QUESTIONNAIRE CONFIDENTIEL

AUTONOMIE

0. Capable de vaquer à ses activités habituelles

1. Le malade est incommodé par des symptômes mais il est presque ambulant 2. Le malade a besoin d'être alité ou assis au fauteuil pendant 50% ou moins

de la durée du jour

3. Le malade est confiné au lit ou au fauteuil plus de la moitié de la durée du jour 4. Le malade est assis ou couché la totalité du temps durant le jour

PHASE DE LA MALADIE 1. Diagnostique

2. Suivi en spécialité 3. Avancée/terminale

RECIDIVE DE CANCER DU POUMON 0. Non

1. Oui

CARACTERISTIQUES PERSONNELLES 1. Sexe 1. féminin 2. masculin 2. Âge 3. Situation de vie 1. je vis seul(e)

2. je vis seul(e) avec mon conjoint

3. je vis avec mon conjoint et mes enfants 4. je vis seul(e) avec mes enfants

5. je vis avec d'autres personnes. Précisez 4. Années de scolarité complétées

5. Marché du travail 1. oui à temps complet

2. oui à temps partiel ' 3. non

6. Connaissance du diagnostic de cancer du poumon semaines I 1 (si < 1 semaine : inscrire 0)

7. Temps écoulé entre le début de l'investigation et le moment où vous avez

reçu le diagnostic de cancer du poumon semaine(s) ' 8. Délai entre le diagnostic formel et le début des traitements jours

(inscrire 0 si journée même ou Tx ultérieurs et 99 si * Tx offert) I RÉSEAU SOCIAL

9. Sur combien de personnes (famille, amis) pouvez-vous compter pour vous

aider à prendre soin de vous

D

10. Au cours des 12 derniers mois, combien de fois avez-vous participé à des rencontres avec votre parenté, vos ami(e)s ou des connaissances ?

1. plus d'une fois par semaine 2. une fois par semaine

3. au moins une fois par mois ' ' 4. environ une fois par année

5. jamais

11. Au cours des 2 (deux) derniers mois, diriez-vous que vous avez passé votre temps libre ?

1. presque entièrement seul(e). 2. plus de la moitié du temps seul(e).

3. à peu près la moitié du temps seul(e) et la moitié avec d'autres. 4. plus de la moitié du temps avec d'autres.

5. presque entièrement avec d'autres. 12. Comment trouvez-vous votre vie sociale ?

1. très satisfaisante 2. plutôt satisfaisante 3. plutôt insatisfaisante 4. très insatisfaisante 13. Avez-vous des ami(e)s ?

1. oui 2. non

Si oui, en général êtes-vous satisfait(e) de vos rapports avec vos ami(e)s ? 1. très satisfait(e)

2. plutôt satisfait(e) 3. plutôt insatisfait(e) 4. très insatisfait(e)

14. Y a-t-il dans votre entourage (ami(e)s ou famille) quelqu'un à qui vous pouvez vous confier, parler librement de vos problèmes ? 1. oui

2. non (inscrire 99 pour le nombre de personnes) S'il en est ainsi, combien de personnes ?

15. Y a-t-il dans votre entourage (ami(e)s ou famille) quelqu'un qui peut vous aider si vous êtes mal pris(e) ?

1. oui

2. non (inscrire 99 pour le nombre de personnes)

S'il en est ainsi, combien de personnes ?

D

16. Y a-t-il dans votre entourage (vos ami(e)s ou votre famille) quelqu'un de qui vous vous sentez proche et qui vous démontre de l'affection ?

1. oui

2. non (inscrire 99 pour le nombre de personnes) S'il en est ainsi, combien de personnes ?

