Percepciones sobre la Población más Afectada por el Cáncer

Cervicouterino

Según la literatura existente, el CCU es un tipo de cáncer que prevalece en las mujeres mayores de 30 años de edad, generalmente hasta los 65 años. En consecuencia, la Agencia Internacional de Investigación sobre Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés) recomienda no tamizar a mujeres menores de 25 años de edad, ya que la frecuencia del CCU en mujeres jóvenes es baja. De manera similar, el uso del test del VPH se recomienda a partir de los 30 años, cuando aumenta la especificidad para la detección de infecciones precancerosas. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda no realizar el PAP a mujeres menores de 25 años de edad, ya que ello representa un uso inadecuado de las técnicas de tamizaje.

Al respecto, la “Guía Técnica para el Manejo y Control del Cáncer Invasor del Cérvix” del Ministerio de Salud Pública de El Salvador, en la sección “Atención con enfoque de riesgo”, establece; “Si bien es cierto que todas las mujeres que tienen o han tenido vida sexual están en riesgo de cáncer del CCU, los esfuerzos para la detección precoz y oportuna deben enfatizarse en los grupos de mayor riesgo para la enfermedad, y así optimizar los recursos con los que los prestadores de servicios de salud cuentan, dentro de los factores de riesgo se encuentran:

mujeres o parejas con múltiples parejas sexuales, inicio de relaciones sexuales antes de los 17 años, mujeres con infecciones de transmisión sexual, mujeres infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y virus de papiloma humano, tabaquistas o que no asisten a la toma de la citología, entre otros”. Aun cuando

en esta sección no define un grupo etáreo de mayor riesgo, en la sección de “Epidemiología”

menciona que “En la mayoría de los países, la incidencia del cáncer del cérvix invasor del cuello uterino es muy baja en las mujeres menores de 25 años; ésta aumenta alrededor de los 35 a 40 años y alcanza un máximo entre 50 y 70 años”.

La pregunta para indagar sobre este tema en los grupos focales fue la siguiente: Hablando sobre el cáncer cervicouterino, ¿A qué mujeres les parece que afecta principalmente?, en caso que no se mencionara el grupo de edad se le indicó al facilitador que indagara sobre el grupo de edad.

Y para las entrevistas a profundidad, la pregunta se formuló de la siguiente forma: Unas personas dicen que aquí en el país, el cáncer cervicouterino solo afecta a un grupo de mujeres en particular, otras personas dicen que puede afectarlas a todas, ¿Qué piensa usted sobre estas opiniones y por qué piensa de esa manera?, se le indicó al facilitador que si la razón abarca a un grupo o algunos grupos en particular, que preguntara

¿Cuáles son las características particulares que tiene/tienen ese/esos grupo(s) de mujeres?

La información que se presenta a continuación, no se obtuvo exclusivamente de estas preguntas, sino de otras preguntas, como por ejemplo, las relacionadas con la situación del CCU en el país o el departamento, así como la pregunta sobre las causas del CCU. La primera opinión de un grupo focal con el personal de salud de Santa Ana fue la siguiente: “La epidemiología del CCU ha ido cambiando en el mundo, no solamente aquí en El Salvador. De hecho las poblaciones afectadas hoy cada vez son más jóvenes. Ya no se ve el CCU en aquella cuarta o quinta edad como se venía observando y eso tiene una lógica por los estilos de vida que se tienen.

Entre muchos factores que están demostrados técnica y científicamente con el aparecimiento del CCU, se encuentra la edad de las primeras relaciones, la paridad, la promiscuidad, y todo eso, lógicamente la educación en salud tiene mucho que ver, porque una mujer en edad reproductiva sexualmente activa, creo que no es necesario como llevarla de la manita y decirle mire

se tiene que chequear”. La opinión que ya no son los mismos grupos de mujeres que se veían antes fue reforzada por otro participante con la siguiente opinión: “Ahorita se está dando mucho en la población joven, en aquella población de 15 a 25 años, cosas que años atrás unos tres años atrás era en la edad de 55 en adelante. Ahora se nos está dando un giro completamente por lo menos el área en donde yo vengo, donde las mujeres jóvenes con su primer embarazo se les está detectando que ya vienen con un CCU, porque yo tengo 12 embarazadas de 18 años que ya están con un NIC 2 y en su primer embarazo, entonces, para mí eso es preocupante”. Siguiendo la dirección de estas opiniones, otra participante opinó: “Muchas mujeres jóvenes nos están apareciendo con algún tipo de lesiones relacionadas con el cáncer del útero y el inicio temprano de las relaciones sexuales coitales nos viene todavía a agravar esa situación en el país”, sin embargo, esta opinión introduce una frase clave

“lesiones relacionadas con el cáncer”, frase sobre la cual es importante profundizar.

