Pavillon ouvert, Chai St Egrève :

Mesures légales de contraintes :

1. Que pensez-vous de l‟utilisation éventuelle de mesures d‟hospitalisation sous contrainte en psychiatrie, chez des patients en refus de soins ?

- a. ayant déjà présenté ou présentant une dangerosité pour les autres.

- b. ne présentant pas de dangerosité pour les autres, mais présentant une maladie mentale dont l‟évolution sans traitement peut être grave et dangereuse pour eux-mêmes.

« Infirmier 8 Moi, je pense que par rapport à la composante du déni de la maladie, on est obligés à un moment d‟utiliser l‟obligation de soins, puisque la personne malade pour elle n‟est pas malade, adhère à 100% à ce qui lui arrive et donc n‟est pas en capacité de demander une hospitalisation libre donc il faut qu‟il y ait cette possibilité au niveau de la loi et moi je suis pour. En HDT ou en HO je suis pour, pour lutter contre ce déni. Infirmier 9 Moi je pense que c‟est parfois nécessaire et c‟est bien qu‟il y ait cette possibilité là pour qu‟on puisse aider les personnes qui ne sont pas en état de décider tous seuls. Ils sont tellement mals et c‟est bien qu‟on puisse être là et les aider. Après privation de liberté ou pas, je ne sais pas.

Infirmier 10 Après, cela vient interroger sur ce que c‟est d‟être libre en fait. Si être libre, c‟est être à l‟extérieur mais être enfermé à l‟intérieur de soi, est ce que c‟est ça la vraie liberté ? C‟est vrai que souvent, les patients le vivent mal, les mesures de contrainte en général sont mal vécues. Bien souvent, il y a une privation de liberté, une privation de leurs affaires personnelles et c‟est vrai qu‟il ne leur reste pas grand-chose quand on regarde les choses comme ça. Si nous, on vivait ça de l‟intérieur, on le prendrait très mal. Mais c‟est vrai que si on arrive à mettre du sens, des mots là-dessus et qu‟on arrive à construire dessus le lien de confiance, eh bien la contrainte n‟apparait plus vraiment comme une contrainte mais plutôt comme la protection de soi et des autres. Je ne sais pas si le terme « hospitalisation sous contrainte » est approprié même si c‟est ça dans les faits, et je me demande si ça ne pourrait pas être appelé autrement.

Infirmier 8 Moi je rebondis sur ce que tu dis au niveau de la liberté. On peut voir l‟hospitalisation sous contrainte comme une privation de liberté, mais au prorata de ce que la maladie prive comme liberté si le malade est laissé dans sa crise qui dure, qui dure et qui s‟enkyste et s‟aggrave, la privation de la liberté liée à la maladie est plus importante que celle liée à l‟hospitalisation. Cette privation de la liberté liée à la maladie n‟est pas physique, mais elle est par rapport au fait que la maladie est au premier plan et nous on va essayer de casser cette décompensation par une privation de liberté physique, qui peut être la contrainte, la privation d‟affaires et cetera. Mais, au niveau de la balance bénéfices / risques, la privation de liberté liée à l‟hospitalisation ne dure qu‟un temps, elle va essayer de poser les symptômes le plus rapidement et de la meilleure façon possible, donc en expliquant à quoi sert cette hospitalisation, alors que si la personne est laissée dans son délire, là elle est privée de liberté beaucoup plus longtemps et s‟encroûte dans un délire qui le fait souffrir et sans aucune explication du corps médical sur ce qui lui arrive. Moi, je la vois là la privation de liberté, c‟est la maladie qui prive de liberté, beaucoup plus que l‟hospitalisation qui à un moment T, prive de liberté mais pour pouvoir rendre la liberté.

Infirmier 9 Mais là tu parles de la contrainte intérieure, moi je parlais plus de la contrainte extérieure, celle qu‟on lui impose.

Infirmier 8 On lui impose une contrainte extérieure parce que, à mon sens, la contrainte intérieure liée à la maladie est plus délétère.

