Répartition des ISO selon le type de procédure

L’incidence des ISO après chirurgie orthopédique varie en fonction de la procédure.

Dans notre série la procédure ayant engendré le plus d’ISO est l’ostéosynthèse (6 %) dont 12 (80 %) sont infectés par S. aureus, parmi eux quatre avaient un portage nasal.

Trois patients subissant une ostéosynthèse et qui ont été infectés par

S. aureus l’ont été par le même phénotype que la souche au niveau du nez et trois étaient résistants à la méthicilline au niveau de la plaie.

Le matériel d’ostéosynthèse ayant une incidence d’ISO la plus élevée sont les vis (33.3%), suivis par les plaques vissées (23.8 %) et les fixateurs externes (14.3 %).

Dans deux études (2005 et 2009) faites par H. Hassaine ^[52] au service de traumatologie au CHU Tlemcen :

En 2005, le taux d’ISO dû à l’ostéosynthèse est de 88 %, parmi ces derniers 12 sur 17 (70.6 %) sont dûes aux SARM.

En 2009, le taux d’ISO dû à l’ostéosynthèse est de 25 %, parmi les staphylocoques isolés, 86.6 % sont des SARM.

Dans une étude faite à Annaba ^[216], 12.1 % des ISO s’observent chez les patients ayant bénéficié d’une ostéosynthèse, cette incidence est six fois plus élevée qu’en absence de matériel et 38.5 % des ISO surviennent chez des patients ayant bénéficié d’une ostéosynthèse par broches associées à des vis.

Dans une autre étude, Berthelot a estimé l’ISO en fonction des procédures ; 2.2 % pour les PTHA, 1.7 % pour les PTH et 1.6 % pour l’ostéosynthèse ^[286].

141 Normandie, les prothèses articulaires (sauf prothèse totale de hanche) ont engendré le plus d’ISO (7.6 %).

Kalmeijer ^[43] a retrouvé des taux d’ISO différents selon les procédures allant de 3% à 8.8%.

D’après Zimmerli et al ^[299], la mise en place d’un matériel étranger en traumatologie accroit le risque de contracter une infection où se déposent des protéines d’origine interstitielle (les fribomectines) permettant la fixation des bactéries sur des sites récepteurs.

Connie Savor Price ^[281] rapporte dans son étude, que plus de la moitié des ISO ont lieu chez des patients ayant une arthroplastie, et tous les ISO sont attribuables à S. aureus. La moitié des patients subissant une arthroplastie infectées par S. aureus l’ont été par les mêmes phénotypiques que les souches retrouvées au nez.

Leong dans son étude ^[300], signale également que d’autres facteurs liés à la procédure chirurgicale favorisent l’infection comme les interventions de longue durée et celles au cours desquelles des tissus nécrosés ou des corps étrangers sont laissés après l’intervention.

Dans l’étude réalisée au CHU Ibn Rochd à Casablanca ^[210], l’embrochage et le fixateur externe sont exposés à développer une IN, alors que Scalea et al, ^[356] ont montré que la fixation précoce des fractures réduit le risque de complications infectieuses, ils soulignent l’intérêt de la fixation externe précoce comme procédure rapide et peu hémorragique.

Pour plusieurs auteurs, le risque de contracter une infection du site opératoire augmente avec la présence d’un corps étranger.

Les prothèses accroissent le risque d’ISO en diminuant d’un facteur 10 000 les quantités de bactéries nécessaires pour causer une infection. La contamination intervient pendant l’acte opératoire, alors que le défaut de stérilisation de la prothèse semble exceptionnel ^[26]. Néanmoins la prothèse peut être contaminée et s’infecter par voie hématogène, à distance de l’intervention ^[27].

142 Dans notre étude, parmi les 92 (22 %) patients opérés dans le cadre de l’urgence et où prédomine l’activité traumatologique, neuf (9.8 %) ont développé une ISO, tandis que dans le groupe opéré au bloc d’orthopédie 23 (7 %) des malades opérés en dehors de l’urgence (n=326) ont fait une ISO, OR de 1.4 avec un IC95% [0.6-3.4], P<10^-1, non significatif.

Ceci reflète la prédominance de l’activité traumatologique sur l’activité orthopédique comme génératrice d’ISO (9.8 % vs 7 %).

