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Facteurs prédictifs des drop-outs dans un centre de crise à Genève

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Academic year: 2022

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Thesis

Reference

Facteurs prédictifs des drop-outs dans un centre de crise à Genève

HENZEN, Alexander

Abstract

Ce travail effectué au sein du Département de Santé Mentale et de Psychiatrie des Hôpitaux Universitaire de Genève s'inscrit dans un contexte global d'une réflexion approfondie sur les centres de crise à Genève. Il a pour objectif d'étudier et de mieux comprendre le phénomène trop fréquent de drops out et de chercher les facteurs prédictifs. Ce phénomène, dont nous proposons une définition, est un processus sous-estimé nécessaire à étudier davantage dans une perspective qualitative des soins. Nous abordons également le concept d'alliance thérapeutique qui est difficilement dissociable de la métapsychologie psychanalytique, plus particulièrement du transfert. Les résultats constituent une base de données objective qui permet d'approfondir la réflexion clinique et organisationnelle sur les Centres Ambulatoire de Psychiatrie et de Psychothérapie dans une perspective qualitative et de mieux cerner les modalités de soins dans les centres ambulatoires et d'optimiser la coordination au sein du Département de Santé Mentale et de Psychiatrie.

HENZEN, Alexander. Facteurs prédictifs des drop-outs dans un centre de crise à Genève. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2015, no. Méd. 10763

URN : urn:nbn:ch:unige-749992

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:74999

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:74999

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Section de médecine Clinique

Département de Santé  Mentale et de Psychiatrie

Service de Psychiatrie Générale

Thèse préparée sous la direction du Professeur Panteleimon Giannakopoulos

« FACTEURS PRÉDICTIFS DES DROP-OUTS DANS UN CENTRE DE CRISE  À  GENÈVE»

Thèse

présentée à  la Faculté  de Médecine de l'Université  de Genève

pour obtenir le grade de Docteur en médecine par

Alexander HENZEN

de

Wiler et Blatten, VS

Thèse n°10763 Genève

2015  

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TABLE DES MATIÈRES

1. Remerciements..………....4

2. Résumé………....5

3. Abréviations………...6

4. Synthèse………..………7

5. Avant-propos………...………9

6. Introduction………..….10

6.1. Historique de la création des Centres de Thérapies Brèves (CTB) à à Genève………...10

6.2. Paradigme de psychiatrie communautaire………...12

6.3. Principes d’intervention de crise……….………...…12

6.4. Comparaison à des structures similaires, européennes ou suisses………15

6.4.1. Les Centres Médico-Psychologiques (CMP) en France……….……15

6.4.2. Les Accueils Temporaires en EMS Psychiatriques dans le canton de Vaud (ATP) en Suisse………16

6.4.3. Le Centre de consultation psychiatrique et psychothérapeutique (CCPP) dans le canton de Vaud à Lausanne……….16

6.4.4. Le Kriseninterventionzentrum à Zürich (KIZ)………...16

6.4.5. Les Crisis Resolution Team au Royaume-Uni………..………...………17

6.5. Lien entre drop-out et alliance thérapeutique……...………..……….17

6.5.1. Le drop-out……….………17

6.5.2. L’alliance thérapeutique……….………..19

6.6. Descriptions des activités des CAPPI (cf. annexe 1)………..………...…21

6.7. Tableau de synthèse des programmes de soins (cf. annexe 2)………..…21

7. Méthodologie……….…………22

7.1. Hypothèse d’un lien entre le drop-out et l’alliance thérapeutique……….22

7.2. Procédure………..22

7.3. Instrument………..23

7.4. Échantillon……….23

7.5. Analyse statistique des variables………..23

8. Résultats………24

8.1. Données sociodémographiques………..………..………....24

8.2. Données cliniques………24

9. Discussion……….40

10. Perspectives………..44

10.1. Modalités de coordination et de soins au DPSM ……….……...44

(4)

9.2. Étude observationnelle et perspective dans les CAPPI à Genève :

facteurs pronostiques et rechutes……….………...44

11. Conclusion……….46

12. Annexes………...…..47

12.1. Description des activités des Centres Ambulatoires de Psychiatrie et Psychothérapie intégrés (CAPPI)……….….47

11.2 Synthèse programme de soins CAPPI du secteur Jonction………54

11.3 Formulaire de demande de prise en soins………..55

12. Bibliographie……….………57

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1. REMERCIEMENTS

À tous les patients qui ont été suivis au CTB Jonction à Genève pour le courage dont ils ont fait preuve dans le cadre de leurs difficultés parfois graves, et qui m’ont tant appris.

Au Professeur Panteleimon Giannakopoulos pour la direction de la thèse et ses conseils avisés qui nous ont permis d’approfondir ce travail.

Au Dr Othman Sentissi pour son aide précieuse, son énergie et sans qui ce travail n’aurait pas pu se faire.

À Mesdames Moeglin Clothilde et Gex-Fabry Pun Marianne pour leurs conseils d’approfondissement de la méthodologie statistique.

Au secrétariat du CTB Jonction, en particulier à Joëlle Stähli, pour l’aide précieuse qu’elle m’a apportée dans le traitement de texte.

À tous mes collègues qui m’ont aidé dans ce travail, notamment dans la récolte des données.

Aux infirmiers du CTB Jonction qui m’ont aidé à prendre en soin les patients et ont participé à la réflexion.

À mes parents pour m’avoir donné l’envie d’exercer la médecine et leur soutien au cours de la formation.

À Eve mon épouse pour son amour, son soutien et la joie qu’elle m’apporte au quotidien.

À mes enfants, Louise et Henri qui sont source de tant d’émerveillement chaque jour et à qui je souhaite une belle vie.

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2. RÉSUMÉ

Ce travail effectué au sein du Département de Santé Mentale et de Psychiatrie des Hôpitaux Universitaire de Genève s’inscrit dans un contexte global d’une réflexion approfondie sur les centres de crise à Genève. Il a pour objectif d’étudier et de mieux comprendre le phénomène trop fréquent de drops out et de chercher les facteurs prédictifs. Ce phénomène, dont nous proposons une définition, est un processus sous-estimé nécessaire à étudier davantage dans une perspective qualitative des soins. Nous abordons également le concept d’alliance thérapeutique qui est difficilement dissociable de la métapsychologie psychanalytique, plus particulièrement du transfert.

Les résultats constituent une base de données objective qui permet d’approfondir la réflexion clinique et organisationnelle sur les Centres Ambulatoire de Psychiatrie et de Psychothérapie dans une perspective qualitative et de mieux cerner les modalités de soins dans les centres ambulatoires et d’optimiser la coordination au sein du Département de Santé Mentale et de Psychiatrie.

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3. ABRÉVIATIONS

DSMP Département de Santé Mentale et de Psychiatrie

CAPPI Centre Ambulatoire de Psychiatrie et de Psychothérapie Intégrés

CTB Centre de Thérapie Brève

UAUP Unité d’Accueil et d’Urgence Psychiatrique UITB Unité d’Intervention Thérapeutique Brève

SIC Suivi Intensif Continu

SAI Suivi Ambulatoire Intensif

SAA Suivi Ambulatoire Adapté

AI Assurance Invalidité

OCPA Office Cantonal des Prestations Complémentaire

SPLIC Service de Psychiatrie de Liaison et d’Intervention de Crise

BI Clinique de Belle-Idée

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4. SYNTHÈSE

Ce travail s’inscrit dans le contexte d’une réflexion approfondie sur les centres de crise à Genève. Il a pour objectif d’étudier et de mieux comprendre le fréquent phénomène de drop- out et d’en identifier les facteurs prédictifs. Ce phénomène, dont nous proposerons une définition, est un processus à étudier dans une perspective qualitative des soins. Nous aborderons également le concept d’alliance thérapeutique qui est difficilement dissociable de la métapsychologie psychanalytique, plus particulièrement du transfert.

