Principes d’intervention de crise - Facteurs prédictifs des drop-outs dans un centre de crise à

6. Introduction

6.3. Principes d’intervention de crise

Au niveau des thérapies brèves au CAPPI, auparavant les CTB, le principe de soin appliqué était celui de l’intervention de crise.

Le concept de crise existe dans divers domaines, notamment philosophique, social et économique. Au niveau médical, il s’agit généralement d’un ensemble de phénomènes psychopathologique se manifestant de façon brusque et intense, mais pendant une période limitée, et laissant prévoir un changement généralement décisif, en bien ou en mal, dans l'évolution de la maladie présente. D’autres idées y sont associées, comme le déficit des capacités d’adaptation, la souffrance psychique, la rupture avec un équilibre antérieur ou encore la perturbation d’un système de régulation homéostatique.

Nous constatons en effet que les patients sont parfois confrontés à des difficultés diverses constituant un stress majeurs à l’origine d’un vécu traumatique pour leur psychisme et la détresse se manifeste parfois par des actes de violence, autoagressifs (tentative de suicide) ou hétéroagressifs, mettant ainsi à contribution leur environnement direct, familial ou thérapeutique, par exemple le médecin traitant. La clinique se caractérise généralement par l’intensité de l’implication émotionnelle du sujet, une insuffisance des mécanismes de défense du moi qui est ébranlé avec une difficulté de trouver des solutions aux problèmes qui sont posés au sujet et une tension psychique subjective insupportable avec risque de krinomai, qui est le moment du jugement, des décisions.

Par définition, la crise, à différencier de l’urgence, est donc un moment caractérisé par un changement subit. Elle prend généralement sens dans la relation du patient avec son environnement direct. La dimension temporelle, par le délai possible du début de l’intervention, est centrale, car elle permet la mise en place d’une intervention thérapeutique coordonnée. La crise ouvre également la perspective d’un changement favorable pour le patient, d’un réaménagement de son fonctionnement psychique antérieur. Ainsi, on peut considérer la crise comme un épisode de rupture de l’équilibre psychique d’une part et de rupture avec son environnement, d’autre part nécessitant une prise en charge psychiatrique adaptée dans un délai relativement court, généralement moins de 24 heures.

Au niveau psychopathologique, le concept de crise peut s’appliquer à diverses structures psychiques (modèle structural) : pour la psychose, un évènement peut faire vivre au sujet des perceptions de morcellement, de persécution. Un sujet en proie à des difficultés narcissiques peut vivre une atteinte de son estime de soi ou classiquement (Freud), le vécu de deuil par perte d’objet chez le sujet névrotico-normal (16).

Ainsi, le défi thérapeutique qui s’est progressivement dessiné dans l’après-guerre est d’éviter une régression en milieu hospitalier et que la responsabilité des difficultés du patient soit

déléguée en totalité au corps médical, déresponsabilisant ainsi le patient. Un contrat de soins limité dans le temps est mis en place. La mobilisation si possible de l’entourage proche du patient est tentée, qui parfois héberge celui-ci les premiers jours de traitement, afin de favoriser le lien social, qui est mis à mal durant la crise. Aux CAPPI, des lits étaient à disposition pour pallier le risque suicidaire élevé. L’enjeu initial des structures de soins du DPSM de la prise de contact est la mise en place d’un dispositif permettant une grande flexibilité de l’équipe d’intervention.

Également, au vu de risque de passage à l’acte, les précautions nécessaires sont prises et il est demandé au patient de ne pas prendre de décisions importantes susceptibles d’engager son avenir. L’entourage est également averti que tout ce qui est communiqué aux soignants et retransmis au patient, afin d’éviter des complications relationnelles.

La présence initiale de l’entourage a comme objectif l’adhésion du patient et de son entourage aux soins proposés et l’anamnèse systématique, dans ce cas stérile, est évitée.

L’axe de la discussion porte généralement sur l’organisation des soins, l’enjeu étant que le patient participe activement au processus, de façon volontaire.

À noter que la médication et le certificat d’arrêt de travail sont parfois des instruments de négociation assumés par le médecin.

