ces scores sont en progression par rapport à 2009.

L’équipe médicale considère que l’indicateur DMS est défavorable à l’établissement en raison des séjours extrêmes. En 2010, la DMS a augmenté fortement. La durée de séjours médiane est de 35 jours.

La valeur du poids moyen de la journée de présence (PMJP)

En 2010, 30 % des points IVA sont réalisés sur les SSR polyvalents, 27 % sur le gériatrique et 43 % sur les viroses et l’oncologie.

La valorisation des prises en charge, au regard de la pondération des indicateurs de la valorisation de l’activité (IVA) par journées réalisées, est passée de 1 678 points en 2009 à 1 862 points en 2010. La valeur du PMJP a progressé de 10,9 %.

10 Cf. annexe 4 - Les scores de dépendance

16/44 La valeur est supérieure pour les CMC, « soins palliatifs, réinsertion, système nerveux et affections non traumatiques du système ostéo-articulaire ». Le poids moyen des hémopathies malignes n’est que de 1 579, alors que la structure réalise 14 % de ses journées sur cette CMC. Les prises en charge correspondantes nécessitent transfusions et molécules onéreuses.

La valeur du point IVA par jour est la plus forte en SSR polyvalents et gériatriques, près de 60 % des effectifs ayant une dépendance physique.

2.3. Les moyens

2.3.1. Les ressources humaines

Les effectifs rémunérés au 31 décembre de chaque année

Les ratios de personnel, par lits installés, sont actuellement élevés.

L’établissement, en phase de rénovation avec 100 lits installés, a réduit ses effectifs de six équivalents temps plein (ETP) par rapport à l’effectif théorique défini pour 122 lits.

Les effectifs¹¹ d’infirmières diplômées d’Etat (IDE) et d’aides-soignantes (AS) ont diminué en 2007 et 2008 et progressent plus fortement en 2010. L’effectif de personnel non médical par lit de SSR installé serait de 1,11 ETP en 2010, sur la base de 96 lits. Les AS représentent 40 % des effectifs, avec 0,44 ETP par lit installé et les IDE 25 %, avec 0,28 ETP par lit installé.

Sur la base de 122 lits, le ratio effectif paramédical par lit serait de 0,87 ETP. La prise en charge de patients supplémentaires pourrait être réalisée par des transferts de tâches, par la généralisation de la distribution nominative de médicaments et par l’externalisation des préparations des chimiothérapies.

L’organisation des soins

Le service de SSR est, en 2011, organisé sur trois niveaux. Le premier niveau de 46 lits est consacré aux spécialités avec 20 lits pour le VIH, 15 lits pour l’hématologie, 11 lits pour l’oncologie. Le deuxième niveau comprend 50 lits indifférenciés, 28 lits de gériatrie, et 22 lits polyvalents. Le troisième niveau héberge quatre lits de gériatrie plus légère qui fonctionnent avec l’USLD.

La présence de l’équipe soignante (IDE, AS) est assurée de jour comme de nuit.

Une astreinte est assurée le week-end et les jours fériés.

Des partenariats ont été développés avec les CH d’Argenteuil et de Gonesse pour la réalisation de formations et d’échanges sur les protocoles appliqués. Cette coopération est

11 Cf. annexe 5 - Les effectifs rémunérés au 31 décembre de chaque année

17/44 considérée comme une nécessité au regard du positionnement géographique et de la spécificité de l’hôpital.

L’absentéisme

L'établissement a eu recours à du personnel médical de remplacement au cours des trois dernières années (un praticien et un assistant).

L’absentéisme paramédical est compensé par des travaux en heures supplémentaires et le recours à des recrutements à durée déterminée. En 2011, un absentéisme plus important dû aux formations qualifiantes et aux longues maladies, a été constaté. En début d’année 2012, les postes ont été pourvus par un recrutement d’IDE à l’issue de leur scolarité.

L'établissement ne rencontre pas de difficultés de recrutement pour cette catégorie de personnel. Il bénéficie d’une bonne image due à la technicité des soins réalisés, à la possibilité de réaliser des mobilités internes et à la qualité des échanges avec les autres CH adresseurs.

2.3.2.Les locaux dédiés à l'activité des services SSR

Les travaux d’aménagement, de rénovation, de mise aux normes et d’extension concernent les locaux de l’ensemble des activités de l’établissement. La restructuration est réalisée par étapes. Elle conduit à une prédominance des chambres individuelles.

Pour le service de SSR, cette rénovation se traduit par l’atteinte de la capacité autorisée à l’horizon 2014. L’évolution du plateau technique de rééducation apportera une amélioration en termes d’implantation, d’équipements et de locaux.

L’organisation des soins Les pôles d'activités

Le CH de Carnelle a créé trois pôles d’activité : le pôle « SSR de spécialités » prend en charge les VIH, l’hématologie, la cancérologie et les SSR polyvalents. Le pôle « gériatrique » comprend les SSR de gériatrie et le long séjour. Un médecin coordonnateur a été désigné pour l’USLD. Le pôle « informations médico-économiques et activités médicotechniques » comprend le Dim, la pharmacie, la biologie et l’imagerie.

La continuité des soins

La permanence médicale est assurée 24h/24h, soit par des praticiens contractuels, soit par des médecins libéraux de garde sur place, doublés d’un praticien en astreinte. Les gardes ou astreintes sont financées par la dotation de financement.

Des infirmiers sont présents en permanence sur la structure. Les plannings font état en semaine de sept IDE en journée et de deux IDE la nuit. L’effectif est, le week-end, de six IDE en journée et de deux IDE la nuit pour le service de SSR de spécialités.

L’établissement dispose de personnels en contrat de temps partagé avec le groupe hospitalier intercommunal du Vexin (attachée d’administration en charge des ressources humaines) et avec le centre hospitalier intercommunal des Portes de l’Oise (technicien biomédical).

18/44 Les dispositifs et procédures en cas d’urgence

Chaque secteur de soins dispose d’une valise d’urgence. Il existe, au sein des services de soins, un chariot d’urgence disponible à tout moment, dont le contenu, l’utilisation et la gestion font l’objet d’une procédure répertoriée.

La conduite à tenir, en cas d’urgence vitale, est décrite dans une procédure.

En cas d’urgence au sein du plateau médicotechnique, le médecin du service ou de garde peut être rapidement appelé.

L’ensemble des personnels est formé aux gestes de premiers secours.

2.3.3.Le plateau technique

Le plateau technique du centre hospitalier de Carnelle est regroupé dans le pôle d’activité médicotechnique.

L’établissement dispose de l’ensemble des équipements de base requis.

Chaque chambre du nouveau bâtiment est équipée de rails de transfert, pour faciliter l’ergonomie des soignants et diminuer la douleur du patient à la mobilisation. Les lits électriques sont à hauteur variable avec des matelas de prévention d’escarre. Chaque tête de lit est dotée d’un système d’appel malade et de fluides médicaux. Pour l’instant, les autres unités

Chaque chambre du nouveau bâtiment est équipée de rails de transfert, pour faciliter l’ergonomie des soignants et diminuer la douleur du patient à la mobilisation. Les lits électriques sont à hauteur variable avec des matelas de prévention d’escarre. Chaque tête de lit est dotée d’un système d’appel malade et de fluides médicaux. Pour l’instant, les autres unités