Physiopathologie des troubles anxieux

Des systèmes neurochimiques spécifiques, tels que l’axe hypothalamo-hypophyso-corticosurrénalien (HHCS), les structures noradrénergiques, GABAergiques, sérotoninergiques, dopaminergiques et opioïdes jouent un rôle important dans les comportements associés à un stimulus stressant. Des dysrégulations prolongées de ces systèmes pourraient contribuer au développement de troubles anxieux [25]

Les systèmes cardiovasculaire, respiratoire, moteur et musculaire lisse, ainsi que le système régulant le métabolisme glucidique et lipidique sont directement impliqués et témoignent d’une hyperactivité du système nerveux sympathique et de l’axe HHCS.

Le stress produit une élévation des catécholamines circulantes chez le sujet normal, responsable de la tension physique et psychique, de l’agressivité, de l’activité motrice ou des réponses comportementales passives. [25]

L’activation de l’axe HHCS a également un effet majeur dans la réponse physiologique aux états de stress : de nombreux travaux effectués chez l’animal montrent que les taux plasmatiques de CRH, d’ACTH et corticostérone sont augmentés après exposition à un stress. D’autres études, réalisées chez le sujet sain, ont permis d’observer une élévation des concentrations plasmatiques et urinaires du

cortisol lors de l’exposition à un stimulus stressant, la valeur de ces concentrations

étant proportionnelle à l’intensité subjective de l’émotion ressentie [25].

Beaucoup d’études animales montrent que la diminution de la fonction sérotoninergique entraîne une réduction de l’anxiété alors que l’augmentation de cette fonction peut induire l’anxiété. La sérotonine agit notamment sur 3 catégories de récepteurs, 5 HT1a, 5 HT2, et 5 HT3, qui seraient impliqués dans la régulation de l’anxiété [26], (5-HT) joue un rôle déterminant dans la régulation de l’axe HHCS au cours du stress, et le stress aigu est à l’origine d’une augmentation du turnover de la 5-HT dans le système nerveux central. D’autres systèmes hormonaux ont été impliqués dans la réponse au stress : l’hormone de croissance (GH), la prolactine, les hormones thyroïdiennes et gonadiques sont des témoins de l’implication hypothalamo-hypophysaire et sont modulées en fonction de la réactivité à l’agent anxiogène.

Les variations de la symptomatologie anxieuse observées lors de la grossesse ou du cycle menstruel illustrent aussi l’implication de l’axe gonadotrope dans la physiopathologie de l’anxiété. Une diminution de la concentration de 5-HT plasmatique et de son métabolite urinaire (5-HIAA) a été mise en évidence chez les patients souffrant de troubles anxieux. Ces dysrégulations sérotoninergiques, observées dans la phobie sociale et dans le TAG, pourraient expliquer en partie l’efficacité des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine dans ces troubles. Le système GABAergique, par le biais d’une altération fonctionnelle des récepteurs

Par leur modulation allostérique, les récepteurs GABAA servent d’éléments de contrôle à travers lesquels le niveau d’anxiété, de vigilance, de tension musculaire et le seuil épileptogène peuvent être régulés [27].

Les récepteurs GABAA sont constitués de l’agencement de cinq sous-unités protéiques et la plupart d’entre eux comprennent deux sous-unités α, deux sous-unités β et une sous-unité γ. Les sous-unités α et β permettent la fixation de l’acide gamma amino butyrique(GABA) sur le récepteur, et la présence de la sous-unité γ confère au récepteur sa sensibilité aux benzodiazépines [28].

Des données mettant en évidence que la fonction des récepteurs GABAA est perturbée dans l’anxiété et que les patients répondent mal aux Benzodiazépines (BZDs). Ces changements ont été rapprochés d’une expression anormale de la sous-unité alpha dans l’amygdale et l’hippocampe [27].

