Mesures postopératoires

Lors des premiers soins, le port de gant stérile et l’utilisation d’instruments stériles sont impératifs. Le personnel soignant doit se désinfecter les mains avant et après chaque soin à une plaie opératoire. Un changement de pansement doit être réalisé immédiatement si le pansement est humide ou sale.

Les gants doivent êtres changés pour chaque patient. La désinfection des mains se fait par une solution hydro alcoolique.

Les patients infectés par une BMR doivent être placés dans des chambres seuls, et leurs soins réalisés à la fin du programme infirmier quotidien en utilisant une surblouse et des gants. Les mouvements hors de la chambre doivent être réduits au strict nécessaire et les objets souillés, autres que le matériel coupant ou piquant, doivent suivre un acheminement protégé jusqu’au centre d’incinération.

75

5. L’antibioprophylaxie

L’antibioprophylaxie est un acte médical dont l’objectif est de réduire significativement l’incidence des ISO. Une antibioprophylaxie est recommandée en orthopédie-traumatologie de type « propre, propre-contaminée ou contaminée notamment pour les fractures ouvertes ». Les interventions de type « sale » relèvent d’une antibiothérapie classique ^[262].

L’infection est la complication la plus menaçante qui s’explique par le fait que des bactéries pathogènes sont retrouvées dans la quasi-totalité des plaies opératoires lors de la fermeture. Cette colonisation bactérienne est à l’origine de l’étape suivante, certes non obligatoire, qu’est l’ISO. L’acte chirurgical en lui-même et les dégâts tissulaires induits par le geste opératoire sont des facteurs hautement favorisants de la survenue de l’infection. L’antibioprophylaxie est un acte médical dont l’objectif est de réduire significativement l’incidence des ISO (et non des infections à distance qui pourraient résulter d’un passage sanguin des bactéries).

En chirurgie orthopédique et traumatologique, les bactéries cibles sont essentiellement celles de la flore cutanée résidente (S. aureus, S. epidermidis, Propionibacterium acnes et les streptocoques) et les bactéries urinaires (E. coli et K. pneumoniae). L’efficacité de l’antibioprophylaxie sur l’incidence des ISO en orthopédie n’est cependant pas formellement démontrée ^{[263, 264]}. Le moyen est l’administration d’une séquence courte d’antibiotique(s) dont le spectre antibactérien doit couvrir la majorité des pathogènes impliqués régulièrement dans les ISO correspondant au geste réalisé chez un patient donné. Il n’est pas possible d’envisager une couverture exhaustive de tous les pathogènes possiblement responsables d’ISO, notamment si l’on se réfère à la grande variété d’espèces mises en évidence en cas d’ISO ^[264,265].

a. Principes de l’antibioprophylaxie

 Antibioprophylaxie générale

Le choix des molécules en antibiothérapie systémique repose sur des produits à bonne diffusion dans les tissus ostéoarticulaires, présentant une toxicité minimale y compris un risque minime de réaction de type allergique et dont le pouvoir de sélection de résistance bactérienne est faible. L’utilisation d’un garrot permet d’obtenir de fortes

76 concentrations locales, mais il n’est pas démontré en clinique le bénéfice de cette technique ^[266].

L’antibioprophylaxie est administrée par voie intraveineuse au moment de l’induction pour les bêta-lactamines (céphalosporine de 1^ère génération type céfazoline ou de 2^ème génération cefamandole ou cefuroxime) (Annexe 6).

- L’usage prophylactique de la vancomycine est strictement réservé aux patients présentant une allergie vraie aux céphalosporines (rares).

- Ou colonisés et  ou infectés par Staphylocoque doré résistant à la méthicilline et devant recevoir une antibioprophylaxie dirigée contre les staphylocoques (Chirurgie propre, classe I)

- patients soumis à une réintervention précoce pour une cause non infectieuse.

- La vancomycine est utilisée 1 heure avant l’intervention (compte tenu de son mode d’administration en seringue auto pulsée sur 60 minutes). L’administration peut aller de la dose unique (généralement le double d’une dose usuelle) à l’administration répétée (souvent en cas de chirurgie longue) mais ne dépasse qu’exceptionnellement 24 heures.