Cette thèse s’inscrit dans le contexte de l’observation au sein du Département de Santé Mentale et de Psychiatrie des Hôpitaux Universitaires de Genève, au Centre Ambulatoire de Psychiatrie et de Psychothérapie Intégrés du secteur Jonction. Lors d’une enquête menée pour les interventions de crise sur 6 mois en 2011, nous avons constaté que le délai du rendez-vous proposé au médecin envoyeur était de 3 à 7 jours et que 50 % des patients ne se présentaient pas à ce rendez-vous. Ceci nous avait amenés à mettre en place une équipe médico-infirmière d’accueil et d’évaluation qui pouvait recevoir les patients dans les 24 heures suivant la demande.

Cette disponibilité assurait dès le début de l’intervention une coordination des intervenants thérapeutiques et visait un objectif de contenance de la crise psychique afin d’éviter les drop- outs, c’est-à-dire une rupture précoce avec les soins. Quand l’indication au suivi était posée, le patient était référé à un médecin et à un infirmier pour la poursuite des soins.

Dans la première partie de ce travail, nous décrivons l’histoire évolutive et les modalités de soins des Centres Ambulatoires de Psychiatrie et de Psychothérapie Intégrés et les comparons avec des dispositifs de soins similaires en Suisse et en Europe.

Dans la deuxième partie de ce travail, nous identifions, à l’aide d’une enquête qualitative sur une population de 245 patients recrutés successivement en 2012 dans le centre de crise de la Jonction, les facteurs prédictifs du drop-out ou de discontinuation de soins. Nous avons également mesuré le délai du rendez-vous donné (> ou < 24 heures), ainsi que l’éventuel changement de référent, ce qui était considéré comme des indicateurs indirectes de la construction de l’alliance thérapeutique au sein du Centre Ambulatoire de Psychiatrie et de Psychothérapie Intégrés du secteur Jonction. Nous pensions ainsi que l’accueil dans un délai de moins de 24 heures et le non changement de référents diminueraient le risque de drop-out.

Cette étude montre que 37,6 % des patients qui nous sont adressés au centre font un drop-out initial ou secondaire. Dans 96,3 % des cas, le drop-out a lieu dans les 2 premiers jours du suivi.

La moitié des patients de cette cohorte ont été accueillis avec un délai de 24 heures et ne font pas significativement moins de drop-outs que les patients accueillis plus tardivement. Le changement de référent pour 18,4 % des patients ne constitue pas un facteur favorisant le drop- out. Les patients adressés par l’Unité d’Intervention Thérapeutique Brève de l’hôpital cantonal, par la clinique de Belle-idée ou par leurs psychiatres en cabinet ont significativement moins de

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risque de faire un drop-out que les patients adressés par les urgences de l’hôpital cantonal (Unité d’Accueil et d’Urgence Psychiatrique).

Les jeunes patients qui présentent un trouble de la personnalité ou un trouble anxieux font significativement plus de drop-outs que ceux qui ne souffrent pas de ces troubles. Cette étude montre plus particulièrement la nécessité d’améliorer l’adhésion aux soins des jeunes patients avec une anxiété ou un trouble de la personnalité, en particulier à l’Unité d’Accueil et d’Urgence Psychiatrique de l’hôpital cantonal.

Dans ce travail, l’hypothèse d’une diminution du risque de drop-out par renforcement de l’alliance thérapeutique avec les référents n’est donc pas confirmée. Ceci renforce l’idée que les Centres Ambulatoires de Psychiatrie et de Psychothérapie Intégrés sont une structure de soins multidisciplinaire de 2e ligne au sein du Département de Santé Mentale et de Psychiatrie. Les référents, bien que cruciaux dans l’organisation directe des soins des patients ne constitueraient ainsi qu’un des éléments de ceux-ci. Le transfert se déploierait sur les intervenants thérapeutiques. Le vécu du patient pourrait alors se comprendre à partir des projections sur les intervenants du centre.

Ces résultats constituent une base de données objective qui permet d’approfondir la réflexion clinique et organisationnelle sur les Centres Ambulatoires de Psychiatrie et de Psychothérapie Intégrés dans une perspective qualitative. Ils permettent également de mieux cerner les modalités de soins dans les centres ambulatoires et d’optimiser la coordination au sein du Département de Santé Mentale et de Psychiatrie.

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5. AVANT-PROPOS

Les réformes institutionnelles du Département de Santé Mentale et de Psychiatrie des HUG en 2001 ont permis une redéfinition des mandats des unités ambulatoires des secteurs et des modalités de soins. Ces unités sont actuellement appelées Centre Ambulatoire de Psychiatrie et de Psychothérapie Intégrés (CAPPI) et sont constituées par 1) une consultation psychiatrique, 2) un hôpital de jour offrant un programme de crise et un programme de jour.

Les paradigmes de soins actuellement appliqués dans ces unités sont ceux de la psychiatrie communautaire et de l’intervention de crise.

Le profil psychopathologique et social des patients accueillis dans les CAPPI est diversifié. Les modalités de soins appliqués sont adaptées à celui-ci, parfois de façon empirique.

Les CAPPI sont devenus un dispositif central d’articulation dans le dispositif psychiatrique institutionnel à Genève. La création de programmes de jour sectorisés, début 2013, répond à la demande d’amélioration de l’accessibilité aux soins pour des patients souffrant de psychopathologies graves ou chroniques avec un handicap social et qui accèdent difficilement aux soins.

La compréhension des mécanismes d’abandon précoce de la thérapie par certains patients (drop-out) est complexe. Il s’agit ainsi d’un enjeu crucial au sein du DPSM, surtout dans le contexte de désinstitutionalisation appliquée depuis plusieurs décennies qui été à l’origine d’un renforcement des dispositifs de soins ambulatoires.  

La problématique du drop-out relève probablement de la personnalité du patient, de ses représentations des soins et de son type de relation à autrui. Elle s’articule également autour de la notion d’engagement et de l’adéquation du dispositif de soins.

(11)

6. INTRODUCTION

6.1. Historique de la création et de l’évolution des centres ambulatoires psychiatriques à Genève

En 1929, une polyclinique est crée à Genève à l’avenue du Mail afin de maintenir le patient à proximité de son lieu de vie, dans une forme de logique sectorielle. Dès 1953, l’apparition des neuroleptiques et l’amélioration spectaculaire des états cliniques renforceront progressivement cette tendance. En 1963 est créé le Centre Psychosocial Universitaire à Carouge avec une policlinique psychiatrique.

Dans l’après-guerre, la dichotomie des soins psychiatriques ambulatoires en cabinet et des traitements hospitaliers est probablement en résonnance avec la dichotomie psychopathologique de psychose/névrose. Dans ce contexte apparaît le concept d’état limite : des patients qui s’étayent sur autrui, sur un cadre externe pour compenser un moi fragile. Pour eux, l’hospitalisation est délétère en raison de processus de régression et de barrière de traitement. Socialement, le mouvement antipsychiatrie apparaît, surtout en Italie.

Ainsi apparaissent des dispositifs de soins intermédiaires répondant en partie à une pression sociale de soins dans la cité, dans une dynamique de désinstitutionalisation, de rejet de l’aliénation en vigueur à l’époque.

En Europe, des centres de thérapies brèves sont apparus dès les années septante, comme les Half-Way houses ou les CTB à Genève. En Angleterre, avec Maxwell Jones, Davide Cooper crée l’anti-hôpital avec ses expériences communautaires du Pavillon 21 et de Kingsley Hall. En Italie, Franco Basaglia est à l’origine en 1978 de la loi 180 qui amène à la fermeture des hôpitaux psychiatriques (1). Les soins sont dispensés dans les centres communautaires dans la cité. Dans ce contexte apparaît le concept de secteur qui vise une proximité des soins avec l’environnement du patient.