I.5 Diagnostic

L’interrogatoire complet recherche : ● Les antécédents ;

● Le type de troubles, la date de début, la notion de traumatisme éventuel dans les mois qui précèdent ;

● Les signes d’accompagnement et troubles associés (signes neurovégétatifs, syndrome du côlon irritable, céphalées, etc.) ;

● L’intensité et la fréquence des symptômes ;

● La présence de comorbidités en particulier de symptômes de dépression, de plusieurs troubles anxieux associés, de trouble bipolaire ou de comorbidités somatiques ;

● Les traitements antérieurs (médicaments et psychothérapies), leur efficacité et tolérance ;

● Le retentissement du trouble anxieux : conséquences sur la vie familiale, sociale et professionnelle, consommation de psychotropes, altération des fonctions cognitives, qualité de vie ;

● La demande du patient.

Le trouble anxieux pouvant se présenter avec des signes d’appel variés, l’interrogatoire et l’examen clinique peuvent être complétés par des examens complémentaires pour éliminer une pathologie organique (cardiaque, pulmonaire, endocrinienne, neurologique, ORL, digestive, hématologique, cancer, etc.).

Il n’y a pas d’examen biologique permettant le diagnostic du trouble anxieux. Le diagnostic étant posé, il est essentiel de rechercher des risques d’autoagressivité ou de suicide, et d’évaluer la nécessité d’une éventuelle hospitalisation.

Le bilan pré thérapeutique permettra également d’éliminer les contre-indications spécifiques de chaque classe médicamenteuse (bilan cardiologique avec ECG, bilan urologique, ophtalmologique et neurologique pour les imipraminiques, mesure de la tension artérielle pour la Venlafaxine). [29]

La nouvelle DSM 5 prévoit des critères diagnostiques des troubles psychiatriques, basés sur des examens scientifiques de la littérature, des évaluations internes, données de l’essai sur le terrain, les commentaires du public et un examen final du curatorium de l’American Psychological Association (APA).

I.5.1 Les critères diagnostiques du mutisme séléctif

A. Incapacité régulière à parler clans des situations sociales spécifiques (situations dans lesquelles l'enfant est supposé parler, p. ex., à l'école) alors que

B. 1e trouble interfère avec la réussite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale.

C. La durée du trouble est d'au moins 1 mois (pas seulement le premier mois d'école).

D. L'incapacité à parler n'est pas liée à un défaut de connaissance ou de maniement de la langue parlée nécessaire clans la situation sociale où le trouble se manifeste.

E. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un Trouble de la communication (p. ex., Bégaiement) et elle ne survient pas exclusivement au cours d'un Trouble envahissant du développement, d'une Schizophrénie ou d'un autre Trouble psychotique.

I.5.2 Critères diagnostiques d’un trouble panique

I.5.2.1 Trouble panique sans Agoraphobie

A. A la fois (1) et (2) :

(1) attaques de panique récurrentes et inattendues

(2) au moins une des attaques s’est accompagnée pendant un mois (ou plus) de l’un (ou plus) des symptômes suivants :

a) crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique,

b) préoccupations à propos des implications possibles de l’attaque ou bien de ses conséquences (p.ex. : perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou »),

c) changement de comportement important en relation avec les attaques. B. Absence d’Agoraphobie.

C. Les attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d’une substance (exemple : une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale (exemple : hyperthyroïdie).

D. Les attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une phobie sociale (p.ex. : survenant lors de l’exposition aux situations sociales redoutées), une phobies spécifique (p.ex. : lors de l’exposition à une situation phobogène spécifique), un trouble obsessionnel compulsif (p.ex. : lors de l’exposition à la saleté chez quelqu’un ayant une obsession de la contamination), un état de stress post-traumatique (p.ex. : en réponse à des stimulus associés à un facteur de stress sévère) ou à un trouble anxiété de séparation (p.ex. : en réponse au fait d’être éloigné du domicile ou des proches).

I.5.2.2 Trouble panique avec Agoraphobie

Identique à supra ; un seul critère est différent : B. Présence d’Agoraphobie.