Infirmier 10 Mais l‟utilisation du mot contrainte, je pense que pour un patient qui souffre, qui est délirant, persécuté par les autres, pour qui l‟extérieur devient l‟enfer, si en plus on vient lui parler de contrainte, de loi, d‟être hospitalisé à la demande d‟un tiers ou à la demande du représentant de l‟état, c‟est terrible. Moi je ne sais pas si dans la dénomination des choses on ne pouvait pas appeler ça autrement. Moi je suis sensible aux mots et je pense que si j‟étais malade je serais très sensible à ce qu‟on pourrait me dire comme mots. Après je suis d‟accord pour l‟utilisation de l‟hospitalisation sous contrainte, parce que si à un moment donné il faut passer par la contrainte pour venir en aide à ces personnes qui, de toute façon, ne sont plus là, qui ne peuvent plus penser à leur sécurité à elles ou à celle des autres et dans un cas de non assistance à personne en danger aussi. Mais en même temps et je sais que je m‟égare un peu, moi je ne suis pas non plus toujours favorable, à ce que parce qu‟il y a la maladie et qu‟il faut ramener les personnes à quelque chose de plus commun, de passer par toutes les formes de contraintes possibles et imaginables. Qu‟on passe par une chambre d‟isolement parce qu‟il faut un contenant et que ça a un sens je suis d‟accord mais qu‟on en vienne à toucher, alors qu‟on sait ce que c‟est que la psychose qui est le non sens et où les personnes tentent de rechercher un sens à leur vie, comme par exemple des personnes qui ont trouvé refuge dans une allure vestimentaire particulière, de leur enlever pour permettre la réintégration dans la société, je ne suis pas favorable.

Infirmier 9 Et je ne fais pas de distinction si dangerosité ou pas. Infirmier 11 Non, pas de distinction. »

2. Si une de vos relations, personnelles ou professionnelles, présentait des signes évocateurs d‟une maladie mentale, que penseriez-vous de la réalisation d‟une hospitalisation sous contrainte en cas de refus de soins ?

« Infirmier 8 C‟est là qu‟on se doit de répondre que nous traiterons les gens de façon égale. Pour moi, c‟est clair et net, que ce soit quelqu‟un qu‟on connaît ou quelqu‟un qu‟on ne connaît pas, la pathologie a le même mécanisme. Le jugement est faussé.

Infirmière 11 Mais il y a l‟affectif qui joue donc c‟est difficile.

Infirmier 8 Bien sûr qu‟il y a l‟affectif. Mais après, il faut parfois passer par-dessus l‟affectif. Si la personne, on ne l‟hospitalise pas, qu‟on la laisse délirer dans son appartement et qu‟elle saute par la fenêtre.

Infirmière 11 Oui mais c‟est plus dur à réaliser que si tu ne la connais pas. Infirmière 12 C‟est sûr.

Infirmier 13 C‟est vrai que les familles culpabilisent souvent de mettre en place une HDT et que nous on s‟en rend peut être pas assez compte. Je pense que c‟est violent pour les familles.

Infirmière 9 Mais en tant que soignant, c‟est encore plus compliqué quand on c‟est quelqu‟un de sa famille. Infirmière 14 Moi, je me suis déjà posé la question, en me disant « et si ça arrivait à un de tes proches, est-ce que tu le ferais ? ». C‟est vraiment très compliqué, mais pour protéger l‟autre, je pense que je le ferais.

Infirmier 8 Pareil. Moi, je pense au passage à l‟acte et je me dis qu‟on en reparlera après. Sur le coup, c‟est vrai, c‟est dur mais on pense tellement au passage à l‟acte possible qu‟on le fait.

Infirmière 12 Après, ça dépend de la personne aussi. Si elle a accès au dialogue et qu‟on peut éviter la contrainte, c‟est mieux.

Infirmier 13 Oui mais toi, tu parles de situations extrêmes comme le passage à l‟acte où là, il n‟y a pas d‟hésitation. Mais après, il ya toujours l‟entre deux où on peut encore négocier si contrainte ou non.

Infirmière 10 Moi, ça ne peut que me faire réagir car je l‟ai vécu. J‟ai une de mes amies, qui est schizophrène, qui a fait un épisode psychotique aigu. Comme je n‟avais plus de ses nouvelles, j‟ai été la voir et je l‟ai trouvée, un soir en bas de son allée qui parlait à un arbre. Je ne l‟ai pas reconnue tout de suite, elle avait un faciès très bizarre. Elle était incohérente. Je suis montée chez elle, et j‟ai vu son appartement dans un état épouvantable. Elle a refermé la porte à clef et j‟ai eu peur de ne jamais pouvoir ressortir. Cette amie avait un enfant, et j‟ai eu peur qu‟il soit mort. Je ne la reconnaissais pas, c‟est pour ça que j‟avais peur. Je me suis calmée et j‟ai pu ressortir. J‟ai appelé le soir même un médecin au CHS et deux jours après elle a été hospitalisée sous contrainte.