Les CTB ont été créés à Genève comme une alternative au modèle de la psychiatrie asilaire décrié dans l’après-guerre. Ces centres s’appuient sur une approche psychiatrique et psychothérapeutique intensive s’appuyant sur des modèles théoriques du concept de crise et d’intervention de crise d’inspiration psychanalytique. Ce modèle d’intervention de crise se fonde sur la compréhension psychanalytique du processus de crise chez le patient confronté à une expérience traumatique violente qu’il a de la difficulté à se représenter et à formuler. Le rythme intensif des rencontres dans le cadre du dispositif de soins rend repérables les processus transférentiels avec l’équipe ou sur un des intervenants, permettant ainsi une meilleure compréhension du traumatisme et de la crise.

(12)

À partir de 2001, les objectifs de soins dans les CTB ont évolué sur l’impulsion du département de santé mentale à Genève en raison de l’augmentation des patients admis à l’hôpital et dans les consultations institutionnelles (2).

Deux, trois, puis quatre secteurs ont été définis avec un partage des ressources équivalent entre les CTB, et l’indication clinique des admissions a été élargie, ce qui a permis une baisse significative des hospitalisations, la diminution des coûts des soins, et l’augmentation de la planification de suivi psychothérapeutique ultérieure (3).

Depuis le début 2013, les unités ambulatoires psychiatriques sont devenues les CAPPI, composés des CTB, des consultations psychiatriques et d’un programme de jour qui accueillent des patients avec un profil psychopathologique et social très varié (4) et qui bénéficient d’une gamme de soins très étendue. L’intervention de crise typique est de plus en plus rare.

La création d’un programme de jour par secteur en 2013 avait pour objectif de constituer une réelle alternative à l’hospitalisation des patients souffrant de troubles mentaux chroniques et graves, comme des psychoses, avec handicap social et d’ainsi favoriser leur réhabilitation psychique et sociale. Ceci a modifié le panorama du dispositif de soins dans une perspective communautaire, chaque secteur ambulatoire offrant une large gamme de soins (5, 6).

Il existe une grande diversité d’hôpitaux de jour en psychiatrie. D’après Marshall, ils ont été introduits en Russie dans les années trente, puis aux USA, puis en France (7). Dans les années 70, les hôpitaux de jour sont surtout utilisés comme alternative à l’hospitalisation avec une prise en charge sociale, mais depuis plusieurs années, une grande diversité de modèles est apparue, notamment en France, en Belgique… Les Day Care Center, selon le modèle anglo-saxon, met en avant le pôle psycho-social (8).

En somme, l’hôpital de jour permet une approche multiaxiale, préventive par des méthodes psycho-éducatives et de dépistage précoce, mais également thérapeutique (soins intensifs par la fréquence, multidisciplinarité) et réadaptative (9).

En Europe, les hôpitaux de jour fonctionnent selon des modèles différents. Le modèle classique a davantage une fonction de soutien et de réhabilitation pour des patients souffrant de psychoses chroniques. C’est un dispositif qui se situe en aval de l’hospitalisation. Les modèles spécifiques proposent une prise en charge structurée, pour une durée limitée dans le temps. Les patients sont davantage demandeurs de soins, intégrés dans des groupes selon le type de pathologies qu’ils présentent et les critères d’admission sont stricts (10). Ce modèle correspond aux thérapies groupales actuellement en place dans les CAPPI à Genève dans le cadre des thérapies brèves et de l’hôpital de jour.

(13)

L’originalité actuelle des CAPPI à Genève vient du fait qu’une seule structure psychiatrique ambulatoire regroupe des modèles de soins d’hôpitaux de jour classiques ou spécifiques, la possibilité d’intervention de crise ou de soins s’inscrivant dans une plus grande continuité Les principes généraux de fonctionnement des CTB/consultations et maintenant des CAPPI à Genève se basent principalement sur deux principes qui constituent des paradigmes.

D’abord un principe de psychiatrie communautaire, puis en respectant les modalités d’intervention de crise, par exemple selon un modèle décrit par N. de Coulon (11), en référence au nombre de patients en crise dans nos structures (1), environ 15%.

6.2. Paradigme de psychiatrie communautaire

La création des hôpitaux de jour a renforcé l’idée d’un dispositif de soins psychiatriques ambulatoires dans un paradigme de psychiatrie communautaire, c’est-à-dire de soins coordonnés destinés à une population souffrant de troubles spécifiques en tenant compte des difficultés sociales, psychiques, éventuellement physiques et dans une perspective de maintien du patient dans la communauté, au sein de la cité. Une invalidité psychique peut être au premier plan, mais également une invalidité sociale ou des difficultés d’adaptation à son milieu. Ce paradigme est en partie né d’une lutte contre le système asilaire prépondérant encore au début du siècle et vise à intégrer le patient dans son milieu naturel, afin également d’éviter le rejet communautaire en stigmatisant la maladie psychiatrique. À noter que cette conception renvoie également à la notion de communauté thérapeutique, c’est-à-dire à une logique de partenariat avec les ressources du secteur, par exemple les centres sociaux ou les foyers.

Le développement de structures ambulatoires, intermédiaires et flexibles ont ainsi fait leur apparition (12). Ces structures se sont montrées souvent plus efficaces et économiques qu’un hospitalisation, mais nécessite un suivi psychiatrique souvent intensif, pluridisciplinaire, et une collaboration étroite avec les autres dispositifs de soin de la communauté, afin d’éviter la régression et de responsabiliser le patient. Une disponibilité rapide est également cruciale.

Ce modèle de soins s’étaye également sur la notion de réhabilitation, c’est-à-dire la réalisation pour le patient d’une vie pleine et significative, d’une identité positive fondée sur l’espoir et l’autodétermination (13, 14). Le fonctionnement de l’hôpital de jour est ainsi organisé pour que le patient soit un partenaire actif dans les soins, ayant accès à un large dispositif thérapeutique.

6.3. Principes d’intervention de crise

Au niveau des thérapies brèves au CAPPI, auparavant les CTB, le principe de soin appliqué était celui de l’intervention de crise.

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Le concept de crise existe dans divers domaines, notamment philosophique, social et économique. Au niveau médical, il s’agit généralement d’un ensemble de phénomènes psychopathologique se manifestant de façon brusque et intense, mais pendant une période limitée, et laissant prévoir un changement généralement décisif, en bien ou en mal, dans l'évolution de la maladie présente. D’autres idées y sont associées, comme le déficit des capacités d’adaptation, la souffrance psychique, la rupture avec un équilibre antérieur ou encore la perturbation d’un système de régulation homéostatique.  

Nous constatons en effet que les patients sont parfois confrontés à des difficultés diverses constituant un stress majeurs à l’origine d’un vécu traumatique pour leur psychisme et la détresse se manifeste parfois par des actes de violence, autoagressifs (tentative de suicide) ou hétéroagressifs, mettant ainsi à contribution leur environnement direct, familial ou thérapeutique, par exemple le médecin traitant. La clinique se caractérise généralement par l’intensité de l’implication émotionnelle du sujet, une insuffisance des mécanismes de défense du moi qui est ébranlé avec une difficulté de trouver des solutions aux problèmes qui sont posés au sujet et une tension psychique subjective insupportable avec risque de passage à l’acte (décharge).

Étymologiquement, le mot « crise » vient du latin « crisis » signifiant assaut et du grec

« krisis » au sens de séparer, de distinguer. Au niveau indo-européen, la racine « krei », signifie juger, distinguer, passer au tamis, passer au crible, comme le mot grec « krinau », séparer, trier (15). Nicolas De Coulon explique que le mot crise vient également du grec krinomai, qui est le moment du jugement, des décisions.

