●Le tableau est en règle suffisamment évocateur pour que l’on porte le diagnostic sur la simple clinique.
●Les symptômes sont intermittents, car survenant à chaque fois que le calcul se bloque dans la VBP.
a) Triade évocatrice
–Elle associe la succession de :
*douleurs biliaires (colique hépatique) ;
*fièvre à 38-39 °C avec frissons.
*ictère survenant un ou deux jours plus tard. Il est généralisé et surtout d’intensité variable (blocage intermittent).
b) Interrogatoire
–Il recherche la notion d’une maladie lithiasique connue, d’antécédents d’ictère, d’épisodes douloureux du flanc droit, voire d’épisodes fébriles.
c) Examen clinique –Il décèle :
*une douleur de l’hypochondre droit ;
*parfois un gros foie lisse de cholestase.
–Il n’y a pas de grosse vésicule.
–Le reste de l’examen clinique est normal, notamment les touchers pelviens.
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2. Examens complémentaires a) Biologie
–NFS : hyperleucocytose à polynucléaires.
–Cholestase avec élévation :
*de la bilirubine totale et conjuguée ;
*des phosphatases alcalines ;
*des gamma GT.
–Le taux de prothrombine est volontiers abaissé.
–Une élévation des transaminases est possible et ne doit pas remettre en cause le diagnostic de cholestase.
–Dosage de la lipasémie à la recherche d’une réaction pancréatique.
–On pratiquera systématiquement des hémocultures.
b) Radiologie
–Abdomen sans préparation (intérêt moindre) : il recherche :
*une opacité de topographie vésiculaire, beaucoup plus rarement de topographie cholédo-cienne ;
*une aérobilie ;
*l’absence de calcifications pancréatiques.
–Échographie abdominale : elle recherche :
*une lithiase vésiculaire ;
*une dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques ;
*si possible un calcul de la VBP ;
*pour la visualisation du calcul de la VBP sa sensibilité est de 50 %.
c) Échoendoscopie = examen de référence
–Elle visualise le calcul cholédocien, avec une sensibilité de 95 %.
–Elle affirme l’intégrité de la tête du pancréas.
d) Cholangiographie rétrograde
–Réalisée en cas de doute diagnostique persistant après l’échoendoscopie (rare).
–Elle confirme le diagnostic et précède le traitement endoscopique.
3. Bilan
a) Bilan du terrain
–Il s’agit volontiers d’une femme obèse ou d’un vieillard, dont on apprécie :
*les antécédents médico-chirurgicaux ;
*l’état cardio-vasculaire ;
*l’état respiratoire.
b) Bilan préopératoire c) Surveillance
–Devant un tel tableau, le traitement est urgent.
B/ Formes cliniques
1. Formes symptomatiques a) Formes incomplètes et atypiques
–Douleurs, fièvre et ictère peuvent apparaître dans un ordre différent de la chronologie
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sique. Les symptômes peuvent être dissociés, réalisant des formes :
*ictériques pures : ictère nu d’aggravation progressive, d’évolution pseudo-tumorale. C’est volontiers le cas d’un calcul enclavé dans l’ampoule de Vater ;
*douloureuses pures ;
*fébriles pures, (il peut même s’agir d’un tableau de fièvre au long cours).
b) Asymptomatiques (20 % des LVBP)
–Elles sont découvertes notamment lors de la cholangiographie peropératoire à l’occasion d’une cholécystectomie.
2. Formes compliquées
●Elles font toute la gravité de la LVBP.
a) Angiocholite (septicémie d’origine biliaire)
–La bile de la VBP est infectée. Le tableau septique est au premier plan.
–Elle peut apparaître d’emblée ou après plusieurs jours d’évolution d’une LVBP négligée et/ou insuffisamment traitée. La crainte de la survenue imprévisible de cette
complication grave explique la nécessité du traitement urgent des LVBP.
–C’est une urgence thérapeutique nécessitant un drainage biliaire (chirurgical ou sphincté-rotomie endoscopique ++) et une antibiothérapie.
–Il s’agit d’une septicémie à germes Gram négatif, d’origine biliaire. Elle se manifeste par l’association en moins de 48 heures de :
*un syndrome infectieux sévère avec fièvre à 40 °C, frissons intenses, troubles psychiques fréquents ;
*un ictère plus ou moins net ;
*des douleurs de l’hypochondre droit.
