DEUXIEME PARTIE PARTIE PRATIQUE
II- MATERIEL ET METHODES
1- Patients et Matériels :
a- L’hémodialyse
Les séances d’hémodialyse ont été assurées par un appareil de dialyse de type:
Frésinus 4008. La teneur en calcium des bains de dialyse est de 1,5 à
1,75mmol/l et celle du potassium à 2 mmol/l. (Le bain de dialyse contient du
potassium standard à 2 mmol/l et du calcium à 1,5 et 1,75 mmol/l).
L’hémodialyse est généralement assurée 3 fois par semaine pendant 4heures ou
2 fois par semaine 5 heures. Tous les bains sont tamponnés au bicarbonate.
Un seul type de dialyseur a été utilisé chez nos patient, il s’agit d’une membrane
de haute performance de type polysulfone avec différentes surfaces.
b- La dialyse péritonéale
Nous avons précisé le nombre d’échanges par jour, sachant qu'un échange
comporte trois étapes successives: L'infusion (introduction du dialysat
préalablement réchauffé à 37°, dure 10 à 20 minutes); la diffusion ou stase (4 à 6
heures le jour et de 10 à 12 heures la nuit); le drainage (sortie du liquide après la
stase, dure 10 à 20 minutes). La Dialyse péritonéale continue ambulatoire
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Pour l’évaluation de la qualité du péritoine, nous avons pratiqué le test
d’équilibration péritonéale PET (peritoneal equilibration test) après minimum 6
semaines du début d’échange. Ainsi, on définit quatre catégories de perméabilité
péritonéale: Hypoperméabilité péritonéale franche, hypoperméabilité péritonéale
modérée, hyperperméabilité péritonéale modérée et hyperperméabilité
péritonéale franche.
c- L’examen cardiologique
Le suivi cardiologique est assuré par examen électro-cardiographique et
échocardiographique. L’appareil d’échocardiographie utilisée est un Vivid 3 de
général électrique. Les méthodes utilisées sont : le bidimensionnel, le temps
mouvement, le doppler tissulaire, le doppler pulsé, le doppler continu et le
doppler couleur.
2- Méthodes:
Étude de type observationnelle ayant recruté les patients traités dans le service
de dialyse du CHU de Rabat.
La fiche d’exploitation établie à cet effet a été validée par les référents en
cardiologie, néphrologie et bio statistique (Annexe 1).
a- Elaboration de la fiche d’exploration
Une recherche bibliographique a été effectuée par interrogation systématique des
banques de données Medline, cochrane library, Hinari, … Nous avons inclus :
- les recommandations thérapeutiques déjà publiés, les recommandations
83
- Les études internationales publiées et l’analyse des registres
- les conférences de consensus, les essais cliniques randomisés (RCT), les
méta analyses et les revues de la littérature
Nous avons également consulté les données de la littérature nationale :
publications nationales, congrès de la Société Marocaine de Néphrologie
(SMN), les recommandations de bonnes pratiques nationales.
A l’aide de la classification MESH, différents mots clés français et anglais ont
été utilisés : CKD (chronic Kidney disease), ESRD (end stage renal disease),
RRT (renal remplacement thrapy), vascular access, AVF (arterio-venous
fistulae) , Hemodialysis, peritoneal dialysis, Anemiae, CV risk,
echocardiography, diastolic function, left ventricular hypertrophy, cardiac
calcification.
b- Recueil des données Données cliniques :
Les paramètres recueillis ont été les suivants : l’âge du malade au moment de
l’étude, le sexe, l’ancienneté de l’hémodialyse exprimée en années, la nature de
la néphropathie initiale prouvée par biopsie ou suspectée, la pression artérielle
systolique (PAS), diastolique (PAD) et moyenne avant la première séance de
dialyse de chaque semaine. La pression artérielle moyenne (PAM) a été calculée
par la formule suivante : PAM = 2 x PAD + PAS)/3.
84
En ce qui concerne les paramètres biologiques dosés chez nos patients, les
valeurs seuils considérées sont celles recommandées par le KDIGO (KDIGO=
kidney disease improving global outcomes) :
Phosphorémie : 35 - 55 mg/l ou 1,13 - 1,78 mmol/l Calcémie : 84 - 95 mg/l ou 2,10 - 2,37 mmol/l
L’Insuffisance en vitamine D : 25(OH) D sérique entre 20 et 30 ng/ml (50 et 75
nmol/l)
La Carence en vitamine D : 25(OH)D sérique < 20 ng/ml (< 50 nmol/l) La PTHi cible chez les patients dialysés : 150 - 300 pg/ml
L’Hyperparathyroidie se définie à partir d’une PTHi (hormone parathyroïdienne
intacte) > 300pg/ml
L’Ostéopathie adynamique : PAL normaux, PTH i< 150 pg/ml et une calcémie
et phosphorémie élevées.