Mais vraiment, je pense que si on avait pas fait tout ça, c‟aurait pu être dangereux. On en a reparlé depuis et elle m‟a dit qu‟à ce moment là elle était tellement mal qu‟elle aurait pu se suicider.

Si on m‟avait demandé de signer une HDT pour elle, j‟aurais signé sans hésiter Heureusement que ces mesures existent. »

3. Que pensez-vous de l‟obligation éventuelle, pour les malades mentaux, de devoir se rendre régulièrement, après leur sortie d‟hospitalisation et leur retour à domicile, dans un dispositif de soins extra-hospitalier pour y rencontrer un médecin et y recevoir des soins adaptés à leur pathologie?

-a. chez les malades mentaux ayant déjà présenté une dangerosité pour les autres. -b. chez les malades mentaux n‟ayant jamais présenté de dangerosité pour les autres.

« Infirmier 13 Je crois que c‟est indiqué pour un certain nombre de patients, c‟est clair, pour qui dès qu‟il y a eu levée d‟HDT, les soins ont étés arrêtés. Je pense que c‟est une bonne chose. Après je pense, pour les patients qui sont stabilisés et adhérents aux soins, c‟est un peu bizarre que ce soit contraint quand même.

Après, je pense que c‟est bien que ça existe, que ça marche et on en plein d‟exemples dans le service.

Infirmière 11 La plupart du temps, c‟est nécessaire, oui. Le patient peut très vite arrêter son traitement une fois qu‟il va mieux et on en a plein d‟exemples même chez des patients suivis au CMP et en sortie d‟essai au long cours, dès que la contrainte est levée, on voit que c‟tait très fragile.

C‟est la contrainte qui les aidait à se maintenir à l‟extérieur et dès qu‟elle est levée, le traitement et le suivi sont arrêtés et il faut aller vers une réhospitalisation.

Infirmière 10 Je pense que les soins ambulatoires obligés, c‟est un peu une espèce de surmoi symbolique qui dit « attention tu peux toujours revenir » et qui fait office de contenant, qui vient servir d‟enveloppe à ceux qui n‟en ont pas et qui vient servir de surmoi.

Infirmière 12 Tout à fait. Mais les patients, le disent, eux ils le vivent comme une épée de Damoclès.

Infirmier 8 Moi je pense qu‟il faut aussi qu‟il y ait une durée à un moment, que la contrainte s‟arrête pour permettre au patient de faire le choix d‟être suivi à l‟extérieur et lui permettre de faire son expérience sans ce surmoi, se dire « je suis capable de me soigner tout seul ». Je pense qu‟il faut qu‟ils puissent se casser la figure une ou deux fois, qu‟ils aient cette expérience pour qu‟après on puisse y revenir et leur dire « Là cette fois, le suivi à l‟extérieur va être obligé, obligatoire pendant 2 ou 3 ans, parce qu‟on a déjà fait l‟essai il y a un ou deux ans et ce n‟est pas possible ». Il faut qu‟il y ait eu l‟essai pour pouvoir se baser sur ça, comme ça on le sait théoriquement, cliniquement, mais aussi situationnellemment puisqu‟on en a fait l‟essai. Je pense que pour les premières mesures de contrainte, il faut qu‟elles soient limitées dans le temps pour permettre un essai. Ce sera mieux accepté si la personne a pu faire son expérience. Moi je suis pour, mais avec une première fois où il y a eu de la souplesse parce que comme ça, on écrit avec leur histoire à eux et on ne dit pas « on vous met dix ans de suivi parce qu‟on sait théoriquement que les schizophrènes ne prennent pas leur traitement ».

Ca ne résonne pas en eux ça, tandis que si on rajoute deux ou trois ans de contrainte parce qu‟il vient d‟y avoir une rechute, ça n‟est pas que théorique. Je pense qu‟on les a plus avec nous en les faisant réfléchir sur leur vécu et en leur donnant cette possibilité d‟essayer les soins libres, à l‟extérieur.

Infirmier 13 Tout à fait.

Infirmier 8 Ca me fait penser aux appartements thérapeutiques. On insiste pour qu‟ils y aillent, à la première, deuxième décompensation mais il y en a qui ont besoin de cinq, six décompensations, d‟avoir fait leurs essais de prendre un appartement seul ou de retourner chez leurs parents. On s‟aperçoit qu‟il y en a qui ont besoin d‟avoir rechuté six fois, pour vraiment être avec nous dans ce projet parce qu‟ils ont fait leurs essais à l‟extérieur, qu‟ils ont enfin compris par leurs propres expériences que seuls ils n‟y arriveront pas. Plutôt que de se battre pendant des années à essayer de les mettre en appartement tout de suite, il faut qu‟ils aient eu ce vécu d‟échec pour pouvoir construire avec nous sur des bases solides. »

Obligation de la prise d’un traitement :

4. Que pensez-vous de l‟administration, en urgence et sous contrainte, d‟un traitement médicamenteux psychiatrique par voie injectable dans les états d‟agitation aigue ?