PLACE DU MEDECIN DE FAMILLE

1. Avez-vous présentement un médecin que vous considérez être votre médecin de famille ?

i 1. oui

2. non. (Passer à question 26. Inscrire 9 à toutes les réponses) Si oui, quel est son nom et l'adresse de la clinique où il travaille :

2. Depuis combien de temps cette personne est-elle votre médecin de famille ? 1. moins de 6 mois

2. entre 6 mois et 1 an 3. 1 à 2 ans

4. 3 à 5 ans

5. depuis plus de 5 ans

D

3. Est-ce ce médecin qui prend en charge la plupart de vos problèmes de santé ? 1. oui

2. non Pourquoi

D

À quand remonte votre dernière visite chez ce médecin ? 1. moins d'un mois

2. 1 à 3 mois 3. 4 à 6 mois 4. 7 mois à un an 5. il y a plus d'un an

5. Au cours de la dernière année, combien de fois avez-vous consulté

ce médecin ? Nombre de consultations

D

ACCESSIBILITE

Si vous avez besoin de rencontrer rapidement votre médecin de famille et que vous appelez à sa clinique, dans quels délais pourra-t-il généralement vous voir ? 1. le jour même avec lui

2. le jour même avec un collègue de la clinique (SRV, médecin de garde, etc.) (Inscrire 9 si la réponse à cette question n'est pas 1 ou 2)

Si ce n'est pas le jour même , précisez le délai d'attente

(Inscrire 99 si la réponse à la question 6 est 1 ou 2) jour(s) 7. Dans le contexte où vous avez besoin de rencontrer rapidement votre médecin

de famille, comment évalueriez-vous :

a) La facilité avec laquelle vous réussissez à rejoindre la réception de la clinique ? 1. très difficile

2. difficile 3. facile 4. très facile

9. ne sait pas /ne s'applique pas

b) L'attente habituelle pour avoir un rendez-vous avec votre médecin de famille ou un(e) de ses collègues ?

1. très longue 2. longue 3. courte 4. très courte

9. ne sait pas / ne s'applique pas

c) La facilité avec laquelle vous réussissez à rejoindre votre médecin de famille au téléphone lorsque vous avez besoin de lui parler ?

1. très difficile 2. difficile 3. facile 4. très facile

9. ne sait pas /ne s'applique pas

8. Votre médecin de famille participe-t-il à un système de garde pour sa clientèle ? 1. aucun système de garde

2. système de garde durant les heures d'ouverture de la clinique seulement (SRV) 3. système de garde 24 heures/ 7 jours semaine

4. ne sais pas 5. autre, précisez

9. Est-ce que votre médecin de famille se déplace à domicile si nécessaire ? 1. oui

2. non

9. ne sait pas / ne s'applique pas

D

RELATION MEDECIN PATIENT

10. Dans le contexte de la relation médecin-patient, comment évalueriez-vous chacun des aspects suivants : 1 très faible 2 faible 3

bien très bien 4 ne sait pas 9

ne s'applique pas

a) le temps que votre médecin de famille vous accorde pour parler de vos inquiétudes ou de vos problèmes ?

b) la patience de votre médecin à répondre à vos questions et à vos inquiétudes ? c) la capacité de votre médecin de famille à vous mettre à l'aise quand

vous le rencontrez ?

d) la capacité de votre médecin de famille à vous rassurer ? e) le respect que votre médecin de famille vous accorde ? COORDINATION

11. Pour la confirmation du diagnostic de cancer, qui vous a référé en spécialité ? 1. mon médecin de famille

2. un(e) de ses collègues 3. le médecin de l'urgence 4. un médecin spécialiste 5. autre

6. ne sait pas/ ne se souvient pas

12. Si ce n'est pas votre médecin de famille qui vous a référé, ce dernier sait-il que vous avez consulté en spécialité ?

1. oui 2. non 3. ne sait pas

9. ne s'applique pas

13. Le médecin qui vous a référé a-t-il discuté avec vous des tests, des examens et des interventions nécessaires à la confirmation du diagnostic ?

1. oui 2. non

14. Le médecin qui vous a référé a-t-il discuté avec vous des différents spécialistes que vous pourriez rencontrer ?

1. oui l I 2. non I | 15. Le médecin qui vous a référé vous a-t-il aidé à prendre rendez-vous en spécialité ? ■ ■

1. oui 2. non

16. Qui aura ou a déjà la responsabilité du suivi de votre cancer ? a) le médecin spécialiste (pneumologue, chirurgien, etc.)

1. oui i 2. non

b) l'équipe spécialisée 1. oui

2. non I c) mon médecin de famille , .

