Première partie Partie théorique
II- DEFINITIONS ET CLASSIFICATIONS
40 1- Insuffisance rénale chronique :
I.R.C. est la diminution prolongée et définitive des fonctions rénales secondaire
à des lésions anatomiques irréversibles du parenchyme rénal se traduisant par
une baisse permanente du DFG.
Conformément à un consensus international, les maladies rénales chroniques
(MRC) sont définies par l’existence D’une anomalie rénale fonctionnelle ou
structurelle évoluant depuis plus de 3 mois et/ou d’un DFG inférieur à 60
ml/min/1.73 m² depuis plus de 3 mois
La méthode d’estimation de la fonction rénale est la formule de Cockroft et
Gault :
DFG= (140 – Age) x poids/ Creatininémie x 8,8
Cette formule n’est qu’une approximation du DFG (surestimation du DFG) mais
suffit le plus souvent dans la pratique clinique courante.
Elle n’est pas adaptée dans de nombreuses circonstances physiologiques ou
pathologiques (sujet obèse IMC > 30 kg/m², les sujets de < de 20 ans ou > à 75
ans, femme enceinte, sujet déshydraté, situations associées à un syndrome
œdémateux comme le syndrome néphrotique l’insuffisance cardiaque et la
cirrhose)
La formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) donne
d’emblée un résultat normalisé pour la surface corporelle. Elle demande
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L’IRC se traduit par un ensemble d’altérations biologiques et de troubles
cliniques décrits sous le terme d’urémie chronique.
Au stade évolué, l’IR nécessite un traitement de suppléance par dialyse ou par
transplantation rénale.
En pratique, elle se définit par une diminution de la clairance de la créatinine en
dessous de 90ml/min.
La valeur de la clairance permet de définir cinq stades évolutifs de l’insuffisance
rénale chronique :
Stade 1 : ≥ 90 ml/min/1.73m2 Maladie rénale chronique avec DFG normal ou
augmenté;
Stade 2 : 60-89 ml/min/1.73m2 Maladie rénale chronique avec DFG
légèrement diminué
Stade 3 : 30-59 ml/min/1.73m2 IRC modérée;
Stade 4 : 15-29 ml/min/1.73m2 IRC sévère;
Stade 5 : inférieure à 15 ml/min/1.73m2 IRC terminale.
Au stade d’insuffisance rénale chronique terminale, les méthodes de suppléance
et d’épuration extra rénale sont l’hémodialyse, la dialyse péritonéale et la
42 2- l’épuration extrarénale (EER)
La Dialyse chronique : ou l’épuration extrarénale (EER) comportant une
circulation sanguine extracorporelle met en relation le « milieu intérieur » du
patient et le « milieu extérieur » à travers une solution électrolytique d’échange
produite par un générateur de dialysat.
L’intérêt de l’EER est d’épurer le sang des toxines urémiques ainsi que de
corriger les désordres hydro électrolytiques, phospho-calciques et acido-
basiques.
a- Extracorporelle : l’H.D
L’hémodialyse est basée sur les échanges diffusifs et convectifs qui s’effectuent
entre le sang du patient et un liquide de dialyse dont la composition est proche
de celle du milieu extracellulaire à travers une membrane semi perméable de
nature cellulosique ou synthétique. Une fistule artérioveineuse est nécessaire,
mise en place idéalement plusieurs mois à l’avance.
b- Intracorporelle : D.P
À travers une membrane semi perméable naturelle qui est le péritoine, la dialyse
péritonéale repose sur des échanges de solutés par gradient de concentration
(diffusion passive) et de solvant (pression osmotique) caractérisant
l’ultrafiltration. La mise en place chirurgicale d’un cathéter permanent est
nécessaire.
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- la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) avec 4 échanges
quotidiens 7 jours/7;
- la dialyse péritonéale automatisée en régime intermittent ou continu.
Dans tous les cas, le traitement s’effectue au domicile par le patient lui-même ou
par un tiers membre de la famille ou infirmier libéral.
c- La transplantation rénale
Elle peut se faire à partir d’un donneur vivant apparenté bien informé et
44 3- Le syndrome cardio-rénal
La classification la plus récente est celle proposée par Ronco et al [4] : SCR type 1 (syndrome cardio-rénal aigu)
Il s’agit d’une situation fréquente dont le primum mouvens est une insuffisance
cardiaque aiguë qui entraine une insuffisance rénale aiguë (IRA). L’étiologie
évoquée est une « congestion » rénale provoquée par une hypo-perfusion rénale
et/ou augmentation de la pression veineuse.
SCR type 2 (syndrome cardio-rénal chronique)
L’atteinte rénale est en rapport avec une insuffisance cardiaque chronique. Le
cercle vicieux s’établit et une diminution du débit de filtration glomérulaire va
augmenter le risque de mortalité de ces patients. La physiopathologie de cette
atteinte est obscure mais la congestion rénale pourrait être incriminée. Ainsi,
l’étude ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failure) a permis
d’identifier la pression augmentée dans l’oreillette droite comme seul facteur
prédictif de l’atteinte rénale chez la population d’insuffisant cardiaque
chronique.
