Diagnostic bactériologique

Indispensable pour choisir l’antibiothérapie, sa crédibilité dépend de la qualité des prélèvements et des techniques utilisées au laboratoire pour mettre en évidence des germes très divers. Dans les infections aiguës, les bactéries sont facilement identifiables dès l’examen direct du pus [206, 238, 240, 242]

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1. Méthodologie

Les prélèvements, qui sont des actes médicaux, sont effectués dans le site de l’infection par ponction directe en zone saine après décontamination soigneuse de la peau ou en per opératoire en prélevant des tissus macroscopiquement infectés ou suspects.

Le pus prélevé sur un écouvillon à l’orifice d’une fistule a peu d’intérêt bactériologique.

En règle générale, les écouvillons desséchés ne permettent pas d’isoler la bactérie en cause. Afin d’éviter les faux négatifs, les prélèvements doivent être effectués en l’absence d’antibiothérapie depuis au moins trois jours, une durée qui peut atteindre dix jours en cas de mise en place de prothèse totale (pas d’antibiotique à l’induction, sauf chez les patients susceptibles de faire un choc septique en per opératoire).

Le transport doit être le plus rapidement possible, pour éviter la contamination.

Exceptionnellement, au bloc, des flacons d’hémocultures (aérobie et anaérobie) peuvent être inoculés avec le liquide purulent ponctionné ; il est important de garder quelques gouttes du prélèvement pour l’analyse microscopique.

2. Interprétation des résultats bactériologiques

Elle est facile lorsque tous les prélèvements sont positifs avec une même bactérie, connue pour son pouvoir pathogène. Elle peut être délicate, s’il n’y a qu’un seul prélèvement positif, car la présence d’une bactérie en culture ne signifie pas toujours que ce germe est responsable de l’infection (contamination). La présence de polynucléaires à l’examen direct est un bon indice de l’existence d’une infection, mais leur présence est inconstante. L’interprétation des résultats repose donc sur la positivité des prélèvements, sur l’état du malade et l’épidémiologie.

Il est de plus en plus fréquent de mettre en évidence une infection monomicrobienne à S.epidermidis par exemple, ayant plusieurs antibiogrammes ou une infection chronique plurimicrobienne associant des bactéries d’espèces différentes.

L’antibiothérapie doit être déterminée en tenant compte de tous les germes isolés.

La stérilité d’un prélèvement profond ne peut être acceptée que s’il a été cultivé en milieux enrichis (gélosés et liquides) et incubé plus de dix jours. Certaines bactéries sont incapables de cultiver sur les milieux traditionnels. La recherche des mycobactéries dans des prélèvements solides ne peut être effectuée que si elle est précisément demandée par le prescripteur, par contre dans les liquides articulaires, elle peut toujours être faite à la demande du microbiologiste.

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3. Résultats bactériologiques

Dans les infections aiguës, la présence de bactéries à l’examen direct oriente le diagnostic. Les colonies sont monomorphes et les pathogènes les plus souvent isolés sont en général S. aureus ou des Enterobactéries.

Dans l’infection subaiguë, les prélèvements opératoires (lors de la reprise chirurgicale), qui doit mettre en évidence le(s) même(s) germe(s), appartenant généralement à la flore cutanée : staphylocoque coagulase négative ou digestive : entérobactérie, entérocoque (flore du patient). A l’inverse, dans les infections chroniques, les bactéries invisibles à l’examen direct cultivent lentement sur des géloses ou des bouillons enrichis, parfois après une semaine de culture en aérobie ou en anaérobie. L’aspect des colonies est souvent polymorphe et pourrait faire penser que les prélèvements ont été contaminés.

Elle est causée par des bactéries peu pathogènes et difficilement cultivables, telles que le staphylocoque coagulase négative, Propionibacterium acnes ou Peptostreptococcus sp et Mycobacterium tuberculosis.

III.6.3. Diagnostic radiologique

Il est fortement recommandé de réaliser une radiographie standard même si 50 % d’entre-elles restent normales. La sensibilité de la radiographie est de 14 % et sa spécificité de 70 %. En cas d’infection précoce (dans le 1er mois suivant la pose du matériel d’ostéosynthèse) ou hématogène, la place de l’imagerie est restreinte. En cas de collection au contact du matériel d’ostéosynthèse dont la ponction est difficile, il est recommandé de la faire pratiquer sous contrôle échographique en respectant les conditions d’asepsie chirurgicale. En cas d’infection retardée (survenant entre le deuxième et le sixième mois) ou tardive (après le sixième mois), il est recommandé de pratiquer une radiographie standard en première intention du fait de sa simplicité, de son faible coût et de sa reproductibilité. En seconde intention, il est recommandé de réaliser un scanner ^{[252, 253]}. En cas de collection au contact du matériel d’ostéosynthèse dont la ponction est difficile, il est recommandé de la faire pratiquer sous contrôle scopique, échographique, tomodensitométrique ou arthrotomodensitométrique en respectant les conditions d’asepsie chirurgicale. En troisième intention (radiographie non informative, absence de collection ou ponction négative), l’imagerie utilisant les radio-isotopes (scintigraphie osseuse couplée à une scintigraphie aux polynucléaires marqués) est recommandée.

