Régulation par le gène Xist 1 Structure du gène Xist

A primeira visualização macroscópica do terceiro molar mandibular é radiográfica e ocorre, habitualmente, entre os cinco e os oito anos de idade. m

Existem autores que indicam a idade dos seis/sete anos como a mais provável do aparecimento dos terceiros molares mandibulares, assim como o seu aparecimento após os 12 anos ser improvável e poder ser diagnosticada a agenesia do dente.[28]

O dente encontra-se situado a poucos milímetros da mucosa alveolar, dentro da mandíbula, próximo ao ramo mandibular e distalmente ao segundo molar mandibular permanente, também ainda não erupcionado. [1](Fig. 1.1.21)

Figura 1.1.21 - Visualização radiográfica do gérmen do terceiro molar mandibular, entre os cinco e

os oito anos de idade.

O exame radiológico é um meio auxiliar de diagnóstico, imprescindível para estabelecer um correcta avaliação da inclusão do terceiro molar mandibular, sendo que a interpretação radiográfica deve estar sempre relacionada com os dados clínicos recolhidos, i11'48"50!

Se não for devidamente planeada, a cirurgia de exodontia do terceiro molar mandibular incluso pode tomar-se extremamente complicada.

Assim, o estudo radiológico revela-se indispensável, por permitir visualizar o tamanho, forma e posição dentárias, forma e densidade ósseas e localização do dente incluso.[11'48-511

Os tipos de radiografias mais comuns utilizadas são a radiografia panorâmica [48,52,53] a s r a c|jogr afja s retroalveolares [50], assim como as oclusais.[11,12,49,501

Também se pode recorrer à tomografia computorizada [11, 54] e, menos frequentemente, à ressonância magnética [11, 12!, principalmente nos casos de inclusão do terceiro molar mandibular, associada a patologia dos tecidos moles.

Entre as radiografias extra-orais disponíveis para a complementaridade do diagnóstico da inclusão do terceiro molar mandibular, a radiografia panorâmica (Fig. 1.1.22), mais comummente designada por ortopantomografia, é a mais utilizada. l11,

12,48-50,52,53]

É um meio radiográfico que não necessita de uma grande quantidade de exposição aos raios X.[11,121

Esta radiografia oferece uma visão global das arcadas dentárias e a relação da inclusão do terceiro molar mandibular com as outras estruturas anatómicas importantes, l11'12'48'51'551

Também permite avaliar alterações estruturais, anatómicas ou degenerativas, fracturas ósseas, osteopatias, estado dos dentes, sua posição, número e erupção, entre outras inúmeras patologias que possam surgir associadas ao aparelho estomatognático e que tenham constituição que permita a sua visualização radiográfica.[11'12-48-51'

Figura 1.1.22 - Radiografia panorâmica (ortopantomografia) que permite visualizar a inclusão dos

TERCEIRO MOLAR MANDIBULAR INCLUSO INTRODUÇÃO

Uma outra radiografia extra-oral utilizada nos casos de inclusão dentária é a telerradiografia de perfil (Fig. 1.1.23). No caso específico do terceiro molar mandibular incluso, não é de grande valor complementar de diagnóstico.[11,12,50]

Figura 1.1.23 - Telerradiografia de perfil, onde se visualiza 48 incluso.

A Tomografia Computorizada é outro meio extra-oral de diagnóstico radiológico. Quando surgiu, veio revolucionar a visão anatómica das estruturas, pela realização de cortes tomográficos nos vários planos do espaço (sagital e para- sagital, coronal e transversal). [12l(Fig. 1.1.24)

No caso da cavidade oral, permite visualizar e estudar a localização, volume, extensão, relações anatómicas com estruturas vizinhas, lesões variadas dos maxilares dentários, nomeadamente cistos, tumores e fracturas.[12]

Fácil é de depreender que esta técnica permite uma visualização à escala real das inclusões dentárias, inclusive do terceiro molar mandibular incluso; deste modo, avalia-se essa inclusão dentária com alta precisão e detalhe, no que refere à morfologia, posição do incluso, relações anatómicas e a existência ou não de patologia associada a essa inclusão, constituindo um excelente complemento das técnicas radiográficas tradicionais. [12'54,56] Apresenta como desvantagem, para além

de um custo elevado, a necessidade de uma quantidade maior de radiação, quando comparada com outros meios radiográficos.[12,56]