1. oui 2. non d) autres, précisez 1. oui | 2. non INFORMATIONS - EXPLICATIONS

17. Avez-vous revu ou parlé à votre médecin de famille depuis la confirmation du diagnostic ?

— 1. oui

2. non (passer à la question 21)

»Si oui, votre médecin de famille a-t-il parlé avec vous de ce qui s'était passé durant la (les) visite(s) en spécialité ? 1. oui

2. non

18. Aviez-vous des questions à poser à votre médecin de famille en lien avec votre (vos) visite(s) en spécialité

(examens, Tx, Rx,, effets secondaires, symptômes, etc.) ? 1. oui

2. non

9. ne s'applique pas

Si oui, comment évaluez-vous la façon dont il a répondu à vos questions ? 1. très insatisfaisant

2. insatisfaisant 3. satisfaisant 4. très satisfaisant 9. ne s'applique pas

19. Votre médecin de famille a-t-il discuté avec vous de ce que vous devez faire en cas d'une urgence reliée à votre cancer ?

1. oui 2. non

9. ne s'applique pas

20. Vous arrive-t-il de quitter votre médecin de famille sans avoir obtenu réponse à toutes vos questions ?

1. toujours 2. la plupart du temps 3. presque jamais 4. jamais 9. ne s'applique pas ATTENTES

DEPUIS LE DEBUT DE L'INVESTIGA TION QUI A MENE A LA CONFIRMA TION DU DIAGNOSTIC DE CANCER DU POUMON JUSQU'À MAINTENANT:

21. De façon générale, êtes-vous satisfait(e) de l'implication de votre médecin de famille ?

1. très insatisfait(e) 2. insatisfait(e) 3. satisfait(e) 4. très satisfait(e) 9. ne s'applique pas 156

22. Auriez-vous préféré que votre médecin de famille s'implique davantage ? 1. oui

2. non

Pourquoi et comment?

23. De façon spécifique, comment évalueriez-vous jusqu'à maintenant l'implication de votre médecin de famille face :

pas impliqué(e) peu impliqué(e) impliqué(e) très impliqué(e) ne s'applique pas a) à la coordination des soins reliés au cancer ? 1 2 3 4 9 b) au support émotionnel ? 1 2 3 4 9 c) aux informations sur le cancer (évolution, traitement, pronostic.) ? 1 2 3 4 9 d) au soulagement des symptômes reliés à votre cancer et/ou le

traitement de celui-ci ? 1 2 3 4 9

24. Dans une situation idéale, comment aimeriez-vous qu'un médecin de famille s'implique dans :

pas impliqué(e) peu impliqué(e) impliqué(e) très impliqué(e) ne s'applique pas a) la coordination des soins reliés au cancer ? 1 2 3 4 9 b) le support émotionnel ? 1 2 3 4 9 c) les informations sur le cancer (évolution, traitement, pronostic...)? 1 2 3 4 9 d) le soulagement des symptômes reliés à votre cancer et/ou le

traitement de celui-ci ? 1 2 3 4 9

25. Comment décririez-vous votre suivi médical actuel ?

1. Présentement, je ne vois que le médecin spécialiste et / ou l'équipe spécialisée pour le suivi de mon cancer.

2. Présentement, je suis suivi(e) par le médecin spécialiste et / ou l'équipe spécialisée pour mon cancer mais je vois mon médecin de famille pour des raisons autres que celles associées à mon cancer (Par exemple, si vous aviez mal à une oreille, retourneriez-vous voir votre médecin de famille ?) 3. Présentement mon médecin de famille me suit conjointement avec

le médecin spécialiste et / ou l'équipe spécialisée pour mon cancer. 4. Présentement, je ne vois que mon médecin de famille.

COMMENTAIRES

POUR LES PATIENTS QUI N'ONT PAS DE MEDECIN DE FAMILLE

26. Qu'est qui expliquerait le fait que vous n'ayez pas de médecin de famille ?

27. Verriez-vous la pertinence d'en avoir un à ce stade de votre maladie ? 1. oui (si oui, s.v.p répondre à la question 28)

2. non. Expliquez :

28. Si vous jugez pertinent d'avoir un médecin de famille à ce stade de votre maladie, quelles seraient vos attentes face à son rôle?