–L’échographie montre une dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques en amont de l’obstacle.
–Sur le plan biologique, l’hyperleucocytose peut être très importante (> 20 000/mm3), une élévation des transaminases est possible (jusqu’à 10 N).
–Il faut faire des hémocultures +++.
–Certaines formes cliniques peuvent être signalées :
*angiocholite pseudo-tumorale avec gros foie de cholestase et ictère ;
*angiocholite aiguë suppurée : elle est marquée par la gravité du tableau circulatoire (hypotension) et des signes neurologiques (prostration).
–Le risque est la constitution :
*d’abcès miliaires du foie ;
*d’un choc septique (bacille Gram négatif) ;
*d’une insuffisance rénale oligo-anurique due à une tubulonéphrite interstitielle aiguë et réalisant le tableau de l’angiocholite ictèro-urémigène (grave).
b) Migration lithiasique
–Dans certaines circonstances, un calcul peut migrer à partir de la vésicule jusque dans la VBP, puis passer dans le duodénum.
–Le tableau clinique est celui d’une colique hépatique, particulière par l’intensité de la dou-leur et, surtout, par sa durée, et l’existence d’une irradiation postérieure.
–Sur le plan biologique, on retrouve une hyperamylasémie fugace mais très évocatrice asso-ciée à une petite élévation des transaminases (ASAT, ALAT).
–Cette migration lithiasique est notamment le fait de calculs de très petite taille (microli-thiase) qui échappent à l’échographie abdominale et à la cholangiographie rétrograde.
–Le diagnostic est porté sur la clinique et la biologie quand le tableau est très évocateur. Sinon, l’échoendoscopie est le meilleur examen pour explorer les voies biliaires et dépister des micro-lithiases. En dernier lieu, on peut s’aider du recueil de la bile par un tubage duodénal : l’exa-men de la bile au microscope polarisant retrouvant les microcristaux de cholestérol.
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–Il faut traiter la maladie lithiasique dans la crainte de voir apparaître une complication plus grave (ci-dessous).
c) Pancréatite aiguë (QS)
–Œdémateuse ou nécrotico-hémorragique, elle résulte le plus souvent d’une migration lithiasique à travers le sphincter d’Oddi (hyperamylasémie simultanée).
d) Cirrhose biliaire secondaire
–Elle est le fait de lithiase de la VBP ancienne. Le pronostic est alors celui de la cirrhose. Elle est rare, car l’obstacle lithiasique est intermittent.
3. Formes topographiques a) Lithiase intrahépatique
–La cholangiographie peropératoire ne doit pas la méconnaître. Il faut donc une opacifica-tion systématique des voies biliaires intrahépatiques lors de toute intervenopacifica-tion biliaire.
b) Calcul enclavé dans l’ampoule de Vater
–Il se révèle volontiers sur un mode ictérique pseudo-néoplasique. Les symptômes peuvent être également de type pancréatique, notamment douleur en barre.
c) Empierrement cholédocien
–Souvent asymptomatique, il est l’apanage de la femme âgée.
4. Formes selon le terrain a) Lithiase résiduelle
–Il s’agit d’une lithiase biliaire persistant après un geste chirurgical ayant porté sur les voies biliaires, à différencier de la récidive qui semble extrêmement rare.
–La cholangiographie peropératoire a pour but, entre autres, d’éviter la lithiase résiduelle.
–Elle peut être diagnostiquée en postopératoire immédiat, éventuellement par une opacifica-tion à travers le drain de Kehr en place (alors très productif ou non enlevable car le clam-page entraîne douleurs et/ou fièvre).
b) Lithiase cholédocienne de l’enfant
–Elle fait rechercher une anémie hémolytique congénitale ou une malformation des voies biliaires.
C/ Diagnostic différentiel
1. À éliminer dans les formes ictériques a) Cholestase intrahépatique
–Ictère au cours d’une septicémie.
–Hépatite virale ou médicamenteuse.
–Hépatite alcoolique sévère +++.
b) Autres causes de cholestase extrahépatique
–Toutes les causes d’obstacles extrahépatiques non lithiasiques peuvent être responsables d’une angiocholite.
–Assez souvent, les examens complémentaires permettent de préciser la hauteur et la nature de l’obstacle : cancer du pancréas ou des voies biliaires, ampulome vatérien, compression extrinsèque…
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–Citons deux causes rares d’angiocholite (qui ne sont habituellement pas chirurgicales) :
*syndrome ou maladie de Caroli ;
*cholangite sclérosante.
