But et objectifs spécifique de la formation
Le but de cette mise à niveau des connaissances est de fournir des outils aux étudiantes de premier cycle en sciences infirmières à l’Université Laval afin de les aider à aborder le sujet de la sexualité avec un patient. À la fin de cette formation, les étudiantes auront en main les connaissances leur permettant de dispenser un enseignement sur la reprise des activités sexuelles à un patient ayant subi un infarctus du myocarde (IM). De plus, elles disposeront également de connaissances sur les façons d’aborder le thème de la sexualité avec un patient.
Cette mise à niveau des connaissances, d’une durée d’environ soixante minutes, sera dispensée à l’intérieur du temps de classe du cours SIN-2009 : Méthodologie et pratique des soins infirmiers (chirurgie). Puisque ce cours vise le développement de compétences comprenant, entre autre, la planification des soins et sa réalisation selon une approche client-famille, la mise à niveau des connaissances à propos de la sexualité qui sera offerte aux étudiantes inscrites à ce cours y trouve tout à fait sa place. Toutefois, les connaissances transmises lors de cette formation ne seront pas évaluées de façon sommative dans le cadre du cours.
Puisque la mise à niveau des connaissances sera dispensée pendant le temps de classe, toutes les étudiantes inscrites au cours y seront exposées. Cependant, tel que spécifié dans la section Méthode du présent mémoire, de même que dans tous les formulaires de consentement et les feuillets d’information qui seront remis aux étudiantes sollicitées, le fait d’avoir assisté à la formation ne constitue en aucun cas une obligation de participer à la recherche.
Mise en situation
Dans un premier temps, la mise en situation suivante sera présentée aux étudiantes. Il s’agit de la même mise en situation qui sera utilisée dans chacune des étapes de collecte de données du projet de recherche.
Vous avez actuellement sous vos soins M. Tremblay, un homme de 58 ans qui a été victime d'un IM il y a quelques jours. Suite à cet évènement, il a subi une angioplastie. Dans le cadre de votre fonction d’infirmière, vous devez aujourd’hui lui prodiguer l’ensemble des soins relatifs à sa condition.
Le congé de M. est imminent, aussi, pendant que vous lui dispensez ses soins (ex.: examen clinique, soins du site chirurgical, etc.), vous souhaitez vous assurer qu'il a reçu tous les enseignements de départ. Lorsque
76
vous lui demandez sur quoi portaient les enseignements reçus jusqu'à maintenant, il vous répond qu’on lui a parlé de l’alimentation, de l’exercice physique et de la médication. Vous constatez qu'il n’a pas reçu d’enseignement sur la sexualité en lien avec l’infarctus et la procédure thérapeutique qu’il vient de subir. Concernant M. Tremblay, vous savez qu’il a un fils de 24 ans. Vous ne savez pas s’il est toujours en couple avec la mère de son fils puisque vous ne l’avez pas rencontré lors des soins dispensés.
La formation d’aujourd’hui a pour but de vous transmettre les outils nécessaires à l’enseignement à propos de la sexualité chez M. Tremblay.
Considérations préalables à l’initiation d’un enseignement à
propos de la sexualité avec un patient
Par la suite, les étudiantes seront invitées à participer à une réflexion sur les besoins des patients en lien avec la sexualité. Plus précisément, les conséquences d’un épisode de santé / maladie sur la sexualité seront exposées. Les interventions exemptes d’hétérosexisme ou d’autres formes de préjugés seront également abordées. Certains points à considérer avant d’initier l’enseignement à propos de la sexualité avec un patient, dont voici des exemples, seront également abordé.
Selon Wiklund, Sanne, Vedin et Wilhelmsson (1985), le choc émotionnel subi suite à l’IM peut retarder l’apprentissage, quelqu’en soit l’objet. En outre, selon O’Donovan (2010), les préoccupations immédiates suite à l’IM sont généralement tournées vers la survie, l’espérance de vie, la mort, etc. C’est plutôt dans le rétablissement, voire même parfois de retour à la maison, que les préoccupations du patient à l’égard de la sexualité peuvent émerger. Il importe donc de bien choisir le moment pour aborder ce sujet avec le patient. Un contexte propice, où la confidentialité est assurée, où l’écoute active est possible, où il n’y a pas de risque d’être interrompu, est également indispensable selon O’Donovan.