MESURE DES REACTIONS EMOTIVES

VOICI UNE LISTE D'ENONCES QUI DECRIVENT LES SENTIMENTS QU'EPROUVENT SOUVENT LES GENS POUR CHAQUE ÉNONCÉ, INDIQUEZ LE CHIFFRE QUI DÉCRIT LE MIEUX COMMENT VOUS VOUS ÊTES SENTI(E) LORS DE LA DERNIÈRE SEMAINE.

o i :

! 3 4

Pas du tout Enormément

1. Tendu(e) 0 1 1 2 3 4

2. Fâché(e) 0 1 i 2 3 4

3. Ereinté(e) (vidé, usé... ) 0 1 1 2 3 4

4. Malheureux(se) 0 1 i 2 3 4 5. Vif(ve) (enjoué...) 0 1 i 2 3 4 6. Confùs(e) 0 1 i 2 3 4 7. Irrité (e) 0 1 1 2 3 4 8. Triste 0 1 i 2 3 4 9. Actif(ve) 0 1 [ 2 3 4

10. Avoir les nerfs à fleur de peau 0 1 [ 2 3 4

11. Grognon 0 1 i 2 3 4 12. Mélancolique 0 1 2 3 4 13. Energique 0 1 [ 2 3 4 14. Sans espoir 0 1 2 3 4 15. Incapable de me concentrer 0 1 2 3 4 16. Enervé(e) 0 1 2 3 4 17. Mal à l'aise 0 1 2 3 4 18. Agité, troublé 0 1 2 3 4 19. Rancunier(ère) 0 1 2 3 4 20. Nerveux(se) 0 1 2 3 4 21. Misérable 0 1 2 3 4 22. Joyeux(se) 0 1 2 3 4 23. Amer(ère) 0 1 2 3 4 24. Epuisé(e) 0 1 2 3 4 25. Anxieux(se) 0 1 2 3 4 26. Incapable (impuissant...) 0 1 2 3 4 27. Fatigué(e) 0 1 2 3 4 28. Désarçonné(e) 0 1 2 3 4 29. Furieux(se) 0 1 2 3 4 30. Plein(e) d'énergie 0 1 2 3 4

31. Sans valeur (je ne vaux rien...) 0 1 2 3 4

32. Vigoureux(se) 0 1 2 3 4 33. Oubliant facilement 0 1 2 3 4 34. Incertain(e) (hésitant...) 0 1 2 3 4 35. A bout 0 1 2 3 4 36. Découragé(e) 0 1 2 3 4 37. Las(se) (tanné...) 0 1 2 3 4 160

QUALITE DE VIE

VEUILLEZ RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS SUIVANTES EN ENCERCLANT LA RÉPONSE QUI CONVIENT LE MIEUX À VOTRE ÉTAT ACTUEL IL N'Y A PAS DE « BONNES » OU DE a MAUVAISES » RÉPONSES. 1 pas du tout 2 Un peu 3 Assez Beaucoup 4 1. Avez-vous de la difficulté à faire des activités qui exigent

un effort tel que porter un sac d'épicerie ou une valise ? 2. Avez-vous de la difficulté à faire une longue promenade ? 3. Avez-vous de la difficulté à faire une courte promenade ? 4. Vous faut-il rester au lit ou au fauteuil la majeure partie

de la journée?

5. Avez-vous besoin d'aide pour manger, vous habiller, vous laver ou aller à la toilette ?

AU COURS DE LA DERNIÈRE SEMAINE ;

6. Étiez-vous incommodé(e) de quelque façon que ce soit dans l'accomplissement de votre travail ou de vos autres activités quotidiennes ?

7. Étiez-vous incommodé(e) de quelque façon que ce soit dans l'accomplissement de vos passe-temps ou de vos autres activités de détente?

8. Avez-vous été essoufflé(e) ? 9. Avez-vous ressenti des douleurs ?

10. Avez-vous eu besoin de repos ?

11. Avez-vous eu de la difficulté à dormir ? 12. Vous êtes-vous senti(e) faible ?

13. Avez-vous manqué d'appétit ? 14. Avez-vous eu des nausées ? 15. Avez-vous eu des vomissements ? 16. Avez-vous été constipé(e) ? 17. Avez-vous eu des diarrhées ? 18. Vous êtes-vous senti(e) fatigué(e) ?

19. La douleur a-t-elle gêné vos activités quotidiennes 20. Avez-vous eu de la difficulté à vous concentrer

(par exemple: lire le journal, regarder la télévision)?