Par définition, la crise, à différencier de l’urgence, est donc un moment caractérisé par un changement subit. Elle prend généralement sens dans la relation du patient avec son environnement direct. La dimension temporelle, par le délai possible du début de l’intervention, est centrale, car elle permet la mise en place d’une intervention thérapeutique coordonnée. La crise ouvre également la perspective d’un changement favorable pour le patient, d’un réaménagement de son fonctionnement psychique antérieur. Ainsi, on peut considérer la crise comme un épisode de rupture de l’équilibre psychique d’une part et de rupture avec son environnement, d’autre part nécessitant une prise en charge psychiatrique adaptée dans un délai relativement court, généralement moins de 24 heures.

Au niveau psychopathologique, le concept de crise peut s’appliquer à diverses structures psychiques (modèle structural) : pour la psychose, un évènement peut faire vivre au sujet des perceptions de morcellement, de persécution. Un sujet en proie à des difficultés narcissiques peut vivre une atteinte de son estime de soi ou classiquement (Freud), le vécu de deuil par perte d’objet chez le sujet névrotico-normal (16).

Ainsi, le défi thérapeutique qui s’est progressivement dessiné dans l’après-guerre est d’éviter une régression en milieu hospitalier et que la responsabilité des difficultés du patient soit

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déléguée en totalité au corps médical, déresponsabilisant ainsi le patient. Un contrat de soins limité dans le temps est mis en place. La mobilisation si possible de l’entourage proche du patient est tentée, qui parfois héberge celui-ci les premiers jours de traitement, afin de favoriser le lien social, qui est mis à mal durant la crise. Aux CAPPI, des lits étaient à disposition pour pallier le risque suicidaire élevé. L’enjeu initial des structures de soins du DPSM de la prise de contact est la mise en place d’un dispositif permettant une grande flexibilité de l’équipe d’intervention.

Également, au vu de risque de passage à l’acte, les précautions nécessaires sont prises et il est demandé au patient de ne pas prendre de décisions importantes susceptibles d’engager son avenir. L’entourage est également averti que tout ce qui est communiqué aux soignants et retransmis au patient, afin d’éviter des complications relationnelles.

La présence initiale de l’entourage a comme objectif l’adhésion du patient et de son entourage aux soins proposés et l’anamnèse systématique, dans ce cas stérile, est évitée.

L’axe de la discussion porte généralement sur l’organisation des soins, l’enjeu étant que le patient participe activement au processus, de façon volontaire.

À noter que la médication et le certificat d’arrêt de travail sont parfois des instruments de négociation assumés par le médecin.

Sur le plan psychanalytique, l’intervention de crise typique est une méthode ciblée, proactive sur la problématique actuelle à laquelle le patient est confronté. Elle intègre d’une part une investigation psychiatrique, une thérapie d’inspiration psychanalytique qui tient compte du transfert et l’évaluation d’un éventuel traitement ultérieur. L’enjeu est de rendre au patient sa capacité d’introspection, de construire avec lui une demande psychothérapeutique et d’évaluer ses ressources. La construction d’une bonne alliance thérapeutique est un enjeu central.

Sur le plan technique, la définition d’un cadre thérapeutique précis permet la négociation avec le patient autour des conditions du traitement et d’éviter une attitude passive du patient.

Le cadre thérapeutique instauré devient un tiers dans la relation qui évite les fantasmes de toute-puissance de l’équipe de soin. Celui-ci permet une meilleure manifestation des symptômes, comme un point de repère. Le cadre devient le réceptacle des projections du patient. Celui-ci permet également de révéler les contre-transferts des soignants.

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6.4. Comparaison des CAPPI à des structures similaires, européennes ou suisses 6.4.1. Les Centres Médico-Psychologiques (CMP) en France (17-20)

La stratégie politique de secteur, non spécifique à la psychiatrie, a été définie en France par une circulaire, celle du 15 mars 1960, dans une dynamique de remise en cause du système asilaire qui éloignait le patient de son cadre de vie habituel et l’isolait. Ce dispositif a permis de réduire les durées des hospitalisations et de la réinsertion socioprofessionnelle de patients atteints de troubles mentaux graves.

Les centres médico-psychologiques, auparavant nommés dispensaires d’hygiène mentale, sont des établissements publics français, organisés en secteurs (rattachés à un hôpital public) qui regroupent des spécialistes (psychiatres, psychologues cliniciens, infirmiers, assistants sociaux, psychomotriciens, éducateurs spécialisés, orthophonistes) et proposent des soins mentaux payés par la Sécurité Sociale. Chaque secteur a un ou plusieurs CMP.

Environ quatre-vingt pour cent des patients sont pris en charge en ambulatoire.

Ce dispositif multidisciplinaire assure des consultations, des visites à domicile, des soins infirmiers. Ce sont surtout des structures d’accueil en milieu ouvert organisées en action de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d’interventions à domiciles. À noter que les CMP n’ont pas de possibilité d’hébergement. Pour cela, il existe d’autres structures, comme les Centres d’accueil permanents habilités à répondre en urgence, ouverts 24h/24.

Le fonctionnement des CMP a été défini par un arrêté ministériel en 1986 comme des unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert qui organisent des actions de prévention, de diagnostic, des soins ambulatoires et d’interventions à domiciles mises à la disposition de la population. Le CMP est donc un dispositif de soins central, le premier lieu de référence dans la région concernée. Il est un lieu d’accueil de toutes les demandes de soins, d’orientation ou de renseignements faites soit par le patient, par sa famille, par son entourage ou par des équipes sanitaires et sociales. Le CMP est aussi le lieu de réception des signalements de situations ressenties comme urgentes, critiques ou dangereuses.

À noter qu’en France, il existe également :

• les Centres d’Accueil Thérapeutiques à Temps Partiel (CATTP) qui visent à maintenir ou à favoriser une existence autonome par des actions de soutien et de thérapie de groupe.

• les Hôpitaux de Jour (HJ) qui assurent des soins polyvalents individualisés et intensifs, à la journée ou à temps partiel.

• les Centres de Post-Cure qui sont des unités de moyen séjour destinées à assurer, après la phase aiguëe de la maladie, le prolongement des soins actifs ainsi que les traitements nécessaires à la réadaptation en vue d’un retour à une existence autonome.

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• l’accueil Familial Thérapeutique qui offre aux patients un accueil, un hébergement et un suivi par une équipe de santé mentale.

• l’hospitalisation à domicile.

6.4.2. Les Accueils Temporaires en EMS Psychiatriques (ATP) en Suisse, dans le canton de Vaud

Les ATP, dans le canton de Vaud, ambulatoires, offrent une solution de substitution à l’hébergement, en proposant des prestations d’encadrement, d’accompagnement et des activités à visée de réhabilitation.

6.4.3. Le Centre de consultation psychiatrique et psychothérapeutique (CCPP) dans le canton de Vaud à Lausanne (21)

Ce centre propose des consultations à toute personne âgée de 18 à 65 ans ressentant le besoin d’un bilan ou d’une évaluation psychiatrique sous forme d’intervention de crise et d’évaluation : l’investigation psychiatrique semi-structurée (IPS) en deux entretiens, à des fins de clarification du diagnostic et d’instauration rapide de mesures thérapeutiques spécialisées, l’intervention psychodynamique brève en quatre entretiens (IPB) qui a pour objectif de clarifier et de résoudre les problèmes relationnels à l’origine de la consultation.

Le délai d’attente est fonction de l’urgence de la situation qui varie entre 48 heures et quatre à six semaines. Les situations urgentes qui nécessitent une consultation dans les 48 heures sont orientées vers les urgences du Service de psychiatrie de liaison du CHUV. Les demandes de consultation par téléphone ont lieu les jours ouvrables, du lundi au vendredi de 8h00 à 12h00 et de 13h00 à 18h00.