Selon Taylor (1999), il est important d’envisager la présence du conjoint ou de la conjointe, lors de l’enseignement à propos de la sexualité. Cependant, il demeure préférable, dans un premier temps, de demander au patient seul s’il souhaite aborder le sujet, et, si oui, s’il souhaite qu’une autre personne soit présente.
O’Donovan (2010) propose de préparer de la documentation écrite concernant la reprise des activités sexuelles après un IM. S’il le patient le désire, elle pourra lui être remise.
77
Le modèle PLISSIT
Finalement, la plus grande partie de la présentation portera sur le modèle PLISSIT, proposé par Annon (1976) comme guide servant à aborder le sujet de la sexualité avec un patient. Ce modèle été mis en évidence dans la revue de la littérature effectuée pour ce projet de recherche, notamment par Odey (2009), Cort et al. (2001), Dudlt et Pokorny (1999), Alteneder et Hartzell (1997), Irwin (1997), Waterhouse (1996), ainsi que Matocha et Waterhouse (1993). Ce modèle est divisé en quatre étapes (Permission, Limited Information, Specific
Suggestion, Intensive Therapy), et, selon Annon, l’infirmière devrait être en mesure d’intervenir au moins dans
les deux premières.
Cette partie de la formation structurée autour des quatre étapes du modèle PLISSIT. Cependant, puisque d’une part, le contenu des deux dernières étapes (Specific Suggestion, Intensive Therapy) est très spécifique à chaque individu, et puisque d’autre part, Annon insiste sur le fait que les infirmières doivent surtout se concentrer sur les deux premières étapes (Permission, Limited Information), l’accent sera surtout mis sur celles-ci. Plus précisément, les étudiantes seront amenées, par une réflexion de groupe, à découvrir les étapes du modèle une par une. Associé à la description de chacune de ces étapes, un exposé magistral présentera les informations à dispenser au patient présenté dans la mise en situation. La description de chacune des étapes, de même que du contenu clinique à dispenser au patient sont présentés ci-dessous.
Permission
Cette première étape sert à initier la conversation. Pour ce faire, on indique au patient qu’il est normal d’avoir des préoccupations à l’égard de la sexualité dans le contexte de l’épisode de santé / maladie qu’il traverse, puis on lui demande s’il souhaite aborder ce sujet avec nous. Il est évidemment possible que la personne refuse d’aborder ce sujet avec nous à ce moment. Cependant, Guthrie (1999) insiste sur le fait que chaque patient doit se voir offrir la possibilité de discuter de ce sujet. Si la personne refuse, on peut lui remettre de l’information écrite, lui rappeler notre disponibilité si elle changeait d’avis, ou encore la référer à d’autres ressources. Si la personne accepte, les informations suivantes peuvent être transmises à cette étape. Elles ont pour but de normaliser les préoccupations de la personne.
La survenue d’un IM peut entraîner une peur de faire un nouvel infarctus. Cette peur peut entraîner une baisse de désir et de l’impuissance. Ces perturbations peuvent avoir un grand impact sur l’image de soi (Wiklund et al., 1985).
Dans une étude qui a suivi pendant un an des personnes ayant fait un IM, 35% disaient avoir la même activité sexuelle qu’avant l’IM, 60% disait que l’activité sexuelle avait diminué. Pour 5% elle avait complètement
78
cessée. Un an après l’IM, les raisons invoquées par les personnes pour expliquer ces modifications de leur vie sexuelle étaient l’impuissance, la perte d’intérêt pour la sexualité et la peur liée à l’excitation sexuelle. Deux mois après l’IM, la peur liée à l’excitation sexuelle était la raison prédominante (Wiklund et al., 1984).
La peur d’un évènement cardiaque en lien avec la sexualité peut entrainer l’évitement des relations, ce qui peut entrainer une diminution de la qualité de vie, de la dépression, ainsi la diminution de l’estime de soi (Taylor, 1999).
