Dans leur revue de la littérature publiée en 2009, portant sur les différents type de programmes d’hôpital de jour, Abbate-Daga et al (99) rapportent les points communs et les grandes variabilités que comportent ces soins selon les services. De même que les soins à temps complet, ils ne peuvent être standardisés et dépendent des abords théoriques et des habitudes pratiques de
chaque équipe.
Les auteurs rapportent néanmoins des similitudes dans les différentes prises en charge à savoir : - Un modèle de compréhension intégratif, biopsychosocial
- Des patients sélectionnés spécifiquement pour le programme d’hôpital de jour - Des objectifs de gain/ normalisation du poids et du comportement alimentaire - L'utilisation de techniques cognitives et comportementales
- Un travail sur l'image corporelle
- L'implication des parents dans les soins
Les différences entre ces programmes résident dans:
- Leur durée : de 3 semaines à plus de 9 mois selon les centres - Les critères d'admission
- La gestion des repas et des attitudes compensatoires (entre contrôle et autonomie du patient selon les centres)
- L'usage ou non d'échelles d'évaluation des symptômes et de leur évolution
De cette étude se dégagent 2 grands types de programme de soins d’hôpital de jour :
- Les soins de courte durée centrés sur la diminution des symptômes et la prise/normalisation du poids
- Les soins plus longs centrés sur le sujet avec une compréhension psychodynamique des symptômes et l'acceptation d'une prise de poids plus lente.
Pour exemples il existe 2 célèbres programmes anglo-saxons de soins d’hôpital de jour protocolisés, l'un développé en 1990 par Piran et Kaplan : le Toronto day hospital program (100) et l'autre développé en 1985 par Christopher Dare et al (101) et réactualisé dans les années 2000 et dernièrement en 2015 avec The new Maudsley Model (102).
Le Maudsley Model est destiné à des patients souffrant d'anorexie mentale âgés de moins de 19 ans et dont les troubles ont moins de 3 ans d'évolution. Il est destiné à des patients suivis en ambulatoire, en consultation ou en hôpital de jour. Le programme se déroule en 3 phases sur 1 an de prise en charge à travers 20 séances. Il s'agit d'un programme basé sur la thérapie familiale, thérapie familiale non pas au sens systémique du terme mais au sens des soins collaboratifs et de l'inclusion de la famille dans la place de co-thérapeute. Le but est d'éduquer les parents au trouble de leur enfant afin qu'ils puissent tenir un rôle quasi soignant supervisé par le thérapeute. Les parents sont mobilisés afin de participer activement à la renutrition de leur enfant ou adolescent en utilisant des stratégies prédéterminées par le programme et appliquées à domicile lors de la phase 1 qui a pour objectifs le fait que le patient puisse atteindre 90 à 95% de son poids initial et se
passer au fur et à mesure de l'étayage parental durant les repas. L'anorexie est alors considérée comme un symptôme externalisé, indépendant du sujet afin de limiter les contre attitudes parentales ou les sentiments de culpabilité. Le thérapeute doit également jouer un rôle empathique auprès de l'adolescent pour l'aider à accepter le contrôle parental. Lors de la phase 2, le patient est assisté afin de gagner en autonomie pour la prise de ses repas, notamment à l'extérieur du domicile familial. La phase 3 est amorcée une fois que le patient est autonome dans la prise des repas et que son poids est entre 90 et 100% de son poids initial et/ou que des menstruations sont à nouveau régulières pour la jeune fille. Lors de cette phase des sujets propres à l'adolescent sont abordés afin qu'il puisse réintégrer un fonctionnement familial normal. Ce modèle a donc pour but la normalisation du comportement alimentaire, en rendant les parents directement acteurs de ce changement puis progressivement en autonomisant l'adolescent dans sa prise alimentaire.
Plusieurs essais contrôlés randomisés font état de l'efficacité de ce modèle, ils seront rapportés dans le chapitre Psychothérapies.
Le Toronto day hospital program est un programme de soins intensifs en hôpital de jour qui repose sur un modèle bio-psycho-social de causalité de l'anorexie mentale, qui agit donc de façon pluridisciplinaire à différents niveaux et en utilisant des techniques de thérapies cognitives et comportementales dans des soins essentiellement en groupe mais également individuels et familiaux. Ce programme fait intervenir une équipe multidisciplinaire composée d'1 psychiatre, 2 psychologues, 2 infirmières, 1 assistante sociale et 1 diététicienne. Les soins ont lieu 5 jours par semaine, 8h par jour et ont une durée variable de 8 à 14 semaines selon l'évolution clinique et en moyenne de 10 semaines. Les soins comportent des repas supervisés afin de limiter l'anxiété face à l'alimentation et les éventuels vomissements, d'ateliers en groupe (travail sur l'image du corps, l'estime de soi, les relations interpersonnelles, l'assertivité, la sexualité, l'exercice physique, l'éducation alimentaire, des ateliers cuisine et des week ends organisés en groupe), des séances de thérapie familiale et un traitement médicamenteux continu par Fluoxetine (40 à 80mg/jr) ou Sertraline (50 à 100 mg/jr) associé à une benzodiazépine. Ce modèle propose donc une prise en charge globale du patient, immergé dans un groupe de pairs et une vie institutionnelle riche, qui peut être rapproché des prises en charge groupales proposées par certains centres spécialisés dans les troubles des conduites alimentaires en France.