Récidive post-transplantation

La récidive post-TH est presque systématique, si le VHC est présent chez le malade, au moment de la greffe. De plus, le cours de la maladie hépatique sera accéléré. Certains patients sont plus susceptibles que d’autres de développer une récidive sévère de l’hépatite C et courent un risque de perte du greffon. Ils doivent impérativement être traités en urgence. Ainsi, les malades concernés sont ceux présentant une hépatite fibrosante cholestatique, une co-infection VIH-VHC, une hépatite aiguë post-TH, une fibrose ≥ F2 à un an post-TH, un risque de complications biliaires ou ceux ayant eu une forte immunosuppression (bolus de corticoïdes)[198][201].

En cas de récidive post-TH, l’ensemble des patients devra impérativement commencer une thérapie antivirale dès que possible. En effet, les résultats en termes de RVS à 12 semaines sont moins bons chez les patients développant une maladie du foie avancée, après une greffe. Le meilleur moment pour démarrer le traitement reste une fois que le patient est stabilisé, c’est-à-dire généralement trois mois après la TH[198][201].

Les recommandations de traitements, exposées dans le tableau ci-dessous, concernent tous les patients, quel que soit le stade de la maladie du foie (sans cirrhose, avec cirrhose compensée ou décompensée)[198].

Traitements

Génotype

Durée

Sofosbuvir + Lédipasvir (Harvoni®) + Ribavirine (en fonction du poids) 1, 4, 5, 6

12 semaines Sofosbuvir + Daclatasvir + Ribavirine (en fonction du poids)

1, 2, 4, 5, 6 Sofosbuvir + Velpatasvir (Epclusa®) + Ribavirine (en fonction du poids)

Sofosbuvir + Daclatasvir + Ribavirine (en fonction du poids)

3

24 semaines Sofosbuvir + Velpatasvir (Epclusa®) + Ribavirine (en fonction du poids)

Sofosbuvir + Lédipasvir (Harvoni®) 1, 4, 5, 6

Sofosbuvir + Daclatasvir Tous

Sofosbuvir + Velpatasvir (Epclusa®) Tous

L’utilisation de ces thérapies ne nécessitent pas d’ajuster les posologies des immunosuppresseurs (sauf Evérolimus)[198].

94 L’usage d’inhibiteurs de protéases (Siméprévir) ne permet pas des résultats optimaux en post-TH. De plus, la nécessité de l’utilisation de la Ribavirine chez les malades transplantés, sans cirrhose ou avec une cirrhose compensée n’a pas été démontrée et nécessite d’autres recherches[198].

4.4. C

ONCLUSION

La transplantation hépatique doit être envisagée quand les complications de la cirrhose se produisent[197]. Il s’agit d’une thérapie cruciale car il n’y a pas d’autres traitements de l’insuffisance hépatique terminale et c’est la plus efficace pour le CHC[199]. L’accès à la TH est conditionné par les scores de Child, MELD et le taux d’AFP. La priorité est donnée aux patients ayant un état d’avancement de la maladie plus grave, c’est-à-dire un risque de mortalité à court terme[199]. Le traitement de l’infection par le VHC chez les patients en attente de TH a ainsi deux objectifs[198] :

- Prévenir la réinfection du greffon après la transplantation, qui est presque universelle chez les patients ayant un ARN du VHC détectable lors de la greffe

- Améliorer la fonction hépatique avant la TH

Les patients ne pouvant pas être traités avant la greffe devront impérativement l’être ensuite et en priorité[197][202]. La thérapie améliore les chances de survie à long terme du greffon[203].

Les comorbidités (obésité, hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie) seront évaluées et contrôlées en pré et post-TH, car elles peuvent augmenter la morbidité et la mortalité[197].

Les stratégies médicamenteuses utilisées chez les patients non transplantés sont aussi efficaces chez les patients greffés. Les associations Sofosbuvir/Lédipasvir, Sofosbuvir/Daclatasvir ou Sofosbuvir/Velpatasvir ont montré d’excellents résultats, avec notamment un très bon profil de tolérance, surtout en l’absence de Ribavirine. Il faut cependant tenir compte des éventuelles interactions médicamenteuses possibles avec les immunosuppresseurs, en particulier les inhibiteurs de la calcineurine. Même si celles-ci semblent minimes, une surveillance des fonctions rénale et cardiaque est recommandée toute la vie du patient transplanté, puisque qu’elles vont conditionner sa survie[201][202].

