DONNEES BIBLIOGRAPHIQUES
III. Infection des plaies opératoires
III.1.2. Infection du site opératoire
Le site opératoire est la zone où est pratiquée l’incision chirurgicale. De façon générale, pour les infections du site opératoire, sont considérées comme nosocomiales les infections ni présentes, ni en incubation à l’entrée et survenant dans les 30 jours qui suivent l’intervention (1 an en cas de prothèse ou d’un implant). Le lieu d’apparition peut être l’hôpital ou le domicile après la sortie du patient. Suite à de nouvelles recommandations du Center for Disease Control and Prevention (CDC) publiées en 1992, le terme d’infection de plaie chirurgicale a été remplacé par celui d’infection du site opératoire pour inclure explicitement non seulement les infections de l’incision, mais encore celle des organes ou espaces qui auraient été exposés pendant l’opération [1,
202]. Les éléments permettant le diagnostic d’infection de la plaie opératoire sont fonction de la localisation de l’infection.
Trois types d’ISO sont définis selon la profondeur de l’infection [202] (Annexe 1)
45 - Infection superficielle de l’incision : touche uniquement la peau et le tissu sous cutané
- Infection profonde de l’incision : s’étend au niveau des fascias et des muscles - Infection de l’organe, du site ou de l’espace : concerne les organes ou les cavités
Figure 6. Niveau d’atteinte tissulaire des ISO. (Euvrad-Tasset et Vallet, 2008) 1. Infection superficielle de l’incision
C’est une infection survenant dans les trente (30) jours suivant l’intervention, et affectant les tissus sous-cutanés ou situés au-dessus de l’aponévrose. Elle est diagnostiquée par un écoulement purulent de l’incision ou du drain ou par l’isolement d’un germe à la culture de l’écoulement d’une plaie fermée ou par une ouverture par le chirurgien en présence de l’un des signes suivants : douleur ou sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, chaleur (sauf si la culture du prélèvement de la plaie est négative). Le diagnostic est confirmé par le chirurgien.
2. Infection profonde de l’incision
C’est une infection qui survient dans les trente (30) jours suivant l’intervention, ou dans l’année, s’il y a eu mise en place d’un matériel étranger, intéressant les tissus ou espaces situés au niveau ou au dessous de l’aponévrose. Elle se traduit par un écoulement
46 purulent provenant en sous aponévrotique ou par la déhiscence spontanée de la plaie, ou l’existence d’un abcès ou d’autres signes d’infection observés lors d’une intervention chirurgicale ou d’un examen histologique, ou par la nécessité pour le chirurgien de ré-intervenir en cas de fièvre supérieure à 38°C, douleur localisée et sensibilité à la palpation. Le diagnostic d’infection profonde est confirmé par le chirurgien.
3. Infection de l’organe ou du site anatomique
Elle survient elle aussi dans les trente (30) jours suivant l’intervention, ou dans l’année, s’il y a eu mise en place d’un matériel étranger, impliquant les organes ou espaces (autres que l’incision) ouverts ou manipulés durant l’intervention, authentifiée par la présence de pus, ou d’un germe isolé au niveau de l’organe ou du site, ou de signes évidents d’infection impliquant l’organe ou le site ou l’espace, observés lors d’une réintervention chirurgicale ou d’un examen histopathologique. Le diagnostic d’infection est confirmé par le chirurgien.
III.2. Epidémiologie
III.2.1. Incidence
Les infections du site opératoire sont la première cause d’infections nosocomiales parmi les patients opérés et la troisième cause sur l’ensemble des patients hospitalisés, après les infections urinaires et les infections respiratoires, en Europe et aux États-Unis.
Les infections des plaies opératoires représentent la 3ème cause d’IN (soit une fréquence de 10.6 %) selon une enquête nationale de prévalence de 1996 [203]. Les ISO en unité d’orthopédie-traumatologie ne représentent que 20 % de l’ensemble des infections nosocomiales [204].
On estime, dans les pays développés, que ces infections affectent entre 2 et 5 % des patients opérés, la chirurgie pour polytraumatisme et la chirurgie digestive étant classiquement les plus à risque d’ISO [4, 5].