Sur le plan psychanalytique, l’intervention de crise typique est une méthode ciblée, proactive sur la problématique actuelle à laquelle le patient est confronté. Elle intègre d’une part une investigation psychiatrique, une thérapie d’inspiration psychanalytique qui tient compte du transfert et l’évaluation d’un éventuel traitement ultérieur. L’enjeu est de rendre au patient sa capacité d’introspection, de construire avec lui une demande psychothérapeutique et d’évaluer ses ressources. La construction d’une bonne alliance thérapeutique est un enjeu central.

Sur le plan technique, la définition d’un cadre thérapeutique précis permet la négociation avec le patient autour des conditions du traitement et d’éviter une attitude passive du patient.

Le cadre thérapeutique instauré devient un tiers dans la relation qui évite les fantasmes de toute-puissance de l’équipe de soin. Celui-ci permet une meilleure manifestation des symptômes, comme un point de repère. Le cadre devient le réceptacle des projections du patient. Celui-ci permet également de révéler les contre-transferts des soignants.

6.4. Comparaison des CAPPI à des structures similaires, européennes ou suisses 6.4.1. Les Centres Médico-Psychologiques (CMP) en France (17-20)

La stratégie politique de secteur, non spécifique à la psychiatrie, a été définie en France par une circulaire, celle du 15 mars 1960, dans une dynamique de remise en cause du système asilaire qui éloignait le patient de son cadre de vie habituel et l’isolait. Ce dispositif a permis de réduire les durées des hospitalisations et de la réinsertion socioprofessionnelle de patients atteints de troubles mentaux graves.

Les centres médico-psychologiques, auparavant nommés dispensaires d’hygiène mentale, sont des établissements publics français, organisés en secteurs (rattachés à un hôpital public) qui regroupent des spécialistes (psychiatres, psychologues cliniciens, infirmiers, assistants sociaux, psychomotriciens, éducateurs spécialisés, orthophonistes) et proposent des soins mentaux payés par la Sécurité Sociale. Chaque secteur a un ou plusieurs CMP.

Environ quatre-vingt pour cent des patients sont pris en charge en ambulatoire.

Ce dispositif multidisciplinaire assure des consultations, des visites à domicile, des soins infirmiers. Ce sont surtout des structures d’accueil en milieu ouvert organisées en action de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d’interventions à domiciles. À noter que les CMP n’ont pas de possibilité d’hébergement. Pour cela, il existe d’autres structures, comme les Centres d’accueil permanents habilités à répondre en urgence, ouverts 24h/24.

Le fonctionnement des CMP a été défini par un arrêté ministériel en 1986 comme des unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert qui organisent des actions de prévention, de diagnostic, des soins ambulatoires et d’interventions à domiciles mises à la disposition de la population. Le CMP est donc un dispositif de soins central, le premier lieu de référence dans la région concernée. Il est un lieu d’accueil de toutes les demandes de soins, d’orientation ou de renseignements faites soit par le patient, par sa famille, par son entourage ou par des équipes sanitaires et sociales. Le CMP est aussi le lieu de réception des signalements de situations ressenties comme urgentes, critiques ou dangereuses.

À noter qu’en France, il existe également :

• les Centres d’Accueil Thérapeutiques à Temps Partiel (CATTP) qui visent à maintenir ou à favoriser une existence autonome par des actions de soutien et de thérapie de groupe.

• les Hôpitaux de Jour (HJ) qui assurent des soins polyvalents individualisés et intensifs, à la journée ou à temps partiel.

• les Centres de Post-Cure qui sont des unités de moyen séjour destinées à assurer, après la phase aiguëe de la maladie, le prolongement des soins actifs ainsi que les traitements nécessaires à la réadaptation en vue d’un retour à une existence autonome.

• l’accueil Familial Thérapeutique qui offre aux patients un accueil, un hébergement et un suivi par une équipe de santé mentale.

• l’hospitalisation à domicile.

