II-229
2-229
Colopathie fonctionnelle
Objectifs :
–Diagnostiquer une colopathie fonctionnelle.
–Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
A/ Définition
●Les troubles fonctionnels digestifs (TFD) sont définis par l’existence de différents symp-tômes digestifs qui ne s’associent à aucune anomalie anatomique décelable ni à aucune patho-logie bien définie. Leur évolution est volontiers chronique mais toujours bénigne.
●Ils sont le plus souvent dus à une anomalie motrice ou sensitive du tube digestif.
●Ils peuvent être regroupés en trois principaux syndromes :
–Le syndrome de l’intestin irritable : douleurs abdominales, troubles du transit (constipa-tion, diarrhée ou alternance des deux) et flatulences.
–La constipation idiopathique isolée : constipation, ballonnement, fausse diarrhée.
–La dyspepsie chronique idiopathique : lourdeur, pesanteur, douleur épigastrique post-prandiale, lenteur de « digestion », ballonnement épigastrique, satiété précoce, nausées, vomissements.
Ces différents syndromes peuvent coexister chez un même patient.
●Le terme de troubles fonctionnels intestinaux (TFI) regroupe le syndrome de l’intestin irri-table et la constipation idiopathique. Afin d’aborder les troubles fonctionnels digestifs dans leur ensemble, la dyspepsie chronique idiopathique est également abordée dans cette ques-tion.
B/ Épidémiologie
●Les TFD s’observent à tous les âges de la vie, y compris chez le jeune enfant. Leur pic de fré-quence de début se situe vers l’âge de 30 ans. Il est exceptionnel qu’ils débutent après l’âge de 70 ans.
●Ils atteignent 15 à 30 % des individus de la population française ; seuls 20 à 30 % d’entre eux consultent un médecin pour ce motif.
●Le syndrome de l’intestin irritable est environ deux fois plus fréquent chez la femme que chez l’homme, le syndrome dyspeptique a un sex-ratio de 1.
C/ Diagnostic
1. Symptomatologie
●Le début des troubles est généralement ancien, avec ou sans périodes de rémission.
●Douleurs abdominales, troubles du transit et ballonnements constituent la triade sympto-matique du syndrome de l’intestin irritable.
C o l o p a t h i e fo n c t i o n n e l l e 2-229
a) Douleurs abdominales
–Elles sont présentes dans plus de 90 % des cas.
–Les caractéristiques de ces douleurs sont très variables d’un sujet à l’autre et chez le même sujet.
–Quelques éléments, bien qu’inconstants, sont évocateurs :
*Absence de douleurs nocturnes et insomniantes.
*Soulagement par l’émission de selles ou de gaz.
*Majoration des douleurs par les émotions ou le stress.
*Diminution de la fréquence et de l’intensité des épisodes douloureux avec les restrictions alimentaires diverses, le repos, les vacances.
b) Troubles du transit
–Ils sont retrouvés chez près de 70 % des malades :
*Constipation : véritable ralentissement du transit avec fréquence des selles inférieure à 3 émissions par semaine ou difficultés d’exonération (selles trop dures, difficiles à émettre, impression d’évacuation incomplète du rectum).
*Diarrhée aqueuse, faite de selles volontiers matinales, parfois glaireuses (mucus) mais ne contenant jamais de sang, avec un poids de selle normal ou subnormal. Des caractères moteurs sont souvent retrouvés.
*Fausse diarrhée de constipation : alternance de diarrhée et de constipation, selles diar-rhéiques contenant des éléments fécaux durs (scybales). Elle est due à une hypersécrétion du rectosigmoïde réactionnelle à la stase fécale. En cas de doute, le test au rouge carmin montre un ralentissement d’élimination du marqueur.
c) Flatulences
–Elles sont présentes chez près d’un malade sur trois, sous forme de ballonnements abdomi-naux, tantôt purement subjectifs, tantôt objectifs avec un météorisme abdominal ou une émission de gaz trop abondants.
d) Dyspepsie
–Le syndrome dyspeptique se caractérise par une sensation de pesanteur épigastrique post-prandiale, une impression de digestion lente, parfois une satiété précoce au cours du repas.
–L’élément essentiel est le caractère postprandial de ces symptômes et leur survenue après un repas d’abondance normale, sans excès de graisses.
2. Diagnostic positif
●Il s’agit d’un diagnostic d’élimination.
●L’ancienneté des symptômes, la conservation de l’état général et la normalité de l’examen physique sont les trois éléments essentiels du diagnostic de trouble fonctionnel digestif.
Contrastant avec la richesse des plaintes fonctionnelles, les signes objectifs sont quasiment absents : l’état général est excellent, le poids est stable.
●L’examen physique est négatif en dehors de douleurs provoquées au niveau de diverses régions de l’abdomen.
●Les éléments du diagnostic positif sont donc :
–Le polymorphisme du tableau symptomatique contrastant avec l’absence totale de signe objectif.
–L’ancienneté des symptômes, dont le début remonte parfois à l’enfance et dont les caractères ne se sont guère modifiés.
–La dépendance de ces troubles vis-à-vis du stress ou d’événement socioaffectifs.
–Le contexte psychologique : parfois, personnalité hypochondriaque ou hystérique, caractè-re obsessionnel, symptomatologie anxieuse ou dépcaractè-ressive.
C o l o p a t h i e fo n c t i o n n e l l e 2-229
3. Diagnostic différentiel
●C’est l’étape essentielle du diagnostic de TFD. Une erreur classique consiste à attribuer des symptômes de TFD à des lésions organiques asymptomatiques (une lithiase vésiculaire ou une diverticulose colique asymptomatique).
●Les examens complémentaires nécessaires à ce diagnostic différentiel se discutent au cas par cas selon le contexte clinique.
a) Coloscopie
–Cet examen a pour but de dépister une lésion organique iléo-colique.
–En cas de diarrhée, des biopsies systématiques du côlon doivent être réalisées si l’aspect macroscopique est normal pour rechercher une colite microscopique.
–En présence de douleurs abdominales ou de troubles du transit, la coloscopie est indiquée dans les circonstances suivantes :
*Antécédent familial de cancer ou d’adénomes colo-rectaux.
*Âge > 45 ans (en l’absence de coloscopie complète au cours des 5 dernières années).
*Symptômes récents ou récemment modifiés.
*Présence de signes d’alarme : rectorragies ou anémie, syndrome rectal, amaigrissement.
b) Autres explorations
–Une endoscopie œso-gastro-duodénale est justifiée en présence d’un syndrome dyspeptique ou d’épigastralgies, essentiellement pour rechercher un ulcère gastro-duodénal ou un can-cer gastrique.
–Réalisation systématique d’une NFS, d’une VS et d’un examen parasitologique des selles.
–En cas de diarrhée chronique : réalisation d’une TSH, d’un fécalogramme avec dosage des graisses fécales et d’une sérologie VIH en cas de contexte évocateur.
–La coproculture est inutile au diagnostic.
–Si les douleurs surviennent sous forme de crises paroxystiques, une échographie biliaire ou rénale peut être indiquée.
–Répéter les examens complémentaires en l’absence de modifications des symptômes est inutile et coûteux.
–Un sujet atteint de TFD peut un jour avoir une affection organique, ce qui impose de prê-ter une grande attention à la survenue de tout signe inhabituel dans le suivi de ces malades.