Les ISO, en chirurgie propre varie entre 1.5 et 2.1 %, entre 3.3 et 7.7 % pour la chirurgie propre contaminée, avec une mortalité de 1 à 2.2 % [205].
L’incidence des infections sur le rachis est estimée entre 0,2 et 5 % selon le type d’intervention, la pathologie vertébrale sous-jacente et l’expérience de l’opérateur [206].
47 1 à 5 % des prothèses infectées [24] entrainent une morbidité importante avec un grave handicap fonctionnel et un coût supplémentaire estimé à 40 000 US $ / cas d’infection.
En France, le réseau de surveillance nationale (RAISIN) en chirurgie traumatologique et orthopédique, rapporte un taux d’incidence de 1 % [207].
Dans un hôpital Suisse, Pittet rapporte un taux d’ISO en chirurgie orthopédique variant entre 0.2 et 2.5 % [208]. Les patients qui développent une ISO ont un séjour hospitalier augmenté en moyenne de cinq à sept jours, un risque d’être réopéré multiplié par cinq et un risque de décès multiplié par deux dans les suites opératoires [13].
Selon Borrel [201], en général, 11.8 % des patients opérés risquent une infection contre 5.6 % des non opérés et 3.8 % des enfants. Les infections sont superficielles dans 50 à 60 % des cas, mais dans environ 20 à 30 % des cas, elles sont profondes [209].
Dans les pays africains, la fréquence des ISO est très mal connue, du fait de la rareté des études et de la variabilité des méthodologies utilisées. Les taux d’ISO suivants ont été rapportés : 5 % à l’hôpital principal de Dakar [7], 18 % au Kenya [8] et 39 % [9, 10] en Ethiopie.
Au Maroc, l’enquête de prévalence des infections nosocomiales, réalisée en 1994, a montré une prévalence variable selon les hôpitaux. Evaluée à 4,1 et 7,7 % au niveau des hôpitaux provinciaux et régionaux, elle dépasse 10,5 % dans les centres universitaires avec 10 % d’infections en chirurgie dont 46 % d’infections du site opératoire [210]. En Tunisie, les infections du site opératoire occupent la première place (7 %) au CHU de Sahloul de Sousse [211].
L’incidence des ISO en chirurgie orthopédique n’est pas connue en Algérie. Pour la connaître, il faudrait un suivi de tous les patients dans le temps, avec identification non seulement des cas d’infections pendant l’hospitalisation mais également très longtemps après la sortie de l’établissement. En Algérie, le taux des infections nosocomiales en 2003 dans quatre hôpitaux algériens était de 11 % [212]. Au CHU de Blida la prévalence de l’ISO passe de 11.9 % à 2.5 % entre 2001 et 2005 [213]. A Bab El Oued au cours d’une enquête réalisée en 1994, les ISO viennent en première position des infections nosocomiales avec une incidence de 23 % [214]. Au CHU de Mustapha, une étude réalisée en 2005 retrouve une incidence de 10.3 % avec 35 % de perdus de vue, un mois après l’intervention [215]. Au service d’orthopédie traumatologie du CHU de Annaba, l’incidence des ISO durant la période 2003-2004 était de 11 % [216].
Des études ont montré que 19 % à 65 % des infections du site opératoire ne sont diagnostiquées qu’après la sortie de l’hôpital. On sait que 54 % des patients
48 d’orthopédie font un séjour hospitalier de cinq jours maximum, alors que 60 % des ISO sont enregistrées après le 5ème jour postopératoire [217].
La fréquence des ISO est liée à un grand nombre de facteurs, comme les facteurs propres au patient (âge, terrain, immunodépression), des facteurs liés à l’acte chirurgical, comme la durée et le type d’intervention, mais aussi des facteurs liés au contexte hospitalier, comme le niveau d’hygiène et les conditions d’intervention.
Depuis de nombreuses années, la surveillance de l’ISO fait partie intégrante de la politique de maîtrise des infections nosocomiales dans les pays du nord.