Dans l'article de 2005 par Godart et al (76), l'équipe de l'Institut Mutualiste Monsouris expose à partir d'une revue de la littérature d'articles du Pr Jeammet et de leur pratique clinique les modalités d'application du contrat de soins. Loin d'être une pratique standardisée, il s'agit de l'application réfléchie des théories sus citées avec des variantes pratiques selon les centres de soins. Variantes qui prennent souvent leur sens dans la conception du soin par l'équipe soignante.
2-2-3-1 La mise en place du contrat
Elle se fait dès l'admission du patient, en présence de ses parents s'il est mineur et de toute l'équipe soignante qui sera sa référence toute au long de l'hospitalisation (psychiatre référent, interne, infirmier). Ce contrat est négocié en fonction de l'avis de chacun. Il est présenté comme immuable par l'équipe soignante afin qu'il constitue comme nous l'avons expliqué ci- dessus un cadre sécurisant et contenant pour le patient et sa famille. << il lie le patient, les deux parents et l'équipe soignante autour d'un but commun qui est le rétablissement du patient, passant par une étape indispensable : la reprise de poids. Il leur est expliqué que celle-ci n'est pas synonyme de guérison, mais qu'elle constitue une étape indispensable dans la mesure où elle conditionne l'évolution physique et psychologique du patient.>> Ce contrat de soins est parfois appelé de façon réductrice contrat de poids, du fait qu'il s'appuie sur la définition d'un poids de sortie définitive et pour les équipes pratiquant la séparation d'avec l'environnement extérieur, d'un poids de levée de séparation.
pas « isolement » des patients puisque ceux ci sont plongés dans une vie institutionnelle riche de contacts avec les soignants et les autres patients et d'activités à but thérapeutique adapté à leur état physique et psychologique. Les contacts avec l'extérieur sont repris progressivement dès le poids de levée de séparation atteint.
2-2-3-2 Le poids de sortie définitive
Il représente le poids considéré comme suffisant pour que le patient sorte de l'hospitalisation et reprenne une vie normale. Les auteurs précisent au patient et à sa famille qu'il ne s'agit pas d'un poids maximal mais d'un poids minimal à atteindre à moyen terme. Il leur ai également précisé que le fait d'atteindre ce poids n'est pas une finalité en soi et que si l'état psychique du patient nécessite un maintien en hospitalisation ce poids ne conditionne pas à lui seul sa sortie. Sa définition résulte d'un compromis entre différents éléments recueillis par le praticien avec le patient et sa famille : les avis de chacun des membres du contrat influencés par différents facteurs dont la crainte parfois d'une hospitalisation trop longue, les courbes de poids antérieures à la maladie, le poids maximal atteint par le patient, les seuils de normalité des courbes de croissance Inserm, le morphotype familial etc. Au terme d'une discussion le praticien définit le poids de sortie définitive et le soumet à l'acceptation des parents qui est indispensable. Concernant le patient, son accord n'est pas toujours franc, souvent tacite.
2-2-3-3 Le poids de levée de séparation
Il constitue le poids auquel le patient pourra reprendre progressivement des contacts avec son environnement extérieur. Il est également défini en équipe avec le patient et sa famille lors de l'admission. Les auteurs insistent sur le fait qu'afin de conserver du sens, la séparation doit être expliquée au patient et à ses proches afin de rester un des outils du soin et de ne pas devenir une pratique arbitraire, punitive et culpabilisante. Il est généralement défini comme à mi chemin entre le poids initial et le poids de sortie d'hospitalisation. Il tient compte également de l'âge du patient et de son degré de maturité. Sa négociation est l'occasion d'aborder les antécédents de séparation d'avec les parents et les éventuelles difficultés rencontrées.
Les parents peuvent avoir tendance à dévaluer le poids de levée de séparation ou à l'augmenter, par crainte des retrouvailles. Or, afin de conserver ses vertus thérapeutiques cette période de séparation ne doit ni être trop courte ni trop longue. Le praticien référent intervient donc pour définir une durée qui soit optimale.
2-2-3-4 Les modifications du contrat
Bien que le contrat de poids soit présenté comme immuable à l'admission, il ne doit pas constitué un cadre rigide et inadaptable. Godart et al exposent donc la possibilité de modifications de ce contrat lorsque celui ci est source de <<réactions thérapeutiques négatives>>, autrement dit lorsqu'il ne permet plus l'évolution du patient et de sa famille ou lorsqu'il s'avère même délétère. Cependant, il est a noté l'importance que ce contrat ne soit pas remis en cause lors des premiers temps d'une première admission.
Lorsqu'elles sont nécessaires, les modifications peuvent porter d'une part sur la séparation et d'autre part sur le poids de sortie d'hospitalisation dans les situations suivantes :
Lorsque la séparation devient insupportable pour le patient, source de stagnation clinique ou d'une décompensation psychiatrique franche, ou lorsqu'elle est intolérable pour sa famille. Lorsque malgré de longs mois d'hospitalisations multiples le poids de sortie d'hospitalisation ne peut être atteint par le patient. On peut préciser qu'en aucun cas les modifications de contrat ne doivent avoir lieu en réponse à des transgressions du cadre. De tels aménagements rendraient ce contrat caduque traduisant le peu de fiabilité du soin. Godart et al insistent sur le fait que de telles situations ne se traduisent pas forcément par une sortie prématurée d'hospitalisation. On peut ajouter qu'elles ne doivent de façon plus large absolument pas aboutir à un arrêt des soins.
Une renégociation du contrat est donc parfois nécessaire avec par exemple, selon les cas : L'introduction d'entretiens familiaux, alors même que le poids de levée de séparation n'est pas atteint ; L'intervention d'un tiers, comme le chef de service ; La réalisation d'une fenêtre thérapeutique de quelques jours ou quelques semaines ; Une poursuite des soins en consultation ou en hôpital de jour.