Fue así como otra participante opinó lo siguiente: “Según la normativa que tenemos vigente, el CCU en El Salvador es con más énfasis en la edad adulta. Entonces, es preocupante que el mayor número de CCU se da en la edad de 30 a 59 años, dice que con menor intensidad o porcentaje en las menores de 30 años. Y es preocupante, yo sé que aumenta en la edad adulta, o sea de los sesenta para arriba. Entonces a nosotros nos llama la atención porque vemos en nuestros lugares, que el CCU está apareciendo ya no solo en esas edades, sino que, a nivel de El Salvador, las estadísticas dicen que está apareciendo en los grupos etarios de menos de 30 años”. La idea la complementó otro participante aclarando que lo siguiente: Tal vez no como dominante en las jóvenes, pero sí ha aumentado el número. Por lo menos toda la gente que tengo yo, de cánceres, cáncer, es muy poco, pero sí tengo lesiones precancerígenas, de esas tengo varias, pero esas no están dentro de jóvenes en su mayoría, sino que son de 30 en adelante, son como por 30 a 45 años más o menos.

Pero sí se ve el incremento de lesiones precancerígenas y en algunos casos como dicen las compañeras ya un cáncer. Nos llama la atención porque eran grupos que antes no estaban”. La aclaración la dio otra

participante mencionando lo siguiente: “Yo quería preguntar porque, para mí una lesión de segundo grado no es un cáncer, es una lesión (premalignas o precancerígenas), pero no sé si estaré equivocada.

Ahora, refiriéndonos a la pregunta que usted hacía al inicio, entonces, siento yo que al cáncer le gustas las mujeres jóvenes…Siento de que hoy hay más mujeres jóvenes afectadas con lesiones premalignas que son los LEI 1 y 2, pero que a la larga si no se le da seguimiento o tratamiento, estas mujeres terminan con cáncer”.

Esta aclaración planteada en forma de pregunta la amplió otra participante mencionando lo siguiente: “Yo considero de que los carcinomas así diagnosticados son de mujeres ya mayores, por lo menos en el área donde yo trabajo. Ahora esa gran cantidad de lesiones premalignas salen en otros grupos, pero si los carcinomas ya diagnosticado ahí en patología así como carcinoma grado 2, 3, son de mujeres de otro grupo etario (más grandes), porque incluso salen mujeres de 80 años, 68 años, y esas señoras ya no quieren o aceptan el tratamiento, puesto que lo encuentran traumático”.

Otro participante de salud planteó la siguiente opinión que puede reforzar las diferencias entre las percepciones sobre la edad de mayor riesgo:

El CCU tiene más incidencia en las mujeres de 30 a 59 años, que es prácticamente donde se hace mayor tamizaje de citología, pero eso no significa que el resto de la población está exenta, inclusive en los extremos de la vida. Estamos viendo últimamente, incluso en pacientes de 20 años, algunos casos, claro, esporádicos.

Eso significa que no están exentas todas las edades.

Puede darse a cualquier edad, excluyendo prácticamente a las niñas que todavía no han iniciado su vida sexual.

Así que en la búsqueda o en la toma sistematizada de la citología, hay que ir incluyendo ya el grupo de 20 a 30 años.

El resto del personal de salud de Santa Ana planteó los factores o co-factores expuestos anteriormente, como características de los grupos de mayor riesgo, como los siguientes:

Quienes inician sus relaciones sexuales a edad temprana, las multíparas, las promiscuas, múltiples compañeros sexuales que han tenido la experiencia de múltiples parejas es de altísimo riesgo. Dos participantes señalaron

que el grupo de mujeres con mayor riesgo son las que jamás se han tomado su citología o que nunca se acercan para tomarse la citología o para una consulta oportuna. Tres participantes plantearon determinantes, como las mujeres que viven en áreas geográficas de difícil acceso a un establecimiento de salud o a la información con respecto al tema, un status económico bajo. Para una participante, la situación socioeconómica lleva a las adolescentes a prostituirse.

Una participante de otras instituciones de Santa Ana planteó que el grupo de mayor riesgo es el que vive en la zona de oriente, zona de El Congo o rumbo a San Salvador. Otro de los participantes planteó la idea siguiente que contradice lo relacionado al nivel socioeconómico: “Yo lo hablo, y lo percibo en todo los niveles socioeconómicos, incluso en las profesionales, cuando no se chequean o no van a sus controles”.

En cuanto a la edad las opiniones fueron: “El CCU no tiene una edad estratificada, que hay factores de riesgo para que una mujer lo desarrolle es otra cosa, verdad, pero yo he visto en mi experiencia, personas de 22 años, con CCU, así como personas de 40 años con CCU o con lesiones premalignas de cérvix. No hay una edad bien delimitada que yo diga solo mayores o solo menores”…“Principalmente aquellas mujeres mayores de 40 años, sin embargo, no quiere decir también que hay casos que se dan con menor edad”.