En cas de récidive post-TH, la durée optimal du traitement reste à estimer : les protocoles actuels préconisent une période de 12 ou 24 semaines. Dans l’avenir, ces derniers seront probablement plus courts[201].

95

Conclusion

L’hépatite C est un fléau majeur au niveau planétaire. Environ 3% de la population mondiale serait porteur du virus. L’incidence et la prévalence varient considérablement d’une région à l’autre du globe et sont déterminées par les différents modes de transmission et la capacité d’accès aux soins. Malgré les progrès thérapeutiques, il persiste encore aujourd’hui beaucoup trop de décès liés aux complications de l’hépatite C (entre autres, cirrhose et carcinome hépatocellulaire).

Lors des dernières décennies, de nombreux progrès ont été effectués dans la compréhension et la connaissance de l’histoire naturelle du virus de l’hépatite C, ainsi que de son cycle viral. Grâce à cela, de nouvelles approches thérapeutiques ont vu le jour : les AAD. Parmi eux se trouvent le Sofosbuvir, commercialisé sous le nom de Sovaldi®. Il s’agit de l’un des AAD les plus puissants de nos jours. Son utilisation et son association aux autres AAD a profondément changé les schémas thérapeutiques déjà existants, rendant généralement l’utilisation de l’Interféron-α obsolète. En revanche, la Ribavirine garde une place au sein de l’arsenal thérapeutique, notamment pour le traitement des patients les plus difficiles (cirrhose décompensée, génotype 3). Ainsi, l’objectif de ses combinaisons d’AAD est de parvenir à avoir une activité pan-génotypique, avec une bonne tolérance et avec le minimum d’interactions médicamenteuses.

Par conséquent, à l’heure actuelle, il est possible d’obtenir une éradication virale chez plus de 90% des malades. Le but des prochaines années est ainsi d’obtenir une guérison virologique chez 100% des patients, afin de permettre l’éradication définitive du virus de l’hépatite C, idéalement avant 2025. Pour cela, l’accès au traitement pour l’ensemble des malades est nécessaire et demande encore beaucoup de travail.

Les traitements actuels permettent d’obtenir une guérison virologique en 12 semaines chez les majorités des patients. Cependant, de nouveaux antiviraux avec des profils de tolérance, d’efficacité et de résistance optimisés, sont nécessaires. En effet, encore aujourd’hui, certaines stratégies thérapeutiques ne sont pas optimales : elles sont basées sur les accords entre experts ou par extrapolation de l’efficacité de certaines combinaisons similaires. Cela concerne notamment les génotypes 2, 3, 5 et 6, pour lesquels de nouvelles études cliniques sont nécessaires. Cela permettrait donc d’aboutir à de nouvelles perspectives thérapeutiques, notamment en ce qui concerne ces génotypes, la durée de traitement et la prise en charge des patients les plus complexes.

Enfin, le suivi des patients atteints d’hépatite C chronique et leur accompagnement thérapeutique sont essentiels, d’autant plus depuis la mise sur le marché des AAD. En effet, il est important de faire comprendre aux malades que l’observance au traitement est cruciale pour permettre l’obtention d’une réponse virologique soutenue et donc la guérison. La gestion des effets indésirables est aussi primordiale car nous avons peu de recul quant à l’utilisation des AAD, pour l’instant. Tout ceci s’ajoute à la surveillance de l’évolution de la maladie (évaluation du stade de fibrose, dépistage du CHC, etc.).

Il faut ajouter que la prévention est et restera le meilleur moyen de contrecarrer la transmission du virus. C’est à ce niveau en particulier, que peut intervenir le pharmacien d’officine, car il est le

96 dernier maillon de la chaine des professionnels de santé et demeure en contact direct avec les populations les plus à risque (usagers de drogues, etc.). Le pharmacien d’officine joue également un rôle dans la détection et la prévention des interactions médicamenteuses. Ne faudrait-il donc pas envisager la délivrance des AAD directement à l’officine ?

97

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Dans le document Place du Sofosbuvir (Sovaldi®) dans l'arsenal thérapeutique contre le virus de l'hépatite C (Page 94-111)