6.4.2. Les Accueils Temporaires en EMS Psychiatriques (ATP) en Suisse, dans le canton de Vaud

Les ATP, dans le canton de Vaud, ambulatoires, offrent une solution de substitution à l’hébergement, en proposant des prestations d’encadrement, d’accompagnement et des activités à visée de réhabilitation.

6.4.3. Le Centre de consultation psychiatrique et psychothérapeutique (CCPP) dans le canton de Vaud à Lausanne (21)

Ce centre propose des consultations à toute personne âgée de 18 à 65 ans ressentant le besoin d’un bilan ou d’une évaluation psychiatrique sous forme d’intervention de crise et d’évaluation : l’investigation psychiatrique semi-structurée (IPS) en deux entretiens, à des fins de clarification du diagnostic et d’instauration rapide de mesures thérapeutiques spécialisées, l’intervention psychodynamique brève en quatre entretiens (IPB) qui a pour objectif de clarifier et de résoudre les problèmes relationnels à l’origine de la consultation.

Le délai d’attente est fonction de l’urgence de la situation qui varie entre 48 heures et quatre à six semaines. Les situations urgentes qui nécessitent une consultation dans les 48 heures sont orientées vers les urgences du Service de psychiatrie de liaison du CHUV. Les demandes de consultation par téléphone ont lieu les jours ouvrables, du lundi au vendredi de 8h00 à 12h00 et de 13h00 à 18h00.

À noter qu’une activité de consultation spécialisée pour les personnes qui le demandent, comme l’évaluation en rapport avec l’aptitude au service militaire, un examen dans le cadre des procédures d’adoption, une évaluation avant chirurgie ainsi que pour les médecins de premiers recours ou les médecins spécialistes, est également offerte.

6.4.4. Le Kriseninterventionzentrum à Zürich (KIZ)

L’université de Zürich offre une large palette de soins psychiatriques ambulatoires, avec nombre de programmes spécialisés, et hospitaliers, notamment un centre d’intervention de crise en complément des services d’urgence, pour des personnes confrontées à des situations à l’origine d’idées suicidaires. Le suivi est multidisciplinaire et le centre à 10 lits pour des nuitées au maximum de 5.

6.4.5. Les Crisis Resolution Team au Royaume-Uni

Au Royaume-Uni, les Crisis Resolution Team (CRT) ou unité de crise mobile et les Community Health Centers partagent un certain nombre de points communs avec les CTB.

En effet, depuis 2000, le Royaume-Ui a opté pour une approche similaire en développant les CRT pour réduire les hospitalisations et les coûts. Ces unités de résolution de crise sont mobiles, multidisciplinaires, disponibles 24h/24, même plusieurs fois par jour. C’est donc un système qui combine les Community Health Centers, les Centres de crise et les équipes mobiles. Il regroupe 343 unités.

6.5. Lien entre drop-out et alliance thérapeutique

D’un point de vu méthodologique, notre étude a pour objectif d’identifier les facteurs prédictifs des drop-outs dans un centre de crise. Nous avons émis l’hypothèse que le drop-out était aussi lié à la qualité de l’alliance thérapeutique. Ainsi, en plus des variables cliniques et démographiques, nous avons mesuré également des variables de modalités de prise en charge (changement de référents après le premier entretien et délai de prise en charge inferieur ou supérieur à 24 heures). Ces deux variables sont ainsi considérées empiriquement comme des marqueurs indirects de l’alliance thérapeutique. En effet, il a été constaté que les patients qui n’ont pas le sentiment d’avoir établi une relation positive avec leur thérapeute rompent prématurément le suivi (22). Le risque de drop-out est également accru si les représentations d’un traitement psychiatrique et psychothérapeutique sont négatives, comme le fait de considérer les traitements comme inefficaces ou d’être embarrassé de voir un spécialiste de la santé mentale (23). Reneses et al. ont également mis en évidence que l’implication de plusieurs référents thérapeutiques dans le traitement augmentait le risque de drop-out (24).

