Facteurs de risques

Ils peuvent être exogènes ou endogènes liés au patient [206, 219, 220, 221, 222]

. 1. Facteurs de risques exogènes

Ils sont pré, per ou postopératoires.

49 a. Préopératoires

 Durée de séjour préopératoire

La durée de séjour hospitalier doit être réduite autant que possible, surtout pour la période précédant l’intervention. Le risque d’ISO augmente au-delà d’un séjour de trois jours. En effet, la flore du patient est susceptible de subir des modifications à l’occasion d’une période préopératoire trop longue.

La substitution de la flore cutanée et digestive, survient au bout de trois à quatre jours d’hospitalisation. Les surfaces cutanées découvertes, sont colonisées par une flore faite de germes multirésistants essentiellement par S. aureus méticillinorésistant. La flore digestive subit les mêmes modifications avec prédominance de bacilles à Gram négatifs multirésistants.

Les complications liées au décubitus entrainent des infections urinaires, pulmonaires et cutanées souvent graves car causées par des germes multirésistants [206, 222, 223]

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 Préparation de l’opéré avant l’arrivée au bloc opératoire

 Nettoyage de la peau

La préparation cutanée est un des points clés de la prévention de la contamination opératoire. La peau normale est colonisée par une flore comportant des germes résidents et de transit. La flore résidente comporte des germes comme le staphylocoque à coagulase négative, les corynébactéries, et le Propionibacterium acnes. Cette flore est qualifiée par l’usage de « non pathogène », mais cette notion doit être limitée à l’aspect tégumentaire lorsque l’on connaît la fréquence des infections sur matériel engendrées par ces bactéries résidentes habituelles de la peau. ^[224].

La flore de transit appelée « pathogène », comporte surtout les staphylocoques dorés, les streptocoques et le pyocyanique. Cette flore de transit peut évoluer notamment en cas de séjour prolongé en milieu hospitalier avec colonisation par des souches résistantes.

Il n’est pas possible, par la préparation cutanée, d’obtenir la destruction complète de tous ces germes, mais seulement de diminuer fortement le nombre de contaminants potentiels. Il nécessite deux douches une avec un savon normal la veille de l’intervention et une 2^ème avec un savon antiseptique le plus proche possible du désinfectant cutané utilisé en salle d’opération le jour de l’intervention .

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 Dépilation

Le rasage trop éloigné dans le temps avant intervention, majore le risque infectieux. La dépilation doit être pratiquée au plus proche de l’intervention, mais pas dans le bloc opératoire. En pratique, on recommande de la faire le matin même, et surtout de ne pas la pratiquer la veille. Le rasage doit être proscrit, ce qui suppose d’en avoir informé le patient avant l’intervention, notamment pour la chirurgie ambulatoire. Il n’y a pas de preuve de la supériorité de la tonte par rapport à l’épilation chimique. En cas de tonte, les lames doivent être à usage unique.

 Le niveau de contamination de la plaie opératoire

Il est défini par la classification d’Altemeier et constitue un facteur de risque ^[225]. b. Per opératoires

Ils sont liés à la salle d’opération, l’équipe chirurgicale et l’intervention elle-même.

 La salle d’opération

Elle doit être propre, spacieuse et l’architecture du bloc opératoire doit respecter certaines contraintes architecturales telles que la séparation des circuits d’approvisionnement, du patient et du personnel. Une zone sas doit séparer les circulations du bloc opératoire de celles du reste de l’établissement ^[226].

L’utilisation des flux laminaires est recommandée mais non indispensable ^[16].

La température doit être correctement réglée : trop froide, elle diminue les moyens de défense du patient, trop chaude, elle favorise la prolifération des germes sur les particules.

 L’équipe chirurgicale

Le lavage des mains de l’équipe chirurgicale doit respecter la technique. Le risque d’infection augmente s’il y a plus de cinq personnes dans la salle d’opération. La tenue du personnel du bloc doit être localisée à ce niveau ^[227]. L’expérience de l’équipe chirurgicale améliore la qualité du geste chirurgical.