2. Devant une symptomatologie douloureuse
●On élimine notamment : –un ulcère duodénal ;
–une pneumopathie, un épanchement pleural ; –une pancréatite chronique.
PRINCIPES DU TRAITEMENT
A/ Méthodes
1. Traitement médical
●Il est toujours indiqué.
●Rééquilibration hydroélectrolytique.
●Antibiothérapie dirigée contre les BGN et les anaérobies, par exemple : –C3G (Rocéphine 2 g/j) ;
–Gentamycine 2 mg/kg/j ;
–Flagyl (métronidazole) 1,5 g/jour ;
–ou alors : Augmentin (amoxicilline + acide clavulanique) 1 g ¥ 3 jours, Oflocet (ofloxaci-ne) 200 mg/j.
●Antispasmodiques : Spasfon, 1 ampoule ¥ 4 fois par 24 heures en IV.
●Antalgiques.
●Surveillance :
–courbe de pouls, pression artérielle, température ; –diurèse +++ ;
–examens cliniques répétés ; –bilan entrée-sortie.
●Ce traitement est poursuivi en postopératoire.
2. Traitement chirurgical
●L’intervention chirurgicale habituelle est menée de la façon suivante : –exploration : vésicule biliaire, foie, pancréas ;
–cholécystectomie ;
–cholangiographie peropératoire avec prise de clichés en faible remplissage (augmente la sen-sibilité pour la visualisation des calculs), puis en hyperpression : elle précise le siège (éven-tuellement intrahépatique) et le nombre des calculs, l’anatomie des voies biliaires et leur degré de dilatation, l’état du sphincter d’Oddi.
–cholédocotomie pour extraction des calculs de la VBP avec prélèvement de la bile à visée bactériologique, lavage de la VB. La cholédocoscopie vérifie la vacuité des VB extra- et intrahépatiques et la perméabilité du sphincter d’Oddi. La cholédocotomie est en règle fer-mée sur un drain de Kehr (avant son ablation, le drain de Kehr permet un contrôle radio-logique des VB, vérifiant l’absence de lithiase résiduelle). Le drain de Kehr est retiré à J 21 (cf. figure 4) ;
–drainage sous-hépatique.
●Les autres possibilités (plus rares) sont :
–La fermeture de la cholédocotomie sans drain de Kehr.
–La réalisation d’une anastomose bilio-digestive (anse en Y).
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3. Traitement instrumental non chirurgical a) Sphinctérotomie endoscopique
–La section partielle du sphincter d’Oddi sous contrôle endoscopique permet d’extraire 85 % des LVBP. Les gros calculs ne peuvent pas être reti-rés par cette voie. La cholecystecto-mie est ensuite réalisée dans un deuxième temps, à froid.
–Cette méthode laisse la vésicule en place dans un premier temps (risque de cholécystite).
–Les complications sont : hémorragie, pancréatite aiguë, cholécystite aiguë.
b) Autres méthodes
–Lithrotritie : étude expérimentale.
B/ Indications
1. LVBP symptomatique
●Le traitement médical est toujours indiqué.
●Le traitement idéal doit traiter la maladie lithiasique (cholécystectomie) et sa complication (LVBP).
●Le traitement est donc chirurgical aussi souvent que possible.
●Le développement des techniques endoscopiques, de morbidité moindre sur un terrain volontiers âgé et polypathologique, permet de proposer une sphinctérotomie endoscopique comme traitement de la LVBP :
–si le risque chirurgical est élevé ;
–comme premier geste de décompression biliaire dans les angiocholites aiguës (le traitement chirurgical étant simplement différé).
●La sphinctérotomie endoscopique ne peut être proposée à des sujets jeunes et/ou en bon état général, car elle laisse la vésicule en place et expose le patient au risque de cholécystite.
●Il s’agit en revanche du traitement de choix des lithiases résiduelles après cholécystectomie.
●En conclusion, les indications de la sphinctérotomie endoscopique sont : –la contre-indication chirurgicale ou chez les sujets à haut risque chirurgical.
–la lithiase résiduelle après cholécystectomie.
–l’angiocholite associée à une pancréatite aiguë.
2. LVBP asymptomatique
●Le consensus n’existe pas.
●On peut proposer, en fonction de l’âge notamment, soit une chirurgie soit un traitement endoscopique.