6.5.1. Le drop-out

Le terme drop-out provient de l’anglais et caractérise généralement la situation d’un étudiant ayant abandonné ses études et vivant en dehors d’un système social, mais également une personne ayant été par divers mécanismes exclue d’un corps social ou d’un quelconque environnement, pour différentes raisons (25). Le drop-out est donc associé à une notion de marginalisation.

Le drop-out du suivi médical est généralement défini comme l’abandon précoce de la thérapie. Il s’agit d’une rupture sans l’accord du thérapeute après une ou quelques séances, comme si le patient avait de la difficulté à entrer dans le processus thérapeutique proposé.

Le drop-out pourrait ainsi presque être considéré comme un agir du patient dans la relation thérapeutique.

Le drop-out est également une rupture dans la continuité des soins, notion qui est apparue après la 2^e guerre mondiale dans le cadre des réformes des hôpitaux psychiatriques, qui visaient une sectorisation des soins en France dont les objectifs étaient des soins psychiatriques ambulatoires ou hospitaliers proches du lieu de vie du patient, renforçant la coordination des acteurs du dispositif. Cette sectorisation avait par ailleurs tendance à renforcer le degré d’investissement du patient dans les soins. Le patient est porteur d’un projet, par exemple de réhabilitation.

Probablement que les caractéristiques du patient et du thérapeute ne peuvent à elles seules rendre compte du drop-out. En effet, expliquer la causalité de la rupture est compliqué, car elle est parasitée par l’investissement du patient dans le cadre d’un contrat thérapeutique des soins proposés. Elle est influencée par de nombreux facteurs qui relèvent du fonctionnement psychique du patient d’une part, de ses représentations des soins, de la relation à autrui, de la notion d’engagement et aussi de l’adéquation du dispositif de soins d’autre part.

Le taux de drop-out d’un traitement psychiatrique ambulatoire est très variable et dépend de sa définition, des caractéristiques de l’échantillon et du « design » de l’étude (4, 26). Ceci génère une certaine confusion dans la communauté scientifique. La prévalence du drop-out varie entre 15 et 60 % (23, 24, 27, 28, 33) et le risque de drop-out est plus élevé chez les jeunes (23, 30, 31, 32).

En 2013, Gaudriault et Joly dans l’ouvrage «Construire la relation thérapeutique» (33) font une brève revue de la littérature citant Kolb et al. qui en 1985 (34) définissent le drop-out comme le fait de manquer deux séances consécutivement, Hatchett et al. en 2002 (35) de ne pas se rendre à la dernière session prévue, Longo et al. en 1992 (36) comme le fait de ne pas revenir après un entretien préalable et Pekarik en 1992 (37) comme l’arrêt de la thérapie par le patient sans l’accord du thérapeute, quel que soit le nombre de séances. En 2008, Barett et al. (38) rapportent que sur 100 personnes consultant dans un centre de soins, seule la moitié d’entre eux reviennent après un premier entretien d’évaluation, ils ne seront plus qu’un tiers après la première séance de thérapie, 20 d’entre eux dépasseront la troisième séance, et moins de 17 iront au-delà de 10 séances. Salta et Buick (39) montrent que sur une cohorte de 349 patients dans un centre communautaire de santé mentale qui ont demandé un rendez-vous initial de dépistage ou d’évaluation psychiatrique le taux d’abandon diminue une fois que les patients ont dépassé la troisième séance.

Des études ont cherché à établir un lien entre le diagnostic psychiatrique et la tendance au drop-out, mais les résultats ont été le plus souvent contradictoires. Aapro et al. en 1994 (40) montrent que les patients souffrant de troubles de l’addiction, ayant des traits de personnalité antisociaux, manipulateurs ou impulsifs ont tendance à l’abandon précoce. En 1999, selon Ogrodniczuk et Piper (41), les patients souffrant d’un trouble de la personnalité borderline sont portés à l’interruption précoce et au passage à l’acte dans la thérapie

analytique. De Panfilis et al. (42) ont montré qu’un antécédent de tentative de suicide augmentait le risque de drop-out, alors que les traits de personnalité évitants et les troubles du comportement alimentaires diminuaient ce risque.