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 161

A U COURS DE LA DERNIERE SEMAINE :

pas du tout Un peu 2 Assez 3 Beaucoup 4 21. Vous êtes-vous senti(e) tendu(e)

22. Avez-vous été inquiet(e)?

23. Vous êtes vous senti(e) irritable ? 24. Vous êtes-vous senti(e) déprimé(e) ?

25. Avez- vous eu de la difficulté avec votre mémoire? 26. Votre état physique, psychologique ou votre traitement

médical ont-t-ils bouleversé votre vie familiale ? 27. Votre état physique, psychologique ou votre traitement

médical ont-t-ils bouleversé vos activités sociales? 28. Votre état physique, psychologique ou votre traitement

médical ont-t-ils causé des difficultés financières?

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

29. Comment évalueriez-vous votre santé globale de la dernière semaine ?

1 2 3 4 5 6 7

Très mauvaise Excellente

30. Comment évalueriez-vous votre qualité de vie globale de la dernière semaine ?

1 2 3 4 5 6 7

Très mauvaise Excellente

Annexe 5

QUESTIONNAIRE T

A T

LE ROLE DU MEDECIN DE FAMILLE DANS LE SUIVI

DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER

Numéro d'identification

Milieu hospitalier

Date de l'entrevue

Visite #

Code enquêteur-trice

D

Questionnaire destiné aux personnes ayant reçu

un diagnostic de cancer du poumon

AUTONOMIE

0. Capable de vaquer à ses activités habituelles

1. Le malade est incommodé par des symptômes mais il est presque ambulant 2. Le malade a besoin d'être alité ou assis au fauteuil pendant 50% ou moins

de la durée du jour ' ' 3. Le malade est confiné au lit ou au fauteuil plus de la moitié de la durée du jour

4. Le malade est assis ou couché la totalité du temps durant le jour

PHASE DE LA MALADIE 1. Diagnostique

2. Suivi en spécialité 3. Avancée/terminale

PLACE DU MEDECIN DE FAMILLE Avez-vous présentement un médecin que vous considérez être

votre médecin de famille ? — 1. oui

— 2. non

Si non, pourquoi n'avez-vous pas de médecin de famille ?

Verriez-vous la pertinence d'en avoir un à ce stade de votre maladie ? 1. oui.

2. non. Expliquez

Si vous jugez pertinent d'avoir un médecin de famille à ce stade de votre maladie, quelles seraient vos attentes face à son rôle?

(Passer à la page 7)

Si oui, est-ce le même médecin de famille que lors de notre dernière rencontre ? 1. oui, c'est le même médecin (aller à la section : INFORMATIONS-EXPLICATIO.

-EXPLICATIONS)

2. non, je me suis trouvé un médecin de famille . 3. non, j'ai changé de médecin de famille

1

Pourquoi avez-vous changé de médecin de famille ?

-►Quel est le nom de ce nouveau médecin de famille et l'adresse de sa clinique

INFORMATIONS - EXPLICATIONS

1. Avez-vous vu ou parlé à votre médecin de famille depuis notre dernière rencontre ?

— 1. oui

2. non (Passer à la question 10) 3. ne s'applique pas

*"Si oui, votre médecin de famille a-t-il parlé avec vous de votre visite chez le(s) spécialiste(s)?

1. oui 2. non

9. ne s'applique pas

2. Aviez-vous des questions à poser à votre médecin de famille en lien avec votre cancer ?

1. oui 2. non

3. ne s'applique pas

Si oui, comment évaluez-vous la façon dont il a répondu à vos questions ? 1. très insatisfaisant

2. insatisfaisant 3. satisfaisant 4. très satisfaisant 9. ne s'applique pas

3. Vous arrive-t-il de quitter votre médecin de famille sans avoir obtenu réponse à toutes vos questions ?

1. toujours 2. presque toujours 3. la plupart du temps 4. quelquefois 5. presque jamais 6. jamais COORDINATION

4. Actuellement, qui a la responsabilité du suivi de votre cancer ? a) le médecin spécialiste (pneumologue, chirurgien, etc.)