À noter qu’une activité de consultation spécialisée pour les personnes qui le demandent, comme l’évaluation en rapport avec l’aptitude au service militaire, un examen dans le cadre des procédures d’adoption, une évaluation avant chirurgie ainsi que pour les médecins de premiers recours ou les médecins spécialistes, est également offerte.

6.4.4. Le Kriseninterventionzentrum à Zürich (KIZ)

L’université de Zürich offre une large palette de soins psychiatriques ambulatoires, avec nombre de programmes spécialisés, et hospitaliers, notamment un centre d’intervention de crise en complément des services d’urgence, pour des personnes confrontées à des situations à l’origine d’idées suicidaires. Le suivi est multidisciplinaire et le centre à 10 lits pour des nuitées au maximum de 5.

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6.4.5. Les Crisis Resolution Team au Royaume-Uni

Au Royaume-Uni, les Crisis Resolution Team (CRT) ou unité de crise mobile et les Community Health Centers partagent un certain nombre de points communs avec les CTB.

En effet, depuis 2000, le Royaume-Ui a opté pour une approche similaire en développant les CRT pour réduire les hospitalisations et les coûts. Ces unités de résolution de crise sont mobiles, multidisciplinaires, disponibles 24h/24, même plusieurs fois par jour. C’est donc un système qui combine les Community Health Centers, les Centres de crise et les équipes mobiles. Il regroupe 343 unités.

6.5. Lien entre drop-out et alliance thérapeutique

D’un point de vu méthodologique, notre étude a pour objectif d’identifier les facteurs prédictifs des drop-outs dans un centre de crise. Nous avons émis l’hypothèse que le drop-out était aussi lié à la qualité de l’alliance thérapeutique. Ainsi, en plus des variables cliniques et démographiques, nous avons mesuré également des variables de modalités de prise en charge (changement de référents après le premier entretien et délai de prise en charge inferieur ou supérieur à 24 heures). Ces deux variables sont ainsi considérées empiriquement comme des marqueurs indirects de l’alliance thérapeutique. En effet, il a été constaté que les patients qui n’ont pas le sentiment d’avoir établi une relation positive avec leur thérapeute rompent prématurément le suivi (22). Le risque de drop-out est également accru si les représentations d’un traitement psychiatrique et psychothérapeutique sont négatives, comme le fait de considérer les traitements comme inefficaces ou d’être embarrassé de voir un spécialiste de la santé mentale (23). Reneses et al. ont également mis en évidence que l’implication de plusieurs référents thérapeutiques dans le traitement augmentait le risque de drop-out (24).

6.5.1. Le drop-out

Le terme drop-out provient de l’anglais et caractérise généralement la situation d’un étudiant ayant abandonné ses études et vivant en dehors d’un système social, mais également une personne ayant été par divers mécanismes exclue d’un corps social ou d’un quelconque environnement, pour différentes raisons (25). Le drop-out est donc associé à une notion de marginalisation.

Le drop-out du suivi médical est généralement défini comme l’abandon précoce de la thérapie. Il s’agit d’une rupture sans l’accord du thérapeute après une ou quelques séances, comme si le patient avait de la difficulté à entrer dans le processus thérapeutique proposé.

Le drop-out pourrait ainsi presque être considéré comme un agir du patient dans la relation thérapeutique.

(19)

Le drop-out est également une rupture dans la continuité des soins, notion qui est apparue après la 2e guerre mondiale dans le cadre des réformes des hôpitaux psychiatriques, qui visaient une sectorisation des soins en France dont les objectifs étaient des soins psychiatriques ambulatoires ou hospitaliers proches du lieu de vie du patient, renforçant la coordination des acteurs du dispositif. Cette sectorisation avait par ailleurs tendance à renforcer le degré d’investissement du patient dans les soins. Le patient est porteur d’un projet, par exemple de réhabilitation.

Probablement que les caractéristiques du patient et du thérapeute ne peuvent à elles seules rendre compte du drop-out. En effet, expliquer la causalité de la rupture est compliqué, car elle est parasitée par l’investissement du patient dans le cadre d’un contrat thérapeutique des soins proposés. Elle est influencée par de nombreux facteurs qui relèvent du fonctionnement psychique du patient d’une part, de ses représentations des soins, de la relation à autrui, de la notion d’engagement et aussi de l’adéquation du dispositif de soins d’autre part.

Le taux de drop-out d’un traitement psychiatrique ambulatoire est très variable et dépend de sa définition, des caractéristiques de l’échantillon et du « design » de l’étude (4, 26). Ceci génère une certaine confusion dans la communauté scientifique. La prévalence du drop-out varie entre 15 et 60 % (23, 24, 27, 28, 33) et le risque de drop-out est plus élevé chez les jeunes (23, 30, 31, 32).

En 2013, Gaudriault et Joly dans l’ouvrage «Construire la relation thérapeutique» (33) font une brève revue de la littérature citant Kolb et al. qui en 1985 (34) définissent le drop-out comme le fait de manquer deux séances consécutivement, Hatchett et al. en 2002 (35) de ne pas se rendre à la dernière session prévue, Longo et al. en 1992 (36) comme le fait de ne pas revenir après un entretien préalable et Pekarik en 1992 (37) comme l’arrêt de la thérapie par le patient sans l’accord du thérapeute, quel que soit le nombre de séances. En 2008, Barett et al. (38) rapportent que sur 100 personnes consultant dans un centre de soins, seule la moitié d’entre eux reviennent après un premier entretien d’évaluation, ils ne seront plus qu’un tiers après la première séance de thérapie, 20 d’entre eux dépasseront la troisième séance, et moins de 17 iront au-delà de 10 séances. Salta et Buick (39) montrent que sur une cohorte de 349 patients dans un centre communautaire de santé mentale qui ont demandé un rendez-vous initial de dépistage ou d’évaluation psychiatrique le taux d’abandon diminue une fois que les patients ont dépassé la troisième séance.

Des études ont cherché à établir un lien entre le diagnostic psychiatrique et la tendance au drop-out, mais les résultats ont été le plus souvent contradictoires. Aapro et al. en 1994 (40) montrent que les patients souffrant de troubles de l’addiction, ayant des traits de personnalité antisociaux, manipulateurs ou impulsifs ont tendance à l’abandon précoce. En 1999, selon Ogrodniczuk et Piper (41), les patients souffrant d’un trouble de la personnalité borderline sont portés à l’interruption précoce et au passage à l’acte dans la thérapie

(20)

analytique. De Panfilis et al. (42) ont montré qu’un antécédent de tentative de suicide augmentait le risque de drop-out, alors que les traits de personnalité évitants et les troubles du comportement alimentaires diminuaient ce risque.

Les facteurs prédictifs démographiques du drop-out sont peu clairs. Wierzbicki et Pekarik ne constatent pas d’association entre les facteurs démographiques et le drop-out (43). D’autres études mentionnent un lien entre le drop-out et le délai avant le premier contact (44), le faible revenu, la mauvaise couverture assécurologique, le fait de vivre seul et le faible statut socio-économique (45). Une étude prospective sur une population de 365 patients montre que les patients qui rompent plus fréquemment le suivi sont ceux considérés comme plus sévèrement malades avec un fonctionnement social pauvre (46).

6.5.2. L’alliance thérapeutique

La définition et l’historique du concept de l’alliance thérapeutique sont difficilement dissociables de la métapsychologie psychanalytique. Elle est généralement considérée comme un aspect particulier du transfert, s’appuyant sur le concept de dissociation du moi, ce qui est à mettre en perspective avec un texte de Freud de 1933 (47) qui écrit que le moi peut se diviser et se réunifier de manières diverses.