A tomografia computorizada também permite a detecção precoce de complicações raras e graves após a exodontia de terceiros molares mandibulares inclusos, como é o caso do enfisema pulmonar, situação clínica que, por ser de difícil diagnóstico (não apresenta nem sinais nem sintomas clínicos), pode permanecer oculto por um período mais longo.[57]

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Figura 1.1.24 (a, b, c e d) - Tomografia computorizada (cortes coronais, sagitais e anteroposteriors,

Por último, a Ressonância Magnética, técnica extra-oral de diagnóstico radiológico que produz imagens de contraste entre os tecidos (dependendo do seu teor percentual de água), com grande nitidez e pormenor, sendo um meio auxiliar de diagnóstico particularmente indicada para estudar tecidos moles.[12]

Este exame reflecte bem o tipo de constituição de determinado tecido ou lesão, reflectindo, além da sua imagem, as alterações constitutivas que possam existir, por tradução imagiológica de diferentes texturas e densidades.[12]

Comparando com a tomografia computorizada, este exame tem vantagens clínicas de diagnóstico equivalentes (obtenção dos mesmos cortes, à escala real), permitindo mais do que a simples visualização da morfologia de uma lesão.[121

Esta técnica é bastante inócua (não utiliza radiações ionizantes), principalmente se comparada com a tomografia computorizada. Apresenta como desvantagens o elevado custo, uma difícil realização para o doente, assim como um tempo de execução demorado.[121

A ressonância magnética não é frequentemente utilizada como meio auxiliar de diagnóstico da inclusão dentária, particularmente de terceiros molares, mas pode ser utilizada como meio de avaliação do edema pós-operatório da exodontia dos terceiros molares inclusos. [58] Com essa finalidade de avaliar o edema pós- extracção de terceiros molares inclusos também são utilizadas escalas analógicas visuais. í59'601

As técnicas radiológicas têm evoluído no sentido de resolver as desvantagens de alguns dos meios auxiliares de diagnóstico, tentando sempre aperfeiçoar as imagens radiológicas obtidas. Hoje em dia, aparecem meios de diagnóstico radiológicos computorizados que mesclam técnicas outrora utilizadas independentemente.I49' ^

Um dos meios intra-orais mais utilizado é radiografia retroalveolar (Fig. 1.1.25). Através desta radiografia, consegue-se obter uma informação pormenorizada da inclusão dentária, sendo, para esta situação, o exame clínico mais fiável a utilizar. Através desta radiografia, conseguimos observar o dente incluso e as estruturas envolventes, f2-1249501

TERCEIRO MOLAR MANDIBULAR INCLUSO INTRODUÇÃO

Figura 1.1.25 - Radiografias retroalveolares de terceiros molares mandibulares (48 e 38) inclusos.

As radiografias oclusais só se realizam quando existe interesse clínico em conhecer a posição vestibulolingual do terceiro molar mandibular incluso e a relação do dente, nesse plano transversal, com a quantidade e densidade ósseas. (Fig. 1.1.26).

Figura 1.1.26 - Radiografias oclusais de terceiros molares mandibulares (48 e 38) inclusos.

É um tipo de radiografia que contém mais informação complementar (noutro plano do espaço), do que a contida na radiografia retroalveoloar, permitindo uma visualização de uma área maior da zona da inclusão dentária, possibilitando ver, por

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vezes, limites de lesões císticas e tumorais, assim como corpos estranhos. ■

Concluindo, com os tipos de radiografias mencionados, consegue-se realizar um estudo detalhado da inclusão do terceiro molar mandibular (coroa e raízes) e das suas estruturas envolventes, tais como, osso, canal mandibular (nervo alveolar inferior) e relações com o segundo molar mandibular.

Também pode ser detectada patologia associada, que ainda não tenha sido revelada sintomaticamente, como, por exemplo, a tão frequente patologia cística relacionada com este tipo de inclusão.[2]

É com base no estudo dos meios radiológicos descritos que o cirurgião oral pondera a complexidade da intervenção cirúrgica, ou seja, avalia alguns dos factores locais de maior ou menor complexidade para a execução da exodontia do terceiro molar mandibular.[111

Esses factores locais, avaliados radiograficamente e que interferem na exodontia do terceiro molar mandibular incluso, são o acesso, posição e profundidade do dente, estudo da coroa e raízes, estudo do osso (mesial, vestibular, distal, lingual, oclusal, basal e interradicular), existência ou não de patologia cística, relação com o segundo molar mandibular e com o canal por onde passa o feixe vasculonervoso do nervo alveolar inferior. p l