1. oui 2. non

b) l'équipe spécialisée 1. oui

2. non

c) mon médecin de famille 1. oui 2. non d) autres, précisez 1. oui 2. non

D

n

166

5. Votre médecin de famille sait-il que vous êtes suivis par d'autres professionnels de la santé pour votre cancer ?

l.oui

2. non I 1 3. ne sait pas

9. ne s'applique pas

6. Lors de votre dernière rencontre ou conversation avec votre médecin de famille, a-t-il discuté avec vous des traitements ou des soins que vous recevez pour votre cancer ?

1. oui 2. non

3. ne se rappelle pas I 1 9. ne s'applique pas

7. Votre médecin de famille connaît-il les résultats des derniers examens en lien avec votre cancer ?

1. oui 2. non

3. ne sait pas ' ' 9. ne s'applique pas

8. Votre médecin de famille vous aide-t-il à comprendre ce que les autres professionnels de la santé qui vous suivent vous disent à propos de votre maladie ?

1. oui

2. non . . 3. ne se rappelle pas

9. ne s'applique pas

9. Jusqu'à quel point votre médecin de famille vous aide-t-il à prendre des décisions face aux options de traitement pour votre cancer ?

1. pas du tout 2. un peu 3. assez ■ ■ 4. beaucoup 9. ne s'applique pas ATTENTES

DEPUIS NOTRE DERNIERE RENCONTRE JUSQU'A MAINTENANT :

10. De façon générale, êtes-vous satisfait(e) de l'implication de votre médecin de famille dans le suivi de votre cancer du poumon ?

1. très insatisfait(e) 2. insatisfait(e) 3. satisfait(e) 4. très satisfait(e) 9. ne s'applique pas

11. Auriez-vous préféré que votre médecin de famille s'implique davantage ? 1. oui

2. non Pourquoi ?

12. De façon spécifique, comment évalueriez-vous jusqu'à maintenant l'implication de votre médecin de famille face :

pas impliqué(e) peu impliqué(e) impliqué(e) très impliqué(e) ne s'applique pas

a) à la coordination des soins reliés à mon cancer ? b) au support émotionnel ?

c) aux informations sur mon cancer (évolution, traitement, pronostic...) ? d) au soulagement des symptômes reliés à mon cancer et/ou le

traitement de celui-ci ?

1 2 3 4 9 1 2 3 4 9 1 2 3 4 9

1 2 3 4 9

D

13. Dans une situation idéale, comment aimeriez-vous qu'un médecin de famille

s'implique dans : 1

pas impliqué(e) peu impliqué(e) impliqué(e) très impliqué(e) ne s'applique pas

a) la coordination des soins reliés à mon cancer ? b) le support émotionnel ?

c) les informations sur mon cancer (évolution, traitement, pronostic...) ? d) le soulagement des symptômes reliés à mon cancer et/ou le

traitement de celui-ci ? 1 2 3 4 9 1 2 3 4 9 1 2 3 4 9 1 2 3 4 9 168

14. Comment décririez-vous votre suivi médical actuel ?

1. Présentement je ne vois que le médecin spécialiste et / ou l'équipe spécialisée pour le suivi de mon cancer.

2. Présentement je suis suivi(e) par le médecin spécialiste et / ou l'équipe spécialisée pour mon cancer mais je vois mon médecin de famille pour des raisons autres que celles associées à mon cancer (Par exemple, si vous aviez mal à l'oreille, retourneriez-vous voir votre médecin de famille ?). 3. Présentement mon médecin de famille me suit conjointement avec le

médecin spécialiste et / ou l'équipe spécialisée pour mon cancer. 4. Présentement, je ne vois que mon médecin de famille.

COMMENTAIRES

MESURE DES REACTIONS EMOTIVES

VOICI UNE LISTE D'ENONCES QUI DECRIVENT LES SENTIMENTS QU'EPROUVENT SOUVENT LES GENS POUR CHAQUE ÉNONCÉ, INDIQUEZ LE CHIFFRE QUI DÉCRIT LE MIEUX COMMENT VOUS VOUS ÊTES SENTIfE) LORS DE LA DERNIÈRE SEMAINE