Selon O’Donovan (2010), 43% des hommes interrogés indiquent que les préoccupations à l’égard de la sexualité et de l’intimité sont des stresseurs, et que la peur de la mort et la dysfonction sexuelle peuvent entrainer de l’anxiété et de la dépression.
Limited Information
Si le patient a accepté d’aborder le sujet de la sexualité avec nous, on peut maintenant lui offrir des informations générales visant par exemple à déconstruire des mythes, à valider des connaissances, etc. Alors qu’à l’étape précédente, le but était de normaliser ce que peut ressentir le patient en lien avec sa sexualité suite à un infarctus, ici, on dispense des informations générales sur la reprise des activités sexuelles. À cette étape, l’enseignement n’est pas ciblé sur des caractéristiques précises de la vie sexuelle de la personne, mais bien général. Le modèle PLISSIT proposant une entrée progressive dans la vie privée de la personne, ça n’est qu’à l’étape suivante que l’on posera des questions précises à la personne sur le sujet de sa sexualité.
Même si le risque de faire un nouvel IM au cours d’une relation sexuelle est extrêmement faible, les signes de l’excitation sexuelle (ex. : transpiration, augmentation des rythmes cardiaques et respiratoires) peuvent facilement être confondus avec les signes avant-coureurs de problèmes cardiaques (Özdemir & Akdemir, 2008). Par ailleurs, Katz (2007) indique qu'une relation sexuelle requiert une énergie et une mobilisation des ressources (notamment cardiaques) comparable à un exercice physique léger à modéré, tel que monter deux escaliers, ou encore marcher à une vitesse de 2-3 mph (3-4 mph pour l’orgasme). Cependant, selon Taylor (1999), les patients n’aiment pas se fier à une « règle du pouce », conséquemment, un examen de tolérance à l’exercice peut être envisagé.
Selon Lewis, Heitkemper et Dirksen (2005), les patients doivent également être informés que les activités sexuelles après un IM devraient correspondre aux activités sexuelles avant l'infarctus. Par ailleurs, il semblerait que l'exercice physique améliore la réponse physiologique lors du coït. Il est donc suggéré de faire quotidiennement de l'exercice physique après un IM, tout en tenant compte des recommandations du médecin
79 à cet effet. Selon Taylor (1999), un minimum de deux semaines après la stabilisation est nécessaire avant de reprendre les activités sexuelles. Idéalement attendre de 3 à 6 semaines serait souhaitable.
De façon générale, selon Lewis et al. (2005), la reprise des activités sexuelles après un IM doit être guidée par l’évitement d’une modification brusque et/ou importante du rythme cardiaque et de la tension artérielle. Les situations pouvant augmenter indûment ces signes vitaux sont reliées à des contextes anxiogènes (ex. : nouveaux partenaires, relations sexuelles dans un environnement non familier ou source de différents stresseurs) ou demandant un effort physique soutenu (ex. : positions sexuelles exigeantes physiquement, relations sexuelles après un repas lourd ou après la prise d’alcool). D’autre part, les situations pouvant causer une réaction vaso-vaguale peuvent être reliées à l’environnement (ex. : endroits très chauds comme un douche ou un sauna, ou très froids), ou à la pratique sexuelle en tant que telle (ex. : insertion d’un objet, d’un doigt ou du pénis du partenaire dans l’anus). Toutes modifications soutenues des signes vitaux après une relation sexuelle, ou encore l’apparition de signes tels qu’une douleur rétro-sternale (à plus forte raison si elle n’est pas soulagée par la prise de nitroglycérine sublinguale) ou encore des palpitations cardiaques devrait faire l’objet d’une visite immédiate à l’urgence (O’Donovan, 2010).
Par ailleurs, toujours selon Lewis et al., (2005), d’autres informations générales doivent être transmises à la personne. On peut l’informer que les préliminaires sont à favoriser puisqu'ils entraînent une augmentation progressive du rythme cardiaque, que la masturbation et les relations oro-génitales ne sont pas contre- indiquées, et que, outre le fait qu’il faille éviter des positions sexuelles exigeantes physiquement, il n’y a pas de position à privilégier.
