Profil épidémiologique, clinique, biologique et échocardiographique des atteintes cardiaques

a- But :

Déterminer le profil épidémiologique, clinique, biologique et

échocardiographique des atteintes cardiaques chez une population dialysée

chronique.

b- Patients:

102 patients en insuffisance rénale chronique terminale suivis au service de

dialyse du CHU de Rabat, ont été inclus dans notre étude.

La population de notre étude est constituée de 39,2% (n=40) de femmes avec un

âge moyen de 44,3 ans avec des extrêmes de 15 à 86 ans et un poids moyen de

64,1 ±14,8 kg. 31,4% (n= 32) sont en dialyse péritonéale.

c- Résultats :

Les néphropathies initiales sont représentées dans le tableau 1.

Les patients étaient d’origine urbaine dans 94% des cas et sans profession dans

46,4% des cas.

L’hypertension artérielle a été notée dans 46,1% des cas (n=47) et le diabète

dans 9,8% des cas (n=10). 15,7% des patients (n=16) étaient tabagiques. Les

dyslipidémies étaient fréquentes avec 17,6% (n=18) d’hypertriglycéridémie et

19,6% (n=20) d’hypercholestérolémie (LDL).

13 patients (12,7%) ont présenté des complications cardiovasculaires dont 6

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développé une CMD, un patient a développé une CMH et un patient a développé

des troubles de la relaxation. Durant le suivi, 5 (4,9%) patients sont décédés.

Nos patients étaient symptomatiques dans 32% des cas avec 14,4% de douleur

thoracique, 12,4% de palpitations et 5,2% dyspnée. (Figure 7)

Les caractéristiques démographiques, cliniques et biologiques de la population

de notre étude sont relatées dans le tableau n°2.

Les caractéristiques échocardiographiques de notre population sont détaillé dans

le tableau n°3.

d- Discussion

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont une cause majeure de morbidité et

de mortalité chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique [117].

Malgré une amélioration des thérapeutiques au cours des 30 dernières années, la

mortalité par MCV est d'environ 15 plus élevés fois chez les patients dialysés

que dans la population générale [117]. La prévalence élevée de maladies

cardiovasculaires chez les dialysés suggère que les maladies cardiovasculaires

commence dans les premiers stades de l’IRC, et que la mise en œuvre d’une

stratégie antérieure de réduction des facteurs de risque dans le cadre de l’IRC

peut prévenir cette morbi-mortalité [117].

Epidémiologie :

L'âge des patients en dialyse est de 55,6 ±13,4 ans, au Japon [118], 61±17 ans

en Italie [119], et 57±16,5 ans au Taiwan [120]. Notre population semble

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D’autre part, notre étude montre un âge plus jeune (analyse univariée) et un

niveau intellectuel plus élevé des patients en DP que ceux en HD. Ceci est

probablement dû au caractère pratique qui permet une meilleure autonomie de la

DP.

On retrouve la même différence concernant l’ancienneté de la mise en dialyse en

faveur de l’HD (plus ancienne). Ce constat a déjà été rapporté dans l’étude de

Lee et al [120]. Dans notre cas, le fait que la DP soit une technique récemment

introduite au CHU Ibn Sina peut expliquer cette différence.

Les marqueurs biologiques:

Bien que l'hypertriglycéridémie et l'hypercholestérolémie soient des

caractéristiques communes de l’insuffisance rénale chronique et de la

cardiopathie [121], ils ne peuvent pas expliquer à eux seuls l’augmentation du

fardeau de la pathologie cardiovasculaire. Il existe donc probablement plusieurs

facteurs de risque impliqués [122]. L’hyperhomocystéinémie,

l’hyperfibrinogénémie et l’augmentation de la lipoprotéine (a) (Lp (a)) ont été

observés et reconnus comme facteurs de risque émergents chez les patients

urémiques [123-125]. Dans notre étude, une fréquence élevée

d’hypertriglycéridémie et d’hypercholestérolémie a été notée. Les dosages de

l’homocystéine et du fibrinogéne n’ont pas été effectué chez tous les patients et

n’ont donc pas été inclus dans notre base de données.

Les données actuelles et les études antérieures démontrent que l'analyse des

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stratification précise du risque dans l’urémie chronique [122]. Il est suggéré dans

plusieurs études d'inclure la Lp (a), le fibronogéne, l’homocystéine [119].

Concernant la comparaison de l’hémodialyse versus la dialyse péritonéale, les

résultats des investigations cliniques sont encore contradictoires et, malgré des

taux de survie comparables [126,127], peu de données définitives sont

disponibles sur la prévalence de ces anomalies [128,129].

Dans le même cadre, une baisse de la CRP [130] et de l’ADMA (Plasma

asymmetric dimethyl arginine) [131] a été rapportée chez les patients en DP plus

que chez les patients HD.

Seul le dosage de la CRP comme paramètre inflammatoire a été inclus dans

notre base de données. Il ne semblait pas y avoir d’influence de la méthode de

dialyse sur la CRP.

De telles différences exigent que les marqueurs de risque cardiovasculaire

soient testés spécifiquement chez les patients en insuffisance rénale terminale,

en tenant en compte la méthode d’épuration extra-rénale [132].

La pression artérielle :

Dans notre étude, La pression artérielle était significativement plus élevée chez

les patients en DP par rapport aux patients en HD. D’autres études ont relaté les

mêmes résultats. En effet, les Patients en DP présentent plus souvent une

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Cependant, les données de la littérature divergent sur le meilleur prédicteur

d'événements cardiovasculaires: pression artérielle systolique, pression pulsée

ou pression artérielle diastolique [134].

La relation entre la pression artérielle et la mortalité par évènements

cardio-vasculaire chez les patients dialysés a été souvent obscurcie par la fréquence

élevée de pathologies cardiaques ischémiques et de dysfonction systolique

associé, comme l'a noté Foley et col [135].

L’insuffisance cardiaque :

Fernando et col [136] soutiennent le concept que les hospitalisations pour IC

sont plus fréquentes et s’associent à une mortalité aussi élevée que l’ischémie

myocardique chez les patients dialysés chroniques. Ce qui est cohérent avec une

étude multicentrique précédente chez les patients dialysés chroniques [137], et

après transplantation rénale [138, 139].

Foley et coll [135] ont noté que les béta-Bloquants étaient la seul classe

médicamenteuse associée de façon indépendante à une réduction de la mortalité

dans le registre USRDS qui était limitée aux patients hémodialysés et avait un

bon recul temporel.

Chez les patients en DP, la prévalence et la gravité de la dysfonction diastolique

VG sont plus élevés. Ce constat est attribué par Lee et coll [140] à un niveau

plus élevé de cytokines inflammatoire. Plusieurs autres mécanismes (la

rénine-100

angiotensine aldostérone (SRAA) et l'hypertrophie du ventricule gauche)

peuvent soutenir cette hypothèse [141-145].

Dans notre série, bien que le rapport E/e’ et le diamètre de la veine cave

inférieure présentent une différence significative entre les deux populations,

cette tendance s’estampe en analyse multivariée. Par contre, la présence

d’épanchement péricardique est plus élevée chez les patients en DP que les

patients en HD de façon significative en analyse uni et multi variée. Ces

éléments nous ont poussés à aborder de façon différente l’impact de la méthode

de dialyse sur les paramètres échocardiographiques. Ainsi, au cours d’une étape

ultérieure de notre travail, nous avons sélectionné les patients DP non diabétique

que nous avons matché avec des patients HD de même âge et sexe (à raison de

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2- Facteurs pouvant influer l’apparition de calcification valvulaire