1 2 3 4 5

Pas du tout ] Enormément

1. Tendu(e) 1 2 3 4 5

2. Fâché(e) 1 2 3 4 5

3. Ereinté(e) (vidé, usé... ) 1 2 3 4 5

4. Malheureux(se) 1 2 3 4 5 5. Vif(ve) (enjoué...) 1 2 3 4 5 6. Confus(e) 1 2 3 4 5 7. Irrité (e) 1 2 3 4 5 8. Triste 1 2 3 4 5 9. Actif(ve) 1 2 3 4 5

10. Avoir les nerfs à fleur de peau 1 2 3 4 5

11. Grognon 1 2 3 4 5 12. Mélancolique 1 2 3 4 5 13. Energique 1 2 3 4 5 14. Sans espoir 1 2 3 4 5 15. Incapable de me concentrer 1 2 3 4 5 16. Enervé(e) 1 2 3 4 5 17. Mal à l'aise 1 2 3 4 5 18. Agité, troublé 1 2 3 4 5 19. Rancunier(ère) 1 2 3 4 5 20. Nerveux(se) 1 2 3 4 5 21. Misérable 1 2 3 4 5 22. Joyeux(se) 1 2 3 4 5 23. Amer(ère) 1 2 3 4 5 24. Epuisé(e) 1 2 3 4 5 25. Anxieux(se) 1 2 3 4 5 26. Incapable (impuissant...) 1 2 3 4 5 27. Fatigué(e) 1 2 3 4 5 28. Désarçonné(e) 1 2 3 4 5 29. Furieux(se) 1 2 3 4 5 30. Plein(e) d'énergie 1 2 3 4 5

31. Sans valeur (je ne vaux rien...) 1 2 3 4 5

32. Vigoureux(se) 1 2 3 4 5 33. Oubliant facilement 1 2 3 4 5 34. Incertain(e) (hésitant...) 1 2 3 4 5 35. A bout 1 2 3 4 5 36. Découragé(e) 1 2 3 4 5 37. Las(se) (tanné...) 1 2 3 4 5 170

QUALITE DE VIE

VEUILLEZ REPONDRE A TOUTES LES QUESTIONS SUIVANTES EN ENCERCLANT LA RÉPONSE QUI CONVIENT LE MIEUX A VOTRE ÉTAT ACTUEL. IL N'Y A PAS DE « BONNES » OU DE « MAUVAISES » RÉPONSES.

1 pas du tout

Un peu Assez 3 Beaucoup 4 1. Avez-vous de la difficulté à faire des activités qui exigent un effort

tel que porter un sac d'épicerie ou une valise ?

2. Avez-vous de la difficulté à faire une longue promenade ? 3. Avez-vous de la difficulté à faire une courte promenade ? 4. Vous faut-il rester au lit ou au fauteuil la majeure partie

de la journée?

5. Avez-vous besoin d'aide pour manger, vous habiller, vous laver ou aller à la toilette ? 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

AU COURS DE LA DERNIERE SEMAINE :

6. Étiez-vous incommodé(e) de quelque façon que ces soit dans l'accomplissement de votre travail ou de vos autres activités quotidiennes ?

7. Etiez-vous incommodé(e) de quelque façon que ce soit dans l'accomplissement de vos passe-temps ou de vos autres activités de détente?

8. Avez-vous été essoufflé(e) ? 9. Avez-vous ressenti des douleurs ?

10. Avez-vous eu besoin de repos ?

11. Avez-vous eu de la difficulté à dormir ? 12. Vous êtes-vous senti(e) faible ?

19. La douleur a-t-elle gêné(e) vos activités quotidiennes

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 171

A U COURS DE LA DERNIERE SEMAINE : 1 pas du tout 2 Un peu 3 Assez 4 Beaucoup 20. Avez-vous eu de la difficulté à vous concentrer (par exemple

lire le journal, regarder la télévision)? 21. Vous êtes-vous senti(e) tendu(e) 22. Avez-vous été inquiet(e)?

23. Vous êtes vous senti(e) irritable ? 24. Vous êtes-vous senti(e) déprimé(e) ?

25. Avez- vous eu de la difficulté avec votre mémoire? 26. Votre état physique, psychologique ou votre traitement

médical ont-t-ils bouleversé votre vie familiale ? 27. Votre état physique, psychologique ou votre traitement

médical ont-t-ils bouleversé vos activités sociales?

Dans le document Le rôle du médecin de famille dans le suivi de patients atteints de cancer du poumon (Page 163-189)