Selon Taylor (1999), les modifications normales de la sexualité associées à l’âge peuvent être confondues, à tort, avec des conséquences de maladies, parce que les deux arrivent en même temps. Chez l’homme, ces modifications consistent en une diminution des érections spontanées, en des érections moins fermes (une fois obtenue les érections peuvent par contre se maintenir plus longtemps), en une éjaculation moins forte, en une période réfractaire plus longue. Quatre-vingt-trois à 90% des hommes entre 70 et 90 ans se disent encore intéressé par la sexualité. Chez la femme, les modifications de la sexualité associées à l’âge consiste en une diminution de la lubrification vaginale, et en une augmentation de la sensibilité au niveau du vagin.
Selon Özdemir et Akdemir (2008), une majorité de patient ayant subi un IM souffre de dysfonction sexuelle. Cette dysfonction peut être causée par la maladie, par le stress perçue en lien avec la reprise des activités sexuelles, mais aussi par les médicaments prescrits en post-infarctus. Ces médicaments, selon Crumlish (2004) peuvent entraîner, chez l'homme, une diminution de la libido, des troubles de l'érection ou encore du priapisme. Chez la femme, ces médicaments peuvent également entraîner de la sécheresse vaginale.
80
Toujours selon Özdemir et Akdemir (2008), chez l'homme, un des médicaments les plus connus pour traiter la dysfonction érectile est le sildenafil (Viagra). Il est primordial d'aborder le sujet du Viagra avec les personnes ayant eu un IM. En effet, ce médicament est contre-indiqué pour les personnes qui prennent de la nitroglycérine, un médicament souvent prescrit aux personnes ayant déjà fait un IM. Ces deux médicaments ayant un effet hypotenseur, leur combinaison pourrait résulter en une chute de pression artérielle suffisamment sévère pour entraîner la mort (Lehne, 2002).
La reprise des activités sexuelles n’est pas affectée par les procédures thérapeutiques, telle que l’angioplastie, en lien avec l’infarctus du myocarde.
Specific Suggestions
À cette étape, les informations transmises sont plus précises et sont en lien avec d’éventuelles préoccupations soulevées par le patient. Plus précisément, on demande au patient s’il a des questions sur les points abordés dans l’étape précédente, s’il aimerait avoir des précisions, ou encore si certains sujets qui le préoccupent n’ont pas été abordés. À cette étape, un pas de plus est franchi dans l’intimité de la personne. Au besoin, il peut être nécessaire de connaître les pratiques sexuelles de la personne, afin de mieux répondre à ses interrogations.
Intensive Therapy
Éventuellement, le patient peut avoir besoin d’un soutien dans ce qu’il vit en rapport avec sa sexualité qui soit au-delà des compétences de l’infirmière. Dans cette situation, avec l’accord du patient, elle le réfère à un autre professionnel, comme par exemple un sexologue.
L’évolution du modèle PLISSIT vers le modèle Ex-PLISSIT
Alors qu’Annon (1976) propose un modèle en 4 étapes consécutives, Taylor et Davis (2006) ont quant à eux proposé l’extension de ce modèle et l’ont baptisé Ex-PLISSIT. Dans ce modèle, la permission est au centre de chacune des étapes. Conséquemment, l’infirmière, avant de passer à une nouvelle étape du modèle PLISSIT, doit demander une nouvelle fois la permission de son patient. Cette précision permet de vérifier régulièrement le confort du client à discuter de ce sujet, de même qu’à s’assurer de son accord à passer à une étape où la discussion sera progressivement de plus en plus intime.
81
Liste, non exhaustive, de ressources en santé sexuelle
Info social : 211
Info santé : 811
CAVAC (Centre d’Aide aux Victimes d’Actes Criminels) : www.cavac.qc.ca
CALACS (Centre d’Aide et de Lutte contre les Agressions à Caractère Sexuel) : www.rqcalacs.qc.ca
Gai-Écoute : www.gaiecoute.org
GRIS (Groupe de Recherche en Intervention Sociale): www.gris.ca (Montréal), www.grisquebec.ca
(Québec)
ELYSA : www.uqam.ca/~dsexo
www.masexualite.ca
ASQ (Association des sexologues du Québec, pour trouver un sexologue en fonction d’une problématique donnée) : www.associationdessexologues.com
83