51 Le fait de parler dans une salle d’opération contribue à augmenter l’aérolisation des bactéries à partir de l’oropharynx. Il peut s’agir :

- d’infections croisées, transmises d’un malade à l’autre par les mains du personnel soignant ou les instruments de travail.

- d’infections provoquées par les germes du personnel porteur

- d’infections liées à la contamination de l’environnement hospitalier

L’exposition du matériel sur le chariot sans couverture ni flux d’air contrôlé, l’expose à l’aérobio contamination. L’infection chez le personnel (des voies respiratoires ou cutanées) peut contaminer la plaie.

 L’intervention

Une durée de l’intervention longue constitue un facteur de risque d’ISO ^[206], le taux d’infection peut doubler lorsque la durée de l’intervention est supérieure à trois heures.

Le drainage doit être aspiratif et ne pas sortir par l’incision chirurgicale. D’autres facteurs liés à l’intervention, sont des facteurs de risques importants :

- le type de chirurgie, selon la classification d’Altemeier ^[225].

- interventions multiples, caractère urgent de la procédure chirurgicale, dispositifs médicaux et matériel d’endoscopie, la qualité de l’hémostase, la chronologie de l’acte dans le programme opératoire ^[228].

- Le type de champ utilisé.

- Le matériel chirurgical.

- Personnes porteuses de prothèses ou d’implants.

c. Post opératoire

Le non respect des mesures d’hygiène par le personnel soignant lors des soins de la plaie opératoire, l’usage abusif des antibiotiques à large spectre, l’utilisation de drains (éviter les drainages prolongés, supérieurs à 72 heures) ^[220], l’existence d’hématome postopératoire, une réintervention précoce, tous ces éléments constituent des facteurs de risques d’ISO. L’infection superficielle constitue un risque d’infection profonde. 50 % des infections de plaies qualifiées de superficielles survenues quelques mois avant, sont de vraies infections profondes. Les réinterventions précoces augmentent le risque infectieux.

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2. Facteurs de risques infectieux liés au patient

Ce sont des facteurs liés au patient qui multiplient par 3 le risque d’ISO [206, 218, 222, 223, 228] :

- Antécédent infectieux local.

- Age extrême : avant un an et après 75 ans

- Etat nutritionnel : La malnutrition entraîne une diminution de la synthèse d’immunoglobulines, du taux des protéines sériques, de l’activité des cellules macrophagiques.

- Obésité, tabagisme et maladies associées : diabète, pathologies malignes, l’insuffisance rénale, infection par VIH, cirrhose….

- La polyarthrite rhumatoïde

- Médicaments : corticoïdes, chimiothérapie ou immunosuppresseur, antibiothérapie prolongée avant l’intervention.

- Foyers infectieux à distance (ORL, urinaire, cutané, génital, etc.)

Peu d’études apportent un niveau de preuve élevé du rôle des facteurs de risque d’ISO en chirurgie orthopédique. Ainsi de Boer et al ^[229] ont identifié, comme facteurs ayant un niveau de preuve suffisant, l’âge, une autre infection nosocomiale, le type de chirurgie selon Altemeier ^[225], la durée du séjour pré intervention et le nombre d’interventions. Plus récemment ^[44], le portage préopératoire de S. aureus au niveau nasal a été reconnu comme facteur de risque de survenue d’une ISO liée à la même souche de portage nasal. Ce facteur a même été identifié comme le facteur de risque le plus prédictif d’ISO (risque relatif de 8,9) ^{[43, 44]}.

Les facteurs de risque d’infection à SARM sont classiquement le diabète sucré, la dialyse, l’artérite, l’exposition aux antibiotiques, la colonisation à SARM et un séjour prolongé en unité de soins intensifs ^[44].