El personal de salud de Sonsonate participante en el estudio expuso las siguientes opiniones sobre el grupo de edad de mayor riesgo para el desarrollo del CCU: “Nos enfocamos en el grupo de mujeres de 30 a 59 años, pero más en aquellas que nunca se han hecho la citología”…“En años atrás nosotros hemos encontrado CCU en mujeres de 60 años de edad, ahora estamos encontrándolo en los 40 años.

Eso significa que algo está sucediendo”…“Yo pienso que las edades donde más se da es de los 30 años en adelante y quizá es cuando nosotros como mujeres haremos un recambio de células, por ahí viene también este factor”.

La edad 30 años o más fue prácticamente el consenso como el grupo de mayor riesgo

al desarrollo del CCU, aunque hubo otras opiniones que se refieren a edades menores, el grupo de adolescentes e incluso a niñas: “Más sin embargo ya se han detectado muchos casos, en menores a esas edades”…“Sin embargo, estuve en una reunión de adolescentes en donde se nos hacía ver que ya tenemos varios casos de CCU en adolescentes, porque ahora las relaciones sexo coitales se están realizando a una edad bien temprana, tenemos niñas de 12 años que ya son madres”…“Pero se está viendo que en el mes, quizá se esté refiriendo unas dos o tres de adolescentes o jóvenes, para el área de colposcopía a veces con NIC 2 más el VPH”…“Ha habido niñas que de 12 años han iniciado ya a tener relaciones ya tienen hasta el VPH y salen hasta con NIC1, o sea, la promoción se hace, pero la mayoría que se hace la citología siempre son hoy adolescentes”…“Ha habido casos en niñas que aún no han tenido relaciones sexuales, pero a través de un examen especial le han detectado este cáncer. O sea que eso sí se puede mantener ahí. El problema ahora es que como nosotros no podemos tomar una citología a una persona que no ha iniciado su vida sexual, pero ahí ya son otros factores los que intervienen”.

El personal de salud de Sonsonate también se refirió a los grupos de mujeres con las mismas características identificadas por el personal de salud de Santa Ana: “Lo hemos encontrado más frecuente en aquellas mujeres que tuvieron una vida sexual temprana, que en otras que la tuvieron un poquito más tarde, también en aquellas señoras que han tenido múltiples parejas sexuales y también en aquellas personas que la pareja tiene una promiscuidad sexual, y donde a veces el hombre no permite que su mujer se realice los exámenes temprana y oportunamente”…

“Las mujeres que no asisten a la toma de la citología”.

Otros grupos de mujeres no planteados anteriormente son los siguientes: “Ahí puede entrar también las trabajadoras comerciales del sexo, porque yo he escuchado que están más propensas a la infección por el VPH”…“Aquellas mujeres que presentan un estado nutricional deficiente”…“Aunque también las amas de casa, porque tal vez a través de su esposo, porque no se cuida”…“Las mujeres indígenas o con un grado de analfabetismo alto. Las mujeres sobrevivientes a la

violencia intrafamiliar, donde el hombre se opone a que asista a la toma de la citología”.

Las personas participantes en el estudio de otras instituciones de Sonsonate, no identificaron un grupo de edad específico, únicamente incluyeron la condición de haber iniciado la actividad sexual. La única opinión nueva fue que el organismo y el nivel de tolerancia de las mujeres, es diferente de una a otra de la misma edad. Una participante con orientación religiosa habló incluso que el dispositivo intrauterino (DIU), puede predisponer a algunas mujeres al desarrollo del CCU y a otras no, “porque es una cosa que se introduce en una forma violenta, eso es como una espina que se le haya colocado al útero”.

Sintetizando, entre las opiniones y percepciones de las y los participantes en el estudio, se puede resaltar que la epidemiología del CCU ha ido cambiando en el mundo, no solamente aquí en El Salvador. De hecho las poblaciones afectadas hoy cada vez son más jóvenes. Aun así, se planteó que el grupo de mujeres con mayor riesgo es el de 30 a 59 años de edad o de los 30 años en adelante. Sin embargo han encontrado casos a edades menores. Se aclaró que la prevalencia del CCU se incrementa con la edad y que en los grupos más jóvenes, lo que prevalece son las lesiones precancerosas, pero que de no descubrirlas y tratarlas a tiempo, se convierten en casos de CCU.

Los factores o co-factores expuestos como características de los grupos de mayor riesgo, son los siguientes: Quienes inician sus relaciones sexuales a edad temprana, las multíparas, las promiscuas o cuyas parejas son promiscuas, quienes jamás se han tomado su citología o que nunca se acercan para tomársela o para una consulta oportuna, las mujeres que viven en áreas geográficas de difícil acceso a un establecimiento de salud o a la información con respecto al tema, las que pertenecen al nivel socioeconómico bajo, las trabajadoras comerciales del sexo, las mujeres que presentan un estado nutricional deficiente,

las mujeres indígenas y las sobrevivientes a la violencia contra las mujeres, entre otras.

2.2 Conocimientos sobre las Causas