Phase d'initiation de la génération de thrombine

Dans cette phaseles différentes étapes qui conduisent à la génération de thrombine sont :

 L’interaction entre le facteur tissulaire et le FVII/FVIIa

Dans ce modèle le FT joue le rôle principal dans le déclanchement de la génération de thrombine (Figure II- 4). In vivo, dans les conditions physiologiques, le FT n'est pas accessible à la circulation sanguine. Le FT est une protéine intégrale ancrée à la membrane cellulaire via un domaine transmembranaire. Le FT est localisé surtout dans l'adventice et devient disponible en cas de lésion vasculaire. Le complexe FT-FVIIa est la clef de l’initiation de la génération de thrombine par l’activation rapide mais limitée du facteur X en Xa et via l’activation du Facteur IX (boucle de Josso) en IXa, ce qui permet l’activation, plus lente, d’un plus grand nombre de Xa. La ténase intrinsèque, qui comprend les phospholipides et le facteur VIII, est fondamentale pour l’amplification de la coagulation et la génération explosive de thrombine. IIa Facteur Tissulaire (FT) VII FT- VIIa X

II

Voie intrinsèque _{Voie extrinsèque}

60 Les monocytes et les macrophages activés sont une source de FT dans le système vasculaire sanguin ainsi que la paroi vasculaire athéromateuse.

Dans la circulation sanguine, 98% environ de FVII existe sous une forme inactive (zymogéne) et moins de 2% du FVII est présent sous la forme de FVII activé (FVIla). Les deux formes du FVII sont en équilibre pour maintenir l'hémostase basale. Le FVIla isolé en l'absence de FT a une faible activité catalytique et n'exerce pas d'activité procoagulante significative. Le FVIIa associé avec le FT est 10 000 fois plus actif que l'enzyme seul (16-17).

Une lésion au niveau de la paroi vasculaire provoque l'exposition du FT vers le flux sanguin. Le FT fixe alors le facteur VII circulant, qu’il active pour former un complexe: FVIIa/FT [facteur VII activé - facteur tissulaire].

 Activation du FX et du FIX par le complexe FVIIa/FT.

A partir de la formation du complexe FVIIa/FT, deux voies d'activation sont possibles (Figure II- 5). Le complexe FVIIa/FT agit sur deux substrats naturels: le facteur X et le facteur IX pour les transformer en FXa et FIXa (18,19). Il est bien démontré que le complexe FVIIa/FT active rapidement et efficacement le FIX et le FX. Cet événement fait de la voie du FT "la prima ballerina" du processus de la coagulation (20,21).

- Quand le facteur tissulaire est en excès, le complexe FVIIa/FT active directement le facteur X. Cette voie peut cependant être rapidement inhibée par le TFPI: inhibiteur de la voie du facteur tissulaire.

- Quand le facteur tissulaire est en faible quantité (ou l'inhibition par le TFPI prépondérante), le complexe [facteur VII activé - facteur tissulaire] active alors le facteur IX. L'accumulation de facteur IX activé en présence de son cofacteur le facteur VIII activé, de phospholipides et d'ions calcium (complexe anti-hémophilique) permettra secondairement l'activation du facteur X en facteur X activé (22).

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Figure II- 5 : Initiation de la coagulation en fonction du taux de facteur tissulaire

La fixation du facteur VII au facteur tissulaire permet l’activation du facteur VII. Le facteur VIIapeut soit activer directement le facteur Xsoit activer le facteur IX.

Phase de propagation de la génération de thrombine

Le point central dans cette phase est la génération du FXa (23,24). Le FXa lié avec le FVa

aux phospholipides en présence de Ca²⁺ constitue le complexe de la prothrombinase

(FXa/FVa/Phospholipides/Ca²⁺) qui active la prothrombine en thrombine (25). Les premières

traces de thrombines aboutissent :

- à l'amplification de l'activation de la coagulation via les boucles de rétro-activation, - à l'activation plaquettaire et à la transformation du fibrinogène en fibrine.

Les premières traces de thrombine activent le FV et le FVIII. Ainsi ces facteurs activés

participent à la formation de la prothrombinase (FXa/FVa/phospholipides/Ca²⁺) et du de la

ténase (FIXa/FVIIIa/phospholipides/Ca²⁺) (26,27).

La thrombine générée active rapidement le FV en FVa. La thrombine active le FV environ 100 fois plus rapidement que le FXa et amplifie ainsi sa propre génération (28,29).

Rôle central de la thrombine :

Dans l'étape finale de la formation du thrombus, la thrombine clive le fibrinogène et provoque la formation de monomères de fibrine. Les monomères de fibrine se polymérisent formant ainsi un réseau qui se stabilise grâce à l'effet du FXIIIa. Ce dernier est généré suite à l'action protéolytique de la thrombine sur son prédecesseur, le FXIII.

FT - F VIIa

X Xa

IX IXa

Excès de facteur tissulaire

Peu de facteur tissulaire FT

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Elle active également le TAFI (Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor) ce qui permet de préserver le caillot de façon prolongée. Inversement elle active la voie de la PC; ce qui limite sa propre formation. Elle active le FVII et elle induit l'expression du FT au niveau de la membrane des cellules endothéliales essentiellement in vitro.

 Importance des cofacteurs de la coagulation :

Les sérines protéases, FXa et FIXa, ont une activité faible en l'absence de leurs cofacteurs et en l’absence de phospholipides procoagulants.

Les facteurs VIIIa et Va sont les cofacteurs essentiels des facteurs IXa et Xa respectivement. Le FVIII et le FV sont activés après une protéolyse limitée par la thrombine et le FXa. Le FV

(et le FVa) en présence de Ca ²⁺ est associé avec le FXa. Cette réaction aboutit à la formation

du complexe enzymatique "prothrombinase" qui activera la prothrombine. De façon similaire, le FVIIIa est associé au FIXa sur les phospholipides en présence d'ions calciques et forme le complexe activateur du FX (ou tenase intrinsèque).

Le complexe FIXa/FVIIIa/phospholipides/Ca2+ active le FX en FXa (30).

La présence des phospholipides est nécessaire pour que l'activation des facteurs de la coagulation s'accélère et que la formation des complexes entre les sérines protéases et leurs cofacteurs respectifs se réalisent.

 Rôle des phospholipides dans la formation et l'activité des complexes enzymatiques :

Afin que les interactions enzymatiques soient optimales, les complexes enzymatiques doivent se localiser sur une surface appropriée composée par des phospholipides négativement chargés (31).

Les cellules au repos n'expriment pas de phospholipides procoagulants à la surface extracellulaire de la membrane. Les phospholipides négativement chargés [phosphatidyl-sérine (PS) et phosphatidyl-inositol (PI)] sont localisés à l'intérieur de la membrane des plaquettes ou de cellules endothéliales au repos.

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 Rôle des plaquettes dans la formation et l'activité de la prothrombinase :

Les plaquettes au cours de leur activation soit par la thrombine soit par les autres activateurs cellulaires ou vasculaires sécrètent leur contenu et fournissent par remodelage de leurs membranes les phospholipides procoagulants qui sont nécessaires pour la formation des complexes enzymatiques de la coagulation (32,33).

L'activation du FX par la ténase intrinsèque nécessite la présence des phospholipides membranaires et des ions calciques.