●Le traitement a trois objectifs : –Soulager les symptômes.
–Cicatriser la lésion (œsophagite).
–Prévenir les complications.
1. Modalités thérapeutiques a) Mesures hygiénodiététiques
–Les mesures hygiénodiététiques peuvent être efficaces :
*Surélever la tête du lit.
*Supprimer les causes d’hyperpression intra-abdominale (port de vêtements serrés, obési-té).
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*Éviter des repas de volume important riches en aliments favorisant le reflux (graisse, cho-colat, alcool, café).
*Éviter le décubitus dans la période postprandiale immédiate.
*Supprimer (dans la mesure du possible) les agents susceptibles de favoriser le reflux : tabac, cholinergiques, alphabloquants, bêta-adrénergiques, dopamine, inhibiteurs cal-ciques, dérivés nitrés.
b) Traitement médical
–De nombreuses classes thérapeutiques sont utilisées dans le RGO :
*Antiacides : leur efficacité est assez limitée au cours du RGO.
*Alginates ou sucralfate (Ulcar) : protègent et favorisent la cicatrisation de la muqueuse œsophagienne. Les alginates (Gaviscon, Algicon) sont utilisés à la posologie de 3 à 8 sachets par jour, souvent à la demande, selon l’intensité des symptômes.
*Antisécrétoires : H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : voir question anti-H2 et IPP.
*Prokinétiques (métoclopramide, dompéridone, cisapride) : stimulent la motricité gastro-œsophagienne et renforcent le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage.
c) Traitement chirurgical
–Le traitement chirurgical du RGO a pour principe de reconstituer ou de renforcer les élé-ments anatomiques s’opposant au RGO ;
–La technique la plus utilisée et la plus efficace est la fundoplicature de Nissen :
*Elle réalise un manchon de l’œsophage abdominal par une valve gastrique réalisée aux dépens de la grosse tubérosité.
*Elle permet de supprimer le reflux et ses conséquences (symptômes, œsophagite) dans près de 95 % des cas au prix d’une mortalité quasi nulle et d’une très faible morbidité.
*Des symptômes habituellement transitoires (dysphagie, difficulté à éructer avec sensa-tion de distension gastrique) sont parfois observés.
–De nombreuses autres interventions anti-reflux ont été proposées.
2. Indications thérapeutiques
●L’efficacité des traitements médicaux du RGO a considérablement réduit les indications du traitement chirurgical.
Initiale
Symptômes typiques espacés Antiacides }
Alginates } à la demande anti-H2 }
Symptômes typiques rapprochés IPP ou anti-H2
Œsophagite non sévère IPP 4 semaines
Pas de contrôle endoscopique
Œsophagite sévère IPP 8 semaines
Contrôle endoscopique Manifestations extradigestives IPP 4 à 8 semaines
À long terme
Arrêt des symptômes Arrêt du traitement
Récidive Traitement intermittent
Rechutes fréquentes ou précoces IPP entretien ou chirurgie
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3. Traitement des formes compliquées a) Endobrachyœsophage
–Un traitement chirurgical antireflux peut être discuté, mais la régression de la métaplasie est exceptionnelle.
–Les symptômes et les lésions de l’œsophagite de l’EBO doivent être traités par IPP à double dose. Un contrôle endoscopique doit être réalisé, voire une adaptation des doses par contrô-le PH-métrique sous traitement. Mais contrô-les IPP ne font pas régresser l’EBO.
–Lorsque la surveillance endoscopique met en évidence des lésions de dysplasie sévère, une résection œsophagienne avec plastie doit être réalisée. Dans tous les cas, la confirmation du diagnostic par un second anatomopathologiste est souhaitable.
–Lorsque la dysphagie est de bas grade, une destruction endoscopique avec surveillance rap-prochée ou une chirurgie doivent se discuter.
b) Sténoses œsophagiennes
–Traitement par dilatation endoscopique et IPP.
–La récidive sera prévenue par la chirurgie anti-reflux ou, lorsque celle ci est contre-indi-quée, par un traitement médical antisécrétoire au long cours.
–En cas d’échec de la dilatation endoscopique, une résection et une dérivation œsophagien-ne peuvent parfois s’imposer.
c) Manifestations extradigestives du RGO –Traitement d’épreuve par IPP.
–La chirurgie n’est qu’exceptionnellement envisagée en l’absence d’œsophagite sévère. ■
POINTS FORTS
● Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est un phénomène physiologique qui survient chez tous les individus. Il est pathologique lorsque les épisodes de reflux acide entraînent des symptômes cliniques ou des lésions de la muqueuse œsophagienne.
● Le diagnostic clinique est facile dans les formes typiques : le pyrosis et les régur-gitations acides en sont les éléments les plus évocateurs.
● La majorité des sujets souffrant de RGO ont des symptômes typiques, bénins et très intermittents ; dans ces cas, aucun examen complémentaire n’est nécessaire.
● Certains symptômes font craindre une complication du RGO (odynophagie, dys-phagie) et imposent une fibroscopie gastrique.
● L’œsophagite peptique permet d’affirmer le diagnostic de RGO mais n’est présen-te que chez un tiers des patients explorés pour syndrome de reflux.
● Une pH-métrie est réalisée (en l’absence d’œsophagite) si les symptômes sont aty-piques ou si le malade résiste au traitement médical.
● Les complications du RGO sont le fait des œsophagites sévères : ulcère peptique œsophagien, sténose peptique, endobrachyœsophage. L’endobrachyœsophage est une lésion précancéreuse avec risque d’évolution vers une dysplasie et un adéno-carcinome.
● L’efficacité des traitements médicaux du RGO a considérablement réduit les indi-cations du traitement chirurgical.
La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE PÉDIATRIE
CHIRURGIE DIGESTIVE
Dr Stéphane AUVIN Chef de Clinique
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3èmecycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com.Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate
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Question mise à jour le 11 février 2005