Dans la métapsychologie psychanalytique, le transfert est considéré comme un phénomène universel et spontané, consistant à relier le passé au présent moyennant une fausse connexion qui superpose l’objet originel à l’actuel. Cette superposition du passé et du présent est liée à des objets et à des désirs anciens qui ne sont pas conscients pour le sujet et qui confèrent au comportement un caractère irrationnel, où l’affect ne semble pas adapté ni en qualité ni en quantité à la situation réelle, actuelle (48). L’usage du terme « transfert » pour désigner une production psychique du, ou plutôt du « malade » dans sa relation au

« médecin » est manifeste dès 1895 dans les Etudes sur l’hystérie (48, 50).

Freud (51) déjà en 1913 explique la nécessité de l’établissement d’un rapport favorable chez le patient. Pour Fenichel (52) et Greenson (53), le concept de transfert n’est qu’une partie de la relation thérapeutique psychanalytique. Echegoyen (48) considère comme synonyme le transfert rationnel de Fenichel de 1941 (54), le transfert mature de Stone en 1961 (55), l’alliance de travail de Greenson en 1965 (56). Paula Henimann parle de transfert de base en 1970 (57).

Sterba (58) en 1934 évoque la possibilité du moi de se dissocier avec une partie du moi qui fait alliance avec l’analyste contre celle qui s’y oppose, c’est-à-dire les pulsions du ça, les défenses du moi et le surmoi. Puis Zetzel (59, 60) développe l’idée que la dissociation du moi avancée notamment par Sterba ne peut aboutir qu’à partir du processus de régression thérapeutique qui s’engage dès les premiers mois de traitement, comme une tentative d’élaborer des expériences traumatiques infantiles.

(21)

Greenson développe le concept d’alliance de travail et le considére comme un aspect du transfert (56), dépendant du patient, de l’analyste et du cadre. À noter que l’absence d’alliance de travail marque pour lui le seuil d’inanalysabilité. En 1965, il postule donc que le transfert est composé de la névrose de transfert et de l’alliance thérapeutique.

Dans une perspective similaire, Metzler écrit en 1967 (61) que le patient possède une partie mature psychique provenant de l’identification introjective d’objets internes adultes. C’est avec elle qu’une alliance est constituée durant le travail analytique. La partie adulte est, pour Melzer, un concept métapsychologique : un élément du self qui a atteint un niveau élevé d’intégration et en contact avec le monde des objets externes.

Gaston en 1990 (62) évoque une alliance de travail basée sur la capacité du patient de travailler dans la thérapie. L'alliance thérapeutique est alors définie comme le lien affectif du patient au thérapeute, la compréhension et l'engagement affectif du thérapeute pour le patient et finalement l'entente entre le patient et le thérapeute sur les tâches spécifiques liées au déroulement du traitement et sur les buts généraux de celui-ci.

Luborsky en 1976 (63) distinguera différents types d’alliance : la première basée sur la perception du patient du thérapeute et la seconde dépendant de la nature de la collaboration entre le patient et le thérapeute pour surmonter les problèmes du patient, dans le sens d’un partage des responsabilités dans le travail pour atteindre les objectifs. Il développera avec Horvath l’idée que l’alliance thérapeutique est un concept panthéorique en 1993 (64).

Les patients n’ayant pas eu le sentiment de mettre en place une union positive avec le thérapeute ont peu de chance de revenir et ils mettront bien plus souvent fin à la thérapie de façon prématurée (22). Grimes en 1989 (65) a montré que les patients qui mettaient fin précocement à la thérapie voyaient leur thérapeute comme quelqu’un de moins compétent, ou de moins crédible, que ceux qui la poursuivaient. Également, Edmund et al. (23) montrent que les patients ont plus tendance à mettre fin à la thérapie, s’ils pensent que les centres de soins sont assez inefficaces ou s’ils se sentent mal à l’aise à l’idée de voir un thérapeute.

Plusieurs chercheurs suggèrent que l'alliance initiale n’est pas liée aux antécédents ou aux caractéristiques du patient, mais qu'elle se développe au cours des premiers entretiens en fonction du travail et de l'attitude du thérapeute. Elle apparaît aussi dotée d'un pouvoir prédictif plus important que l'alliance moyenne entre plusieurs séances ou l'alliance mesurée au milieu du processus thérapeutique (66). La régularité des entretiens et l'engagement du thérapeute dans la clarification des règles et de la structure du traitement facilitent certainement la construction d'une bonne alliance (67).

Plus récemment, J.-N. Desplands (68) souligne que les interrogations cliniques, théoriques et empiriques concernant l'alliance thérapeutique sont clairement liées à la tradition psychanalytique nord-américaine et que le concept d’alliance thérapeutique est actuellement considéré comme un facteur pronostic important dans divers traitements psychiatriques,

(22)

notamment de psychothérapie psychanalytique. À noter l’alliance thérapeutique est au centre de recherches lausannoises Lausanne Early Alliance Project, LEAP.

6.6. Descriptions des activités des CAPPI (cf. annexe 11.1)

6.7. Tableau synthèse programme de soins (cf. annexe 11.2)

(23)

7. MÉTHODOLOGIE

7.1. Hypothèse : Existe-il un lien entre le drop-out et l’insuffisance d’alliance thérapeutique ?

Au CAPPI du secteur Jonction à Genève, lors d’une enquête menée pour les interventions de crise sur 6 mois en 2011, nous avons constaté que le délai du rendez-vous proposé au médecin envoyeur était de 3 à 7 jours et que 50 % des patients ne se présentaient pas à ce rendez-vous. Empiriquement, ceci nous a amenés à mettre en place une équipe médico- infirmière d’accueil et d’évaluation qui peut recevoir les patients dans les 24h suivant la demande, à visée de disponibilité, de coordination et de contenance psychique afin d’éviter les drop-outs, c’est-à-dire une rupture précoce avec les soins.

Pour comprendre ce phénomène de drop-out, nous avons été amenés à effectuer une étude spécifique afin de mettre en évidence d’éventuels facteurs prédictifs.

Nous avons également mesuré le délai du rendez-vous donné (> ou < 24h), ainsi que l’éventuel changement de référent, considéré comme des indicateurs empiriques au sein du CAPPI Jonction jusqu’alors concernant la construction de l’alliance thérapeutique, la diminution du risque de drop-out et la possibilité de mise en place des soins jugés adéquats.

Dans notre étude, nous avons défini le drop-out dans une perspective chronologique:

1) Drop-out initial : non-présentation au premier rendez-vous programmé

2) Drop-out secondaire : non-présentation au rendez-vous après 1 ou 2 entretiens

Si le suivi dépassait le 7e jour (> J7de suivi), la fin du suivi n’était pas considérée comme un drop-out.

7.2. Procédure

Du 6 mars au 2 août 2012, nous avons récolté successivement les données de 245 patients avec un formulaire de demande de prise en soins (cf. annexe 11.1) complétéspar un des 3 chefs de clinique assignés à l’accueil des demandes dans le CAPPI du secteur Jonction.

Le dispositif d’accueil était un binôme d’accueil et d’évaluation et d’orientation constitué d’un psychiatre et d’un infirmier, répondant dans l’heure, de 8h à 19h, et qui obtenait au moment de l’appel les informations nécessaires pour faire une orientation initiale dans la structure de soins adéquate. S’il y avait une indication d’intervention au CAPPI, il proposait un rendez- vous dans un délai de 24h, convoquait les membres de l’entourage, évaluait le programme de soins nécessaires lors d’un entretien d’admission permettant de faire un statut mental initial.

S’il y avait une indication claire pour la consultation psychiatrique ou une intervention de crise, le binôme organisait une admission définitive par les nouveaux référents (psychiatre et infirmier/ère) dans un délai rapide, de 2 à 4 jours.

(24)

Une réévaluation pouvait être envisagée dans certaines situations cliniques 24 à 48 heures plus tard.

