●Le calcul va continuer à grossir dans le tube digestif. Il peut être éliminé par voie naturelle ou se bloquer en règle au niveau de la valvule de Bauhin.
●Outre le syndrome occlusif, le calcul est responsable de lésions muqueuses, voire pariétales.
DIAGNOSTIC
A/ Forme typique
1. Circonstances de découverte
●Il s’agit le plus souvent d’une femme âgée présentant un syndrome occlusif avec :
–douleurs abdominales paroxystiques se localisant volontiers dans la fosse iliaque droite ; –vomissements abondants, contemporains des paroxysmes douloureux ;
–arrêt des matières et des gaz.
●Ce syndrome occlusif est capricieux, voire incomplet, et évolue par à-coups, laissant place à des débâcles diarrhéiques. Il est longtemps négligé, et l’état général est altéré.
2. Examen clinique a) Examen physique
–Météorisme périombilical : modéré, tympanique, sonore et mobile, avec ondulations péri-staltiques se terminant en un point précis (signes de lutte). Il y a une exagération des bruits hydroaériques.
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–Pas de contracture, tout au plus une douleur, voire une défense de l’hypochondre droit.
–Orifices herniaires : libres.
–Touchers pelviens : normaux.
–Palpation d’une tumeur arrondie, dure et mobile (calcul) : exceptionnelle.
b) Bilan
–Devant ce syndrome occlusif, intermittent, avec des signes abdominaux discrets, on recherche tous les arguments en faveur d’un iléus biliaire.
–À l’interrogatoire :
*notion de lithiase connue ;
*épisode aigu récent, précédant de quelques jours le syndrome occlusif, fait de douleurs à type de coliques hépatiques, de vomissements, de fièvre. Il correspond à une cholécysti-te aiguë avec constitution de la fistule cholécysto-duodénale, il est parfois suivi d’une diarrhée mucopurulente (évacuation de l’abcès) et sanglante (passage dans le tube diges-tif).
–À l’examen : présence de signes dans l’hypochondre droit.
3. Examens complémentaires a) Abdomen sans préparation
–Face debout et face couché avec clichés centrés sur les coupoles. Il recherche :
*des niveaux hydroaériques multiples, centraux, intéressant le grêle ;
*une aérobilie sous la forme d’un pneumocholécyste (image claire dans l’hypochondre droit) ou d’un pneumocholédoque (bande claire verticale s’incurvant à droite) ;
*l’aérobilie signe la fistule biliodigestive en l’absence de sphinctérotomie ou d’anastomo-se biliodigestive antérieure ;
*un calcul radio-opaque dans la fosse iliaque droite, en regard de l’articulation sacro-iliaque droite.
–Il n’y a pas de pneumopéritoine.
b) Échographie abdominale
–Elle montre l’aérobilie et des calculs vésiculaires.
–Dans plus d’un cas sur deux, le diagnostic d’iléus biliaire n’est pas fait. De toute façon, il s’agit d’une occlusion du grêle qui doit être rapidement opérée.
4. Bilan
a) Bilan de retentissement
–Déshydratation : clinique, hématocrite, protidémie.
–Infection : température, hémocultures, hyperleucocytose à polynucléaires.
b) Bilan du terrain et bilan préopératoire
B/ Formes cliniques
1. Formes symptomatiques a) Formes angiocholitiques
–Outre la douleur et la fièvre élevée avec frissons, elles présentent un ictère et des hémo-cultures positives à Gram négatif.
–Le risque est le choc septique avec insuffisance rénale.
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b) Formes entériques –La diarrhée domine.
2. Formes évolutives
●Rarement, le calcul est expulsé spontanément. Le traitement chirurgical s’impose pour le traitement de la fistule.
●Formes récidivantes (après expulsion spontanée d’un calcul ou en postopératoire du fait d’un deuxième calcul méconnu) : ce sont des formes graves, car elles surviennent sur un terrain fatigué.
●Formes vues tardivement : l’anse souffre au point d’arrêt du calcul. Elle se sphacèle et se per-fore, donnant un tableau de péritonite grave avec altération de l’état général.
3. Formes topographiques
●Blocage du calcul au niveau du duodénum ou du pylore – exceptionnelle fistule cholécysto-gastrique (tableau d’occlusion haute avec vomissements abondants).
●Blocage colique : secondaire à une fistule cholécystocolique. Le calcul est rarement respon-sable à lui seul de l’occlusion. Il faut toujours rechercher un obstacle associé (carcinome colique avant tout). Cliniquement, c’est un tableau d’occlusion basse avec rectorragies.
POINTS FORTS
● Dans les pays industrialisés, la prévalence de la lithiase biliaire est de 10 %. Sa fré-quence augmente avec l’âge.
● Dans 80 % des cas, la lithiase biliaire est asymptomatique. Elle devient sympto-matique dans 15 % des cas et se complique dans 5 % des cas.
● La symptomatologie de la lithiase vésiculaire : LV (colique hépatique) est caracté-ristique. Il ne faut pas attribuer à une LV des symptômes douloureux atypiques de l’épigastre et de l’hypochondre droit et, a fortiori, des symptômes dyspeptiques.
● L’examen clé du diagnostic est l’échographie, dont la sensibilité et la spécificité sont supérieures à 95 % pour la LV.
● La triade « douleur-fièvre-ictère » est très évocatrice d’une lithiase cholédocienne, mais les formes atypiques sont fréquentes.
● L’échoendoscopie est l’examen de référence pur d’exploration de la voie biliaire principale.
● Sauf exception, une lithiase asymptomatique ne nécessite aucun traitement.
● Une lithiase vésiculaire symptomatique ou compliquée impose la cholécystecto-mie, de préférence par cœlioscopie.
● Le traitement médical n’est indiqué qu’en cas de contre-indication ou de refus absolu de l’intervention chirurgicale.
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C/ Diagnostic différentiel
●L’essentiel est de poser le diagnostic d’occlusion mécanique par obstruction. Lorsque la cho-lécystite est symptomatique, on peut hésiter avec une occlusion fonctionnelle à son contact : le traitement chirurgical en serait malheureusement retardé.
●L’hésitation diagnostique avec une occlusion fonctionnelle sur appendicite mésocœliaque ou avec une autre étiologie d’occlusion mécanique est moins grave, car il y a de toute façon intervention chirurgicale.
PRINCIPES DU TRAITEMENT
●C’est une urgence.
●Le traitement est chirurgical mais doit être préparé et entouré d’une réanimation intensive.
A/ Réanimation
●Elle associe :
–sonde gastrique en aspiration ;
–réanimation hydroélectrolytique fondée sur les données cliniques et biologiques, ainsi que sur les données peropératoires ;
–surveillance de la diurèse ;
–antibiothérapie dirigée contre les BGN et les anaérobies ; –correction des tares ;
–surveillance avec bilan entrée-sortie.