Les facteurs prédictifs démographiques du drop-out sont peu clairs. Wierzbicki et Pekarik ne constatent pas d’association entre les facteurs démographiques et le drop-out (43). D’autres études mentionnent un lien entre le drop-out et le délai avant le premier contact (44), le faible revenu, la mauvaise couverture assécurologique, le fait de vivre seul et le faible statut socio-économique (45). Une étude prospective sur une population de 365 patients montre que les patients qui rompent plus fréquemment le suivi sont ceux considérés comme plus sévèrement malades avec un fonctionnement social pauvre (46).

6.5.2. L’alliance thérapeutique

La définition et l’historique du concept de l’alliance thérapeutique sont difficilement dissociables de la métapsychologie psychanalytique. Elle est généralement considérée comme un aspect particulier du transfert, s’appuyant sur le concept de dissociation du moi, ce qui est à mettre en perspective avec un texte de Freud de 1933 (47) qui écrit que le moi peut se diviser et se réunifier de manières diverses.

Dans la métapsychologie psychanalytique, le transfert est considéré comme un phénomène universel et spontané, consistant à relier le passé au présent moyennant une fausse connexion qui superpose l’objet originel à l’actuel. Cette superposition du passé et du présent est liée à des objets et à des désirs anciens qui ne sont pas conscients pour le sujet et qui confèrent au comportement un caractère irrationnel, où l’affect ne semble pas adapté ni en qualité ni en quantité à la situation réelle, actuelle (48). L’usage du terme « transfert » pour désigner une production psychique du, ou plutôt du « malade » dans sa relation au

« médecin » est manifeste dès 1895 dans les Etudes sur l’hystérie (48, 50).

Freud (51) déjà en 1913 explique la nécessité de l’établissement d’un rapport favorable chez le patient. Pour Fenichel (52) et Greenson (53), le concept de transfert n’est qu’une partie de la relation thérapeutique psychanalytique. Echegoyen (48) considère comme synonyme le transfert rationnel de Fenichel de 1941 (54), le transfert mature de Stone en 1961 (55), l’alliance de travail de Greenson en 1965 (56). Paula Henimann parle de transfert de base en 1970 (57).

Sterba (58) en 1934 évoque la possibilité du moi de se dissocier avec une partie du moi qui fait alliance avec l’analyste contre celle qui s’y oppose, c’est-à-dire les pulsions du ça, les défenses du moi et le surmoi. Puis Zetzel (59, 60) développe l’idée que la dissociation du moi avancée notamment par Sterba ne peut aboutir qu’à partir du processus de régression thérapeutique qui s’engage dès les premiers mois de traitement, comme une tentative d’élaborer des expériences traumatiques infantiles.

Greenson développe le concept d’alliance de travail et le considére comme un aspect du transfert (56), dépendant du patient, de l’analyste et du cadre. À noter que l’absence d’alliance de travail marque pour lui le seuil d’inanalysabilité. En 1965, il postule donc que le transfert est composé de la névrose de transfert et de l’alliance thérapeutique.

Dans une perspective similaire, Metzler écrit en 1967 (61) que le patient possède une partie mature psychique provenant de l’identification introjective d’objets internes adultes. C’est avec elle qu’une alliance est constituée durant le travail analytique. La partie adulte est, pour Melzer, un concept métapsychologique : un élément du self qui a atteint un niveau élevé d’intégration et en contact avec le monde des objets externes.

Gaston en 1990 (62) évoque une alliance de travail basée sur la capacité du patient de travailler dans la thérapie. L'alliance thérapeutique est alors définie comme le lien affectif du patient au thérapeute, la compréhension et l'engagement affectif du thérapeute pour le patient et finalement l'entente entre le patient et le thérapeute sur les tâches spécifiques liées au déroulement du traitement et sur les buts généraux de celui-ci.

Luborsky en 1976 (63) distinguera différents types d’alliance : la première basée sur la perception du patient du thérapeute et la seconde dépendant de la nature de la collaboration entre le patient et le thérapeute pour surmonter les problèmes du patient, dans le sens d’un partage des responsabilités dans le travail pour atteindre les objectifs. Il développera avec

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