Des résultats similaires sont retrouvés :

Dans celle de Bensâad à Constantine, 16.7 % de patients opérés en urgence, ont fait une ISO (travail non publié).

Kluytmans, en chirurgie cardiaque a trouvé un taux d’ISO de 10 % chez les patients opérés en urgence. ^[172].

Par contre Ouki-Messalhi rapporte ^[216], que 95 % des ISO sont survenues sur des interventions réalisées en urgence.

Sans être un facteur de risque, on remarque une augmentation substantielle des ISO chez les malades opérés en urgence.

Ceci s’explique que la majorité de nos malades ont été programmés et préparés.

On peut penser que les manœuvres réalisées en urgence sont plus susceptibles de générer un risque infectieux.

3.3.8. Fréquence des ISO selon la classe ASA

Dans notre étude, parmi les 32 patients infectés, trois (9.4%) seulement avaient un score ASA supérieur à deux et 29 (90.6%) patients avaient un score ASA inférieur ou égal à deux avec un OR de 1.1, IC_95% [0.2-4.1].

On retrouve les mêmes résultats ailleurs, ainsi :

Messalhi ^[216] dans sa thèse, rapporte 93 % d’ISO pour le score ASA un.

143 supérieur à deux est de 15%, alors que le taux d’ASA inférieur ou égal à deux est de 86% chez les patients infectés ^[298].

Dans une autre étude à Bangui, 88 % correspondent à un score ASA égal à un et 33 (12%) à un score ASA égal àdeux ^[301].

Par contre dans d’autres études, la classe ASA est un facteur de risque :

Dans l’étude Constantinoise, D. Bensaad a trouvé chez les patients infectés, un score ASA un égal à 8.8 % et ASA deux égal à 17.6 % (travail non publié).

Y. Koichi ^[291] a trouvé un taux d’ISO de 0.3 % en classe ASA un, 0.7 % classe deux et 1.8 % classe trois et quatre, il considère la classe ASA comme facteur de risque chez les ISO.

Dans notre étude, la classe ASA pour les patients infectés n’est pas un facteur de risque car elle survient chez des patients en parfaite santé. C’est peut-être parce que le nombre de patients ayant un score ASA supérieur à deux était réduit.

La surveillance des ISO dans quatre hôpitaux algériens retrouve un score ASA comme facteur de risque d’ISO. En effet l’incidence des ISO est de 5.5 % pour un score ASA un, elle est de 7 % pour le score ASA deux et 15.5 % pour ASA trois ^[212].

3.3.9. Fréquence des ISO selon la classe d’Altemeier

Nous avons trouvé une relation entre le risque infectieux et le type de chirurgie (selon la classe d’ALTEMEIER) dans ce travail. Le risque infectieux a été plus important pour la classe trois et deux par rapport à la classe une et il a augmenté régulièrement de la classe une vers la classe trois, p < 10^-8 soit un OR de 22.5, IC95% [7.8-65.8], très significatif (Tableau 31).

Ce résultat est similaire à celui de :

Annaba ^[216], révélant que 2.1 % des ISO ont une classe de contamination à une, 11 % de classe deux et 28 % de classe trois.

144 classe de contamination d’Altemeier avec un taux passant de 10 % au cours d’actes de chirurgie propre à un taux de 42 % pour les actes de chirurgie contaminée ^[301].

Le réseau NOSOMED ^[310] retrouve des taux croissants selon la classe de contamination.

Notre incidence est nettement supérieure aux données de la littérature ^[206].

Par contre, Hassaine au service de traumatologie CHU Tlemcen en 2005, rapporte que tous les patients infectés appartiennent à la classe de contamination propre ^[52].

Dans une autre étude (réseau de Surveillance des ISO en Basse-Normandie, 2005) la classe d’Altemeier n’est pas un facteur de risque chez les patients infectés ^[298].

Il s’agit souvent de patients polytraumatisés avec fractures ouvertes, qui ne sont pas programmés, donc souvent opérés en urgence dans de mauvaises conditions, sans préparation cutanée et ayant des pathologies sous jacentes d’où le risque infectieux.

La majorité de nos patients ayant un risque élevé d’Altemeier, ont un matériel d’ostéosynthèse.

3.3.10. Répartition des ISO selon la durée d’intervention