« Infirmière 10 Heureusement qu‟il y a ça. Infirmière 9 Pareil, oui.

Infirmière 10 Heureusement qu‟on a les thérapeutiques, qu‟on est plus dans les années je ne sais plus combien, où on les laissait croupir comme ça et ou ça devait être horrible pour eux les angoisses psychotiques, le morcellement, ça doit être épouvantable quoi. Heureusement qu‟il y a ça et pour eux surtout et pour nous aussi. Parce quand on est complètement en morceaux à l‟intérieur de soi, qu‟on arrive plus à se rassembler, qu‟on tire parfois sur ses membres pour vérifier qu‟ils sont encore là, heureusement qu‟il y a ça qui vient baisser un peu l‟angoisse.

Infirmier 13 Moi j‟ai plus de mal avec l‟injection retard. Infirmière 12 On parle des situations aigues là.

Infirmière 9 Dans les situations aigues, c‟est sûr qu‟il faut les utiliser.

Infirmier 8 Dans les situations aigues, c‟est même non assistance à personne en danger de les laisser parce que l‟esprit est complètement éclaté et que le corps se fatigue, ça fait souvent des jours qu‟ils ne dorment pas. On arrive à des situations cliniques où si on ne les traite pas, il y a carrément risque vital. Dans ces cas là, la question pour moi ne se pose même pas. Il faut poser l‟esprit parce que vivre des angoisses, c‟est terrible et il faut poser le corps parce que biologiquement, à un moment, il faut qu‟il se pose sinon derrière il y a risque vital.

Infirmière 10 Et puis, il y a souvent beaucoup de peur chez ces patients en état d‟agitation aigue, en fait. Moi ça me fait penser à une bête traquée donc heureusement qu‟il y a les traitements, même si c‟est en urgence, même si il faut appeler le Sagi, même si il faut sauter sur la personne. Heureusement que les neuroleptiques agissent relativement vite sur ces états d‟agitation et heureusement qu‟on les a, parce que voir quelqu‟un dans une chambre d‟isolement ou entravé sans traitement, sinon on serait dans l‟inhumain.

Infirmière 9 C‟est pas pour ça que c‟est facile.

Infirmière 10 J‟ai pas dit que c‟était facile mais heureusement qu‟on a ça parce que je ne sais pas trop comment faire autrement dans ces moments là, mis à part une contention physique brutale, la camisole.

Infirmière 9 Je suis d‟accord que c‟est nécessaire mais c‟est pas pour ça que c‟est simple. Infirmier 13 Le pack peut être. Mais je crois que ça ne se fait plus.

Infirmière 9 Mais c‟est moins violent per os qu‟injectable. Infirmière 12 Ca veut dire qu‟il y a déjà un dialogue possible.

Infirmière 11 Per os, c‟est moins violent c‟est sûr mais c‟est très rare. »

5. Que pensez-vous de l‟administration régulière, au long cours et à l‟extérieur de l‟hôpital, d‟un traitement psychiatrique médicamenteux à action prolongée, par voie injectable ?

« Infirmier 13 C‟est ce que je disais tout à l‟heure, c‟est plus gênant. Effectivement, les patients qui ont les fesses indurées et qui ont mal mais qu‟il faut piquer tous les 15 jours / 3 semaines, nous on sait que ça leur fait du bien mais c‟est difficile de trouver toujours des arguments pour les convaincre de continuer. Là, j‟ai beaucoup plus de mal. Il y a des traitements qui font moins d‟effet et qui ne m‟ont pas trop convaincu, comme le Zyprexa® par exemple. On fait l‟injection parce qu‟il faut le faire mais pas très convaincu.

Infirmière 9 Qu‟est-ce que c‟est qui te gêne ? Infirmier 13 Je trouve ça intrusif quand même.

Infirmière 9 Plus qu‟un traitement per os à prendre tous les jours ?

Infirmier 13 C‟est que c‟est intrusif, c‟est douloureux. Quand c‟est au début de leur traitement, les premiers mois ça va, mais je ne sais pas si tu as déjà piqué des fesses indurées, quand le produit ressort tellement c‟est induré, tu te demandes quel en est le bénéfice.

Infirmier 