SCR type 3 (syndrome réno-cardiaque aigu)
Il s’agit d’une atteinte brutale de la fonction rénale, entraînant une dysfonction
cardiaque aiguë. Cette dysfonction peut se manifester par une insuffisance
cardiaque, trouble du rythme ou ischémie. C’est une situation moins fréquente
que le type 1. La sténose bilatérale des artères rénales est représentative du SCR
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SCR type 4 (syndrome réno-cardiaque chronique)
Il s’agit d’une atteinte cardiaque provoquée par une insuffisance rénale
chronique. C’est une population à haut risque cardiovasculaire (en rapport avec
les facteurs de risque cardiovasculaire qu’elle partage avec la cardiopathie ainsi
que les facteurs liés à l’état urémique lui-même). Nous nous attèlerons tout au
long de notre travail à explorer les tenants et les aboutissants du SCR type 4.
SCR type 5 (syndrome cardio-rénal secondaire)
Le type 5 correspond à une atteinte cardiaque et rénale due à une maladie
systémique aiguë ou chronique. Il peut s’agir d’un sepsis, de diabète,
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47 1- Contexte mondiale
On sait peu de choses sur la prévalence des complications cardiovasculaires
chez l’IRC avant le stade de la dialyse. Dans l’étude de Framingham, chez les
patients ayant une IRC modérée définie par une créatininémie de 136 à 265
µmol/l chez l’homme et 120 à 265 µmol/l chez la femme, la prévalence des
complications cardiovasculaires est de 20% [5]. Dans une étude réalisée en
Ile-de-France, la prévalence des accidents athéromateux occlusifs (infarctus du
myocarde ou accident vasculaire cérébral) chez les IRC avant la dialyse est trois
fois plus élevée que chez les patients non urémiques de même âge et de même
sexe [6].
Chez le dialysé le risque de mortalité cardiovasculaire a été comparé à celui de
la population générale [7]. Avant ajustement sur l’âge ce risque est trente fois
plus élevé que celui de la population générale.
Une étude menée en Lorraine (EPIREL) a été conduite de façon prospective et
multicentrique pour évaluer l’impact de la prise en charge de l’IRC sur les
conditions de mise en dialyse et sur la morbi-mortalité après instauration du
traitement de suppléance. Elle a permis d’inclure les 502 nouveaux patients
adultes débutant leur premier traitement de suppléance de juin 1997 à juin 1999
et les a suivi jusqu’au 31 mars 2001. L’âge moyen est de 62,8 ± 16 ans et 31,9%
d’entre eux étaient diabétiques. Les taux de mortalité sont de 12% à trois mois,
22,8% au cours de la première année et respectivement 12 et 11% au cours des
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cardiovasculaires. Il s’agit d’une mort subite dans 29,4% des cas d’une
insuffisance cardiaque dans 36,5%, d’un accident vasculaire cérébral dans
22,3% et d’un infarctus du myocarde dans 11,8% [2]. La comparaison est très
difficile en raison des différences dans les définitions, mais on peut remarquer,
par exemple, que la prévalence du décès par cardiopathie ischémique est moins
élevée chez les patients français que chez les patients nord-américains; par
contre les accidents vasculaires cérébraux sont en France une cause de mortalité
plus importante qu’aux Etats-Unis.
2- Contexte national
Au Maroc, l’insuffisance rénale chronique (IRC) est un problème de santé
publique. Les profondes mutations (vieillissement, urbanisation, comportements
alimentaires) qu’à connue la société marocaine sont responsables d’un
accroissement des pathologies dégénératives.
Une étude sur l’estimation de la prévalence de la MRC a été menée au Maroc en
2009 et 2010 et a permis de déterminer la prévalence de la maladie rénale
chronique 1 :
− Prévalence de la MRC : 2,9%
− Prévalence de l’insuffisance rénale chronique : 1,6%
− Prévalence de l’insuffisance rénale chronique terminale : 0,3%
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Maremar: Chronic kidney disease Morocco program early detection & intervention project
12th Congress of the African Renal Association, the 5th Congress of the African Paediatric Renal Association and the 2nd Congress of the Ghana Kidney Association. 20-23 Février 2013, Accra, Ghana
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Cette étude a également permis d’évaluer la prévalence des terrains à risque de
maladies rénales (et par la même de pathologie cardiovasculaire) :
− Prévalence de l’hypertension artérielle : 16,7%
− Prévalence d’une glycémie à jeun > à 1,26g/l: 13,8%
− Prévalence d’une glycémie à jeun entre 1,00 et 1,25 g/l : 30,3%
− Prévalence de la microalbuminurie : 5,1%
− Prévalence de l’obésité : 23,2%
Malgré les biais nombreux des différentes enquêtes menées au Maroc, il reste
néanmoins clair que les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire et de
maladie rénale sont en constante évolution dans notre pays.
Ainsi, si on se réfère aux données statistiques des pays du Nord, et en prenant en
compte les différentes études sur les facteurs de risque cardiovasculaire menées
au Maroc, le nombre de nouveau malades au stade terminal d’insuffisance rénale
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