Les critères cliniques et biologiques de nutrition adéquate :
Index de masse corporelle (IMC) ≥21 kg/m2 (danger si <20)
Albuminémie ≥ 40 g/l (danger si <35 g/l)
Préalbuminémie ≥0,3 g/l (danger si<0,3)
La Fonction rénale résiduelle (RRF) a été évaluée par le taux de filtration
glomérulaire (DFG). DFG a été calculée selon la formule suivante: taux de
filtration glomérulaire a été calculé selon la formule: = vol GFR / Uurea ×
{[(PreUrea PostUrea +) / 2] + creat / [(PreCreat PostCreat +) / 2]} × 1,73 / SA
85
le volume d'urine de collecte en mL, PreUrea et PreCreat: urée prédialyse et la
concentration de créatinine dans les échantillons de sang à la fin de la collecte,
PostUrea et PostCreat: postdialysis urée et concentration de créatinine dans des
échantillons de sang au début de la collecte, et: concentrations d'urée et de la
créatinine urinaires).
Les données échocardiographiques
L’examen échocardiographique est effectué par les mêmes opérateurs, dans un
délai de 12 heures après la dialyse (au poids sec des patients). La fiche
d’exploitation est remplie par l’opérateur.
Les méthodes échocardiographiques utilisées sont :
Le mode bidimensionnel :
Permet d’évaluer la cinétique cardiaque globale et segmentaire ainsi que
l’échostructure et la cinétique valvulaire. L’hypertrophie ventriculaire peut être
visualisée sur les coupes parasternales long et petit axe et les coupes 4 cavités
(Images 1 et 2). Elle permet également d’évaluer la fonction ventriculaire
gauche par méthode de Simpson biplan qui constitue actuellement la méthode de
référence.
La FEVG tirée des surfaces VG en TD et TS mesurées sur les coupes 2 et 4
cavités VG (mode bidimensionnel. Coupe apicale). Les surfaces VG permettent
d'évaluer les volumes ventriculaires. Le calcul de la FEVG est assuré
automatiquement par un logiciel intégré à l'appareil à partir des formules
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Une fraction d’éjection supérieure à 55% est considérée comme normale.
L’évaluation bidimensionnelle des valves aortique et mitrale est effectuée en
coupe parasternale long axe et 4 et 5 cavités (Images 3 et 4). Les Calcifications
valvulaires sont définies comme un écho brillant de plus de 1 mm sur 1 ou
plusieurs cusps de la valve aortique ou mitrale ou de l’anneau mitrale [115].
L’échocardiographie est une méthode sensible et spécifique pour la détection
des calcifications [115,116].
Le volume de l'oreillette gauche (VOG) a été mesurée à partir apicale 4 et vues
2-chambre par biplan zone de longueur. La présence d’un VOG indexée> 28
ml/m2 a été considéré comme une dilatation de l'oreillette gauche.
Le temps mouvement :
Cette technique est utilisée pour évaluer les diamètres des cavités et des parois
cardiaques ainsi que d’estimer la fonction systolique du ventricule gauche à
travers la fraction de raccourcissement et en l’absence de trouble de la
contractilité segmentaire.
Quantification des dimensions ventriculaire (Image 5) :
Diamètre télédiastolique VG (DTDVG) Valeur normale
absolue < 55 mm
indexée à la surface corporelle < 35mm/m²
Diamètre télésystolique VG (DTSVG) Valeur normale
absolue < 40 mm
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Diamètre médioventriculaire télédiastolique du VD : (normale ≤ à 33 mm).
La masse VG :
La masse VG a été évaluée par l’équation de Devreux :
MVG = 0,8 [1,04 (IVS + LVIDd + LVPW) 3 - LVIDd3] + 0,6
IVS: épaisseur télédiastolique du septum, LVIDd: dimension diastolique de la
cavité VG, LVPW: épaisseur télédiastolique de la paroi postérieure [8].
L’hypertrophie ventriculaire gauche a été défini par une MVG indexée> 100
g/m2 chez les femmes et> 130 g/m2 chez les hommes.