7.3. Instrument

L’instrument de récolte de données est un formulaire (voir annexe) de demande de prise en soins, constitué de variables sociodémographiques, cliniques, des décisions thérapeutiques initiales et du drop-out éventuel et à quel jour du traitement. Ce formulaire a été complété initialement par le chef de clinique au moment de l’appel téléphonique du demandeur et éventuellement complété en fin de suivi pour les données manquantes.

7.4. Échantillon

L’échantillon est constitué de 245 patients. Nous avons exclu les patients adressés par notre consultation psychiatrique du secteur Jonction, les patients qui nous ont été adressés par erreur de secteur, immédiatement réorienté dans le secteur correspondant, les patients dont l’indication étaient un suivi type consultations et non une intervention de crise.

7.5. Analyse statistique

Les résultats descriptifs et les comparaisons entre les sexes ont été effectués par le test de chi carré pour les variables catégorielles et l’analyse de variance à un facteur pour les variables continues. Le test de Kolmogorov-Smirnov a été utilisé pour s’assurer de la normalité de la distribution.

Nous avons procédé à une régression logistique univariable pour vérifier l’odds ratio pour chaque variable indépendante avec comme variable dépendante le drop-out (oui/non), les comparaisons ont été effectuées pour chaque variable.

Les analyses statistiques sont été effectuées avec le logiciel SPSS pour PC (version 17 Chicago, Illinois, USA).

Le niveau de signification a été établi pour une valeur P < 0.05 et les résultats sont postulés en moyenne.

(25)

8. RÉSULTATS

8.1. Données sociodémographiques des patients de la cohorte

Tableau 1. Moyenne de l’âge des patients

Variables Moyenne

Âge 41 ans (18 - 67 ans)

Dans cette étude, l’âge moyen est de 41 ans, compris entre 18 et 67 ans. Aucune limite supérieure d’âge n’est imposée au centre au moment de l’étude, suite à la fusion du service de psychiatrie adulte et de psychogériatrie en 2010. La possibilité du suivi aux CAPPI dépend donc uniquement de l’indication et non de l’âge. Par ailleurs, la coordination avec le CAPPA étant possible au sein du DPSM, dans le cas où le patient souffre de troubles cognitifs importants.

Tableau 2. Variables sociodémographiques des patients  

Variables Total N=245 (%)

Sexe (homme) 95 (38,8)

Psychiatre traitant 121 (49,4)

Origine suisse 102 (41,6)

Langue française 225 (91,8)

Statut suisse 144 (58,8)

État civil, marié 80 (32,7)

Dans cette population de patients suivis au CAPPI Jonction, 39 % des patients sont des hommes, 67 % vivent seul, mettant en évidence probablement un certain isolement social, surtout lorsque le profil psychopathologique d’état limite nécessiterait un éventuel étayage sur autrui.

(26)

Quatre-vingt-huit pour cent des patients ne sont pas dans un cursus universitaire.

Soixante-trois pour cent des patients n’ont pas d’emploi au moment de leur suivi au CAPPI, ce qui est certainement à mettre en perspective avec le risque potentiel de désinsertion sociale et de la nécessité de coordination avec un suivi social, dans le sens d’une prise en charge multidisciplinaire.

47 (19.2%)

106 (43.3%) 92 (37.6%)

Graphique 1. Scolarité des patients N=245 (%)

Maturité  fédérale   Appren0ssage   Ecole  obligatoire  

91 (37.2%)

114 (46.5%) 40 (16.3%)

Graphique 2. Activité actuelle des patients N=245 (%)

Employé   Sans  ac0vité   AI  et/ou  OCPA  

(27)

8.2. Données cliniques des patients de la cohorte

Les structures de soins du DSMP nous ont adressé 55 % des patients et 45 % sont des demandes émanant de l’extérieur du département (médecin, psychiatre traitant ou le patient lui- même), ce qui confirme la nécessité de soins coordonnés avec les autres dispositifs de soins de la communauté, notamment les psychiatres du secteur libéral et les médecins traitants. Il est important de noter que 20 % des patients ont contacté directement le CAPPI, conséquence de la politique d’ouverture des centres ambulatoires vers les usagers et le reflet de l’objectif de renforcer les liens directement avec les structures de la cité.

Nous observons que 32 % des demandes proviennent de l’UAUP et l’UITB qui sont les autres dispositifs du département ayant pour missions d’intervenir dans les situations de crise.

55 (22.4%)

23 (9.4%)

28 (11.4%)

1 (0.4%) 20 (8.2%)

40 (16.3%) 14 (5.7%) 15 (6.1%)

49 (20.0%)

Graphique 3. Adressage des patients N=245 (%)

UAUP   UITB  

Structure  hospitalière   C  Eaux-­‐Vives  

Médecin  traitant   Psychiatre  

Programme  spécialisé   C  Grand-­‐Pré/Phoenix   Lui-­‐même  

(28)

Tableau 3. Suicidalité des patients  

Variables Total N=245 (%)

Idées suicidaires 104 (42,4)

Si oui, scénarisées ? 31 (29,8)

Antécédent de tentative de suicide 65 (26,5)

Les idées suicidaires associées à un potentiel risque de violence envers soi-même sont présentes pour 42 % des patients reçus au CAPPI durant la période de l’étude.

Nous remarquons que le risque suicidaire est présent pour 70% des patients de cette population.

Le risque suicidaire est rarement élevé. Le cas échéant les patients étaient orientés des les structures indiquées, comme BI ou l’UITB. Un quart des patients (26,5%) avaient fait au moins une tentative de suicide avant leur admission dans le centre.

1 (0.4%)

49 (20.0%)

121 (49.4%) 74 (30.2%)

Graphiques 4. Risque suicidaire des patients N=245 (%)

Elevé Moyen Faible Nul

(29)

Tableau 4. Syndrome de dépendance

Variables Total N=245 (%)

Syndrome de dépendance Oui

Cannabis Cocaïne

Héroïne/Méthadone Alcool

Benzodiazépines Non

Abstinent, sevré

65 (26,5) 31 (12,7) 17 (6,9)

6 (2,4) 55 (22,4)

5 (2,0) 166 (67,8)

14 (5,7)

Nous remarquons que 26.5 % des patients admis ont un syndrome de dépendance, essentiellement à l’alcool (22,4%), mais également au cannabis (12,7%) et à la cocaïne (6,9%).

À noter que l’abus de substance n’a pas été quantifié dans cette étude.

(30)

Tableau 5. Antécédents psychiatriques des patients

Variables Total N=245 (%)

Antécédents de suivi psychiatriques

Consultation Hospitalisation

Nombre 0 1 2 3 4 5

>5 Centre de Thérapie Brève

Nombre 0 1 2 3 4 5

>5 Psychiatre/psychologue

Programme spécialisé Grand-Pré/Phénix

190 (77,6)

14 (5,7) 85 (34,7) 153 (62,4)

48 (19,6) 14 (5,7)

11 (4,5) 5 (2,0) 4 (1,6) 10 (4,0) 81 (33,1)

165 (67,3) 55 (22,4)

17 (6,9) 4 (1,6) 2 (0,8) 1 (0,4) 1 (0,4) 120 (49,0)

16 (6,5) 14 (5,7)

Nous avons constaté que 77,6 % des patients ont des antécédents psychiatriques, que 37,6 % ont au moins un antécédent d’hospitalisation et que 32,7 % ont bénéficié d’au moins un suivi antérieur dans un CTB. Cinquante et un pour cent des patients bénéficient d’un suivi par un psychiatre/psychologue.

Nous observons le faible taux d’antécédents à la consultation psychiatrique (5,7 %). Précisons qu’il ne s’agit pas d’un adressage par la consultation psychiatrique, qui constituait un critère

(31)

d’exclusion à l’étude. Le taux est également faible pour le programme spécialisé addictologique (5,7 %) ou autre (6,5 %).