Dans tous les cas, elle ne dépasse pas 48 heures ou devient alors une antibiothérapie.

Une antibioprophylaxie ^{[262, 267]} est recommandée en orthopédie et traumatologie de type

«propre, propre contaminée»

Les interventions de type «sale» relèvent d’une antibiothérapie classique. Il existe des recommandations ^[262] pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie éditées en 1992 et actualisées en 1999 par la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR).

Des modifications peuvent être envisagées pour adapter ces recommandations aux données microbiologiques et épidémiologiques propres à chaque unité, en accord avec les anesthésistes, les chirurgiens et les représentants de la microbiologie et du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) de chaque établissement et validées collégialement dans un protocole commun.

Certains patients sont à très haut risque de colonisation par des germes multirésistants qui, en cas d’intervention chirurgicale, pourraient présenter des ISO non prévenues efficacement par une antibioprophylaxie «classique». Ces patients relèvent donc d’une antibioprophylaxie «personnalisée» tenant compte des données microbiologiques propres du patient.

Les protocoles sélectionnés doivent être écrits, validés puis affichés en salle d’intervention.

77 En raison du risque écologique important lié à l’utilisation de molécules à très large spectre antibactérien, ces situations doivent rester exceptionnelles en réduisant le plus possible leur durée d’administration. Par exemple, les patients relevant d’une reprise précoce pour hématome, luxation ou tout autre motif non infectieux devraient probablement recevoir une molécule, prenant en compte le risque de colonisation par une flore transitoire potentiellement résistante. En situation d’épidémie à bactérie à Gram négatif multirésistants, une autre molécule peut être ajoutée en tenant compte des données microbiologiques disponibles.

Généralement, l’usage des fluoroquinolones est déconseillé en antibioprophylaxie.

Pour les fractures ouvertes, l’antibioprophylaxie est prescrite mais son efficacité n’est démontrée que pour les stades I à IIIA de Gustilo.

 Antibioprophylaxie locale

Elle est couramment utilisée en orthopédie pour prévenir l’infection ostéoarticulaire.

Son usage reste controversé. Surtout utilisée sous forme de ciment chirurgical aux antibiotiques pour le scellement des prothèses totales de la hanche ^{[268, 269]}.

III.8. Surveillance

Plutôt qu’une maladie, l’ISO est un indicateur de la qualité des soins. Sa surveillance est une activité essentielle car elle permet de produire des informations épidémiologiques indispensables pour :

- Evaluer quantitativement le risque infectieux dans un établissement de soins.

- Le retour d’information comparative grâce à la standardisation de la surveillance et à l’ajustement des taux permet une comparaison, par rapport à ses propres résultats et par rapport aux autres. Un retour d’information au chirurgien permet de réduire de 35 à 50 % des ISO.

- Améliorer l’hygiène à l’hôpital et la prise en charge globale du patient.

- Définir des priorités, des stratégies d’actions, des objectifs quantitatifs pour la politique de prévention à mener dans l’établissement par le CLIN et l’équipe opérationnelle d’hygiène.

- Evaluer l’efficacité de cette prévention : les données issues de la surveillance peuvent constituer un indicateur utilisable pour mesurer l’impact d’un programme de prévention

78 - Suivre les bactéries et leur niveau de sensibilité, de retrouver la source de contamination. Les prélèvements pour la surveillance écologique doivent concerner les locaux et les salles d’opérations.

- Les porteurs nasaux de S. aureus étant particulièrement sujets aux ISO , le dépistage nasal du S. aureus et en paticulier le SARM est recommandé chez les patients devant bénéficier d’une chirurgie cardiaque ou orthopédique programmée, et venant de réanimation, de structure de long et moyen séjour (notamment en cas d’antibiothérapie prolongée), ou en cas de lésions cutanées chroniques [221, 270, 271]

.

- Il est nécessaire de surveiller tout malade opéré, même après sa sortie de l’hôpital, car 20 à 80 % des ISO se déclarent après la sortie du patient de l’hôpital. Cette surveillance lourde et difficile à appliquer en chirurgie orthopédique en cas de mise en place d’implant, doit durer une année [2, 219, 220, 223, 238]

.