Nous avons calculé le RWT (épaisseur relative de paroi) selon l'équation: RWT
= 2EP / LVDD où EP est l'épaisseur de la paroi postérieure, et LVDD est la
valeur du diamètre diastolique du VG [9-12].
La géométrie du VG a été classée en considérant les valeurs de RWT et de la
MVG indexée en quatre modèles:
- la géométrie normale (pas d’HVG et RWT ≤ 0,42),
- une hypertrophie concentrique (présence d’HVG et RWT> 0,42),
- une hypertrophie excentrique (présence d’HVG et RWT ≤ 0,42) et
- le remodelage concentrique (absence de LVH et RWT> 0,42).
Quantification de la fonction systolique VG :
Fraction de raccourcissement VG (FRVG) Valeur normale = 30 ± 5%
FRVG = DTD - DTS x 100% DTD
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Fraction d'éjection VG (FEVG)
Valeur normale = 65 ± 10%
La FEVG Estimée par Formule de Teicholz, tirée des DTD et DTS (mode M)
[DTD ]²- [DTS]² x 100%
[DTD]²
Fonction systolique longitudinale du VD:
TAPSE : faire le TM sur le bord latéral de l’anneau tricuspide pour mesurer
l’excursion de l’anneau tricuspide. Une excursion > à 15 mm correspond à une
FEVD normale et une excursion < à 12 mm correspond à une dysfonction VD.
Cet indice ne doit pas être réalisé en cas d’IT volumineuse
Le doppler couleur :
Permet de détecter et d’évaluer les vices valvaires (sténose et insuffisance).
Le doppler continu :
Permets l’évaluation des pressions pulmonaires (PAP) systoliques:
-A partir du flux de l’insuffisance tricuspide (IT) en appliquant l’équation
simplifiée de Bernoulli :
PAPs = 4.VIT ² + POD
PAPs : pression artérielle pulmonaire systolique,
VIT : vitesse maximale du flux de l’insuffisance tricuspide,
POD : pression de l’oreillette droite estimée entre 0 et 20
- A partir du flux de l’insuffisance pulmonaire (IP) en absence d’IT, ou à partir
89 Le doppler pulsé :
Analyse du flux mitral antérograde par Doppler pulsé (Image 6)
Son analyse se fait en coupe apicale 4 cavités en Doppler pulsé. Le signal
recueilli en diastole permet de calculer les vélocités maximales de l'onde E et de
l'onde A et de mesurer le temps de décélération de l'onde E. Ce dernier est dit «
normal » lorsqu'il est > 150 ms. Ainsi, un temps de décélération court (< 150
ms) est en faveur de pressions de remplissage VG (PRVG) élevées. Le rapport
E/A permet de différencier 4 types de flux mitraux :
- Flux mitral dit « normal » (rapport E/A > 1), témoin de PRVG basses
- Flux mitral dit « trouble de la relaxation » (rapport E/A < 1), témoin de PRVG
basses ;
-Flux mitral restrictif (rapport E/A > 2), témoin de PRVG élevées ;
- Flux mitral pseudo-normal (rapport E/A > 1), témoin de PRVG élevées.
Les flux mitraux normal et pseudonormal sont souvent difficiles à différencier et
nécessitent l'utilisation d'autres outils échocardiographiques avant de conclure.
Le doppler pulsé veineux pulmonaire (Image 7) :
Enregistré en incidence apicale 4 cavités, en doppler pulsé à 1 cm de
l’abouchement de la veine pulmonaire supérieure droite, permettant d’analyser :
la vitesse de l’onde S, la vitesse de l’onde D, le rapport S/D, la vitesse de l’onde
A pulmonaire et la durée de A (Ap) pour calculer l’indice combiné Ap-Am.
Le Doppler tissulaire :
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L'étude se fait en coupe apicale 4 cavités, en positionnant la zone d'intérêt
Doppler au niveau de l'anneau mitral (portion latérale ou septale), et repose sur
le calcul de la vitesse maximale de l'onde e' (ou Ea) en protodiastole. On obtient
ainsi le rapport E/e' en combinant l'onde E du flux mitral antérograde à l'onde e'.
Ce rapport permet d'évaluer les pressions de remplissage VG. Ainsi, avec ce
rapport E/e', il existe 3 possibilités :
- un rapport E/e' < 8 est en faveur de PRVG basses ;
-un rapport E/e' > 15 est en faveur de PRVG élevées ;
-un rapport entre 8 et 15 ne permet pas de se prononcer sur les PRVG avec
fiabilité.