Tableau 6. Diagnostics des patients (classification internationale des Troubles mentaux et des Troubles du Comportement, CIM10) (69)

 

Dans notre population, 72,3% des patients souffrent d’un trouble de l’humeur unipolaire et 24,5%

souffrent d’un trouble de l’axe II. Seulement 9% souffrent d’une psychose. Il est à mentionner que 30,2 % des patients présentent des troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation d’une substance psychoactive.

Variables Total N=245 (%)

Troubles mentaux organiques (F00-09) Tr.ment. et tr. du comp. liés à l’util. de subst. psycho-actives (F10-19)

Schizophrénie, tr. schizotypique et tr. délirants (F20-29)

Troubles de l’humeur (F30-39) unipolaire

Tr. névrotiques, tr. liés à des facteurs de stress et tr. somatoformes (F40-48) Syndrome comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs physiques (F50-59) Tr. de la personnalité et du comp. chez l’adulte (F60-69)

1 (0,4)

74 (30,2)

22 (9,0)

195 (79,6) 177 (72,3)

34 (13,9)

5 (2,0)

60 (24,5)

(32)

Tableau 7. Traitements psychotropes des patients  

Variables Total N=245 (%)

Psychotropes Neuroleptiques Antidépresseurs Benzodiazépines Thymorégulateurs Méthadone

173 (70,6) 71 (29) 117 (47,8) 106 (43,3) 18 (7,3)

2 (0,8)

Dans cette population, 70,6 % des patients sont au bénéfice d’une médication psychotrope au moment de la demande de suivi, ce qui est à mettre en perspectives des résultats des antécédents de suivis psychiatriques.

Tableau 8. Programmes de soins des thérapies brèves au CAPPI  

Variables Total N=245 (%)

Programme de soins Suivi Ambulatoire Intensif (SAI)

Suivi Intensif Continu (SIC) Suivi Ambulatoire Adapté (SAA)

146 (59,6) 34 (13,9) 65 (26,5) Délai de prise en charge

< 24 heures

119 (48,6)

Changement de référents 45 (18,4)

Les interventions de crise typiques, sous forme du suivi ambulatoire intensif, constituent dans cette étude 60 % des prises en charge.

Dans quasi la moitié des situations, les patients ont été évalués dans les 24 h et seulement 18,4

% des patients ont eu un changement de référent.

(33)

Tableau 9. Drop-outs et jour de la survenue de la discontinuation des soins

Variables Total N=245 (%)

Drop-out initial 37(15,1)

Drop-out initial et secondaire 92 (37,6)

Jour du drop-out 0 1 2 5 7

38 (15,5) 7 (2,9) 8 (3,3) 1 (0,4) 1 (0,4)

Concernant notre variable principale, nous observons que 37,6 % des patients qui nous sont adressés font un drop-out initial ou secondaire et dans 96 % des cas, dans les 2 premiers jours du suivi. L’accueil, l’indication et la mise en place des soins sont donc cruciaux dès le premier entretien et nécessitent d’être théorisés de façon optimale.

(34)

Tableau 10. Facteurs sociodémographiques (régression logistique univariée)

Variables OR CI95%(I) CI95%(S) P

Âge 0.96 0.94 0.99 0.002

Sexe (homme p.r. femme) 0.71 0.41 1.22 0.21

Psychiatre traitant 0.73 0.43 1.24 0.24

Origine suisse 0.63 0.37 1.08 0.09

Langue française 1.89 0.66 5.39 0.23

Statut suisse 0.60 0.35 1.02 0.06

État civil, marié 0.67 0.37 1.18 0.16

Activité actuelle (p.r. Assurance Invalidité et/ou Service des Prestations Compl.)

Employé Sans activité

1.01 1.26

0.46 0.59

2.20 2.66

0.99 0.55 Scolarité (p.r. école obligatoire)

Maturité fédérale ou équ.

Apprentissage

0.50 0.76

0.23 0.42

1.07 1.34

0.07 0.34

Or : Odds Ratio, P significatif si <0,05, Régression logistique univariée comparée à la dernière variable

Concernant l’âge des patients de la population étudiée, le fait d’être plus jeune augment le risque de drop-out (OR:0,96; P = 0,002).

(35)

Tableau 11. Adressage (régression logistique univariée)

Variables OR CI95%(I) CI95%(S) P

Adressage (/UAUP) UITB

Structure hospitalière Médecin traitant Psychiatre

Programme spécialisé C Grand-Pré/Phoenix Lui-même

0.32 0.36 0.48 0.22 0.36 0.78 0.73

0.10 0.13 0.16 0.08 0.10 0.32 0.33

0.94 0.96 1.40 0.58 1.29 3.22 1.59

0.04 0.04 0.18 0.002

0.12 0.97 0.43

Or : Odds Ratio, P significatif si <0,05, Régression logistique univariée comparée à la première variable

Les patients adressés par l’UITB font significativement 3,1 fois moins de drop-outs que les patients adressés par l’UAUP (OR: 0,32 ; P=0,04).

Les patients adressés par une structure hospitalière, comme BI, ont significativement 2,7 fois moins de risques de faire un drop-out que ceux adressés par l’UAUP (OR: 0,36 ; P = 0,04).

Les patients adressés par les psychiatres traitants ont significativement 4,5 fois moins de risques de faire un drop-out que ceux adressés par l’UAUP (OR: 0,22 ; P:0,002)

(36)

Tableau 12. Suicidalité (régression logistique univariable)

Variables OR CI95%(I) CI95%(S) P

Idées suicidaires 1.23 0.73 2.08 0.43

Si oui, scénarisées ? 0.91 0.38 2.13 0.82

Antécédents de tentative de suicide

0.67 0.38 2.13 0.19

Risque suicidaire (p.r nul) Moyen

Faible

0.75 0.99

0.35 0.55

1.61 1.78

0.46 0.96

Or : Odds Ratio, P significatif si <0,05, Régression logistique univariée comparée à la dernière variable

Nous notons que dans notre population, la suicidalité n’est pas un facteur prédictif significatif du drop-out.

Tableau 13. Syndrome de dépendance (régression logistique univariée)

Variables OR CI95%(I) CI95%(S) P

Syndrome de dépendance (p.r abstinent/sevré)

Oui

Cannabis Cocaïne

Héroïne/Méthadone Alcool

Benzodiazépine Non

3.14 1.06 1.97 0.83 1.26 1.11 2.02

0.80 0.49 0.73 0.15 0.68 0.18 0.54

12.32 2.29 5.29 4.61 2.32 6.77 7.53

0.10 0.89 0.18 0.83 0.46 0.91 0.29

Or : Odds Ratio, P significatif si <0,05, Régression logistique univariée comparée à la dernière variable

(37)

La dépendance à une/des substances psychoactives ne constitue pas un facteur prédictif de drop-out (OR: 3.14 ; P=0,10).

Tableau 14. Antécédents psychiatriques (régression logistique univariée)

Variables OR CI95%(I) CI95%(S) P

Antécédents de suivi psychiatriques

Consultation Hospitalisation

Centre de Thérapie Brève Psychiatre/psychologue Programme spécialisé Grand-Pré/Phénix

0.88

0.65 1.09 0.89 0.81 1.00 0.65

0.47

0.19 0.63 0.51 0.48 0.35 0.19

1.62

2.14 1.87 1.56 1.36 2.85 2.14

0.67

0.48 0.76 0.69 0.42 1.00 0.48

Or : Odds Ratio, P significatif si <0,05, Régression logistique univariée comparée à la dernière variable

Le drop-out n’est pas significativement influencé par les antécédents psychiatriques dans cette étude (OR: 0,88 ; P=0,67). Les patients sont probablement préparés et mieux informés que les patients adressés pour la première fois par les structures d’urgences psychiatriques, par exemple par l’UAUP.

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