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III.7. Traitement

Les infections du site opératoire doivent être traitées précocement afin d’éviter leur évolution vers la chronicité. Le traitement est médicochirurgical. Dans certaines situations, le traitement antibiotique peut devenir un complément. Il est prescrit et réévalué en fonction de l’antibiogramme [201, 242, 234, 254]

. III.7.1. Traitement curatif

1. Antibiothérapie curative

L’intervention ne doit pas être précédée d’une antibiothérapie curative, sauf en cas de mise en jeu du pronostic vital et si le patient présente en plus une infection qui n’a pas été traitée auparavant. En situation vitale, il est toujours possible d’effectuer une ponction à visée bactériologique sous anesthésie locale avant la mise en route de l’antibiothérapie. Il est donc indispensable de tenter de documenter l’infection dans tous les cas, avant de prescrire un quelconque antibiotique. Ils doivent être actifs sur les staphylocoques en premier lieu et secondairement sur les autres germes. Ils doivent aussi pénétrer efficacement dans la synoviale, l’os cortical et spongieux infectés et elle doit être précoce. En cas d’infection osseuse, le choix est plus limité puisque les antibiotiques à forte pénétration intra-osseuse sont : la rifampicine, la clindamycine, la fosfomycine, les fluoroquinolones et l’acide fucidique. Tous ces antibiotiques ont la caractéristique de sélectionner très rapidement les mutants résistants naturellement présents dans l’inoculum initial. Il ne faut donc jamais utiliser ces antibiotiques en monothérapie au cours des infections staphylococciques. Le traitement d’une infection superficielle est aisé et de courte durée.

Dans les infections profondes, en présence de matériel étranger, on utilise des antibiotiques à large spectre en association de deux voire trois antibiotiques pour agir sur les bactéries à métabolisme ralenti en phase de croissance. Il faut se méfier des associations d’antibiotiques oraux «synergiques» in vitro, sur les staphylocoques multirésistants (pristinamycine-triméthoprime-sulfamétoxazole ou pristinamycine-acide fucidique). Inefficaces in vivo, elles favorisent l’extension de l’infection et la sélection de mutants résistants. Il est important d’utiliser de très fortes posologiques en raison des difficultés d’accès du tissu osseux infecté, notamment en cas d’infection sur matériel ou d’ostéite chronique. Initialement, le traitement se fait par voie intraveineuse. La durée de l’antibiothérapie parentérale n’est validée par aucune étude. Un relais par voie orale

69 est proposé utilisant des antibiotiques ayant une bonne biodisponibilité, diffusion osseuse et une bonne tolérance digestive. En cas de relais oral impossible, le traitement sera poursuivi par voie parentérale (glycopeptides, ceftazidime, uréïdo et carboxy-pénicillines, carbapénèmes), la durée minimale est de six semaines. Les durées usuelles rapportées dans la littérature sont de six à douze semaines. La poursuite de l’antibiothérapie au-delà de douze semaines doit être argumentée (avis d’expert).

a. Choix des molécules dans les infections à S. aureus

La sensibilité des staphylocoques est en constante évolution. Notamment celles des souches d’origine hospitalière. La prescription d’un antistaphylococcique doit s’appuyer sur une étude précise de la sensibilité in vitro.

 Staphylocoque méti-S

Plus de 90 % des staphylocoques sont résistants à la pénicilline G. les staphylocoques d’origine communautaires possèdent une bonne sensibilité à la méticilline (90 %) qui reste l’antibiotique de choix.

 Staphylocoque méti-R

L’antibiothérapie repose sur les glycopeptides (vancomycine et teicoplanine). Le glycopeptide doit être prescrit en association en évitant les fluoroquinolones, presque constamment inefficaces sur les souches méti-R. des associations sont possibles avec l’acide fucidique, la fosfomycine, le cotrimoxazole, la rifampicine et les synergistines selon les données de l’antibiogramme. S’il n’est pas possible d’utiliser un glycopeptide (intolérance, rare résistance), les produits précédents peuvent être utilisés en les associant deux à deux (Annexe 4 et 5).

2. Traitement antibiotique local

Il est recommandé de n’utiliser des ciments aux antibiotiques à visée thérapeutique que de façon temporaire soit lors du comblement d’une cavité infectée, soit lors du changement de prothèse selon le schéma en deux temps. Ses avantages ne sont pas prouvés. Ils peuvent favoriser l’émergence de mutants résistants ou déficients. Ces ciments ne doivent en aucun cas dispenser de la prescription d’une antibiothérapie par voie générale. Les antibiotiques utilisés dans le ciment sont actuellement les aminosides, la vancomycine, la clindamycine. L’irrigation continue d’antibiotiques, est maintenue pendant 13 jours, elle a donné de bons résultats [240, 255, 256]

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