À l’anneau tricuspide (Image 9)
Doppler tissulaire placé au niveau de la partie latérale de l’anneau tricuspide en
4 cavités : une onde S > à 12 cm/sec correspond à une FEVD normale. Une onde
S entre 9 et 12 cm/sec correspond à une FEVD entre 30 et 55%. Cet indice ne
doit pas être réalisé en cas d’IT volumineuse.
L’analyse statistique des données
L'analyse statistique a été effectuée à l'aide du logiciel SPSS, version 10.0
(SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). Les variables quantitatives ont été exprimées en
moyenne ± SD pour les variables de distribution normale et en médiane et
quartiles pour les variables de distribution anormale. Les variables qualitatives
ont été exprimées en effectif et pourcentage.
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La comparaison des données qualitatives entre les groupes a été effectuée par le
test du chi-2 (ou un test exact de Fisher). La comparaison des données continues
a été effectuée en utilisant un test t de student.
Pour les variables à distribution anormale :
La comparaison des données qualitatives entre les groupes a été effectuée par le
test du chi-2 (ou un test exact de Fisher). La comparaison des données continues
a été effectuée en utilisant un test de Mann-whitney.
La corrélation de Spearman a été utilisée pour identifier l’association entre deux
variables quantitative.
La régression logistique a été utilisée pour évaluer l’association entre les
différents paramètres en analyse univariée. Les paramètres ayant un taux de
significativité statistique < 0,05 ont été introduits dans des modèles statistiques
multivariés. Des variables connues de façon unanime pour leur implication
même s’il n’ont pas atteints le seuil de la significativité ont été également pris en
compte dans ces modèles statistiques. Ainsi nous avons pu dégager les variables
impliquées après ajustement sur les facteurs confondants.
Cette méthode a été utilisée en régression logistique binaire pour les variables
qualitatives et en régression logistique linéaire pour les variables quantitatives.
Toutes les valeurs de p étaient bilatérales et la significativité a été prononcée
92 3- Le rationnel de la méthodologie a- Le choix de la méthode d’exploration
L’IRM :
-Avantages : l’IRM est aujourd’hui, indiscutablement, la technique permettant la
mesure la plus fiable et la plus précise de la MVG en s’affranchissant des
contraintes et des biais liés aux hypothèses géométriques. Elle permet
également de détecter la fibrose myocardique et d’évaluer la fonction
ventriculaire gauche et la viabilité myocardique. L’IRM est reproductible et
non irradiante.
-Inconvénients : l’examen peut être artéfacté en raison des mouvements du
patient. Il s’agit d’une exploration couteuse avec une disponibilité très limitée.
L’IRM est contre-indiquée dans certaines situations (implants cochléaires,
pacemaker,…) et est non réalisable chez les patients claustrophobes.
L’échocardiographie trans-thoracique :
-Avantages : l’ETT permet une analyse morphologique et fonctionnelle des
ventricules. Il s’agit d’un outil non invasif, disponible et reproductible qui
permet un diagnostic précis.
-Inconvénients : c’est un examen opérateur dépendant et surtout conditions de
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Notre choix :
Pour des raisons d’accessibilité et de disponibilité, notre choix s’est porté sur
l’ETT. Nous avons optimisé cet examen en limitant le nombre d’opérateurs et en
fixant le timing de l’exploration.
b- Le choix de l’opérateur unique
Ce choix nous a permis d’éviter le biais introduit par la variabilité inter
observateur.
Nous avons ensuite évalué la reproductibilité de l’examen en calculant la
variabilité intra observateur. Les données de Doppler et de TDI ainsi que les
paramètres classiques ont été mesurés par le même observateur à 2 occasions
différentes. La variabilité a été déterminée comme étant la différence entre les 2
séries de mesures divisée par la moyenne des mesures, exprimée en
pourcentage. Le coefficient de variabilité a été de 3.8% pour E, 4.9% s pour un
A, 4.5% pour onde S tric et 4% pour e'.
c- Le choix du timing de l’exploration
Actuellement, la seule recommandation est de réaliser l’échocardiographie au
poids théorique (poids sec) pour s’affranchir des conditions de charge. Dans
cette situation la seule difficulté est de déterminer le poids sec.
Pour certaines équipes, l’ETT devrait être effectuée en pré-dialyse étant donné
que le statut du patient en pré-dialyse reflète plus fidèlement l'état de volémie chronique du patient.
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