I.5.3 Critères diagnostiques d’un trouble anxieux généralisé (DSM 5)

A. Anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois concernant un certain nombre d'événements ou d'activités (tel le travail ou les performances scolaires).

B. La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation.

C. L'anxiété et les soucis sont associés à 3 (ou plus) des 6 symptômes suivants (dont au moins certains symptômes présents la plupart du temps durant les 6 derniers mois). N.B. : Un seul item est requis chez l'enfant.

(1) agitation ou sensation d'être survolté ou à bout (2) fatigabilité

(5) tension musculaire

(6) perturbation du sommeil (difficultés d'endormissement ou sommeil interrompu ou sommeil agité et non satisfaisant).

D. L'objet de l'anxiété et des soucis n'est pas limité aux manifestations d'un trouble de l'axe 1, p. ex., l'anxiété ou la préoccupation n'est pas celle d'avoir une attaque de panique (comme dans le trouble panique), d'être gêné en public (comme dans la phobie sociale), d'être contaminé (comme dans le trouble obsessionnel-compulsif), d'être loin de son domicile ou de ses proches (comme dans le trouble anxiété de séparation), de prendre du poids (comme dans l'anorexie mentale), d'avoir de multiples plaintes somatiques (comme dans le trouble somatisation) ou d'avoir une maladie grave(comme dans l'hypocondrie), et l'anxiété et les préoccupations ne surviennent pas exclusivement au cours d'un état de stress post-traumatique.

E. L'anxiété, les soucis ou les symptômes physiques entraînent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

F. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale (p. ex, hyperthyroïdie) et ne survient pas exclusivement au cours d'un trouble de l'humeur, d'un trouble psychotique ou d'un trouble envahissant du développement.

I.5.4 Critères diagnostiques d’une phobie sociale

A. Une peur persistante et intense d'une ou plusieurs situations sociales ou bien de situations de performance durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non familiers ou bien peut être exposé à l'éventuelle observation attentive d'autrui. Le sujet craint d'agir (ou de montrer des symptômes anxieux) de façon embarrassante ou humiliante. N.B. : Chez les enfants, on doit retrouver des éléments montrant la capacité d’avoir des relations sociales avec des gens familiers en rapport avec l’âge et

l’anxiété doit survenir en présence d’autres enfants et pas uniquement dans les relations avec les adultes.

B. L'exposition à la situation sociale redoutée provoque de façon quasi systématique une anxiété qui peut prendre la forme d'une attaque de panique liée à la situation ou bien facilitée par la situation.

N.B. : Chez les enfants, l’anxiété peut s’exprimer par des pleurs, des accès de colère, des réactions de figement ou de retrait dans les situations sociales impliquant des gens non familiers.

C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irraisonné de la peur. N.B. : Chez l’enfant, ce caractère peut être absent.

D. Les situations sociales ou de performance sont évitées ou vécues avec une anxiété et une détresse intenses.

E. L'évitement, l'anticipation anxieuse ou la souffrance dans la (les) situations(s) redoutée(s) sociale(s)ou de performance perturbent, de façon importante, les habitudes de l'individu, ses activités professionnelles (ou scolaires), ou bien ses activités sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait d'avoir cette phobie s'accompagne d'un sentiment de souffrance important.

F. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d'au moins 6 mois.

G. La peur ou le comportement d'évitement n'est pas lié aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, ou un médicament) ni à une affection médicale générale et n’est pas mieux expliqué par un autre trouble mental (p. ex. trouble panique avec ou sans agoraphobie, trouble anxiété de séparation, peur d’une dysmorphie corporelle, trouble envahissant du développement ou personnalité schizoïde).

H. Si une affection médicale générale ou un autre trouble mental est présent, la peur décrite en A est indépendante de ces troubles ; par exemple, le sujet ne redoute pas de bégayer, de trembler dans le cas d’une maladie de Parkinson ou de révéler un comportement alimentaire anormal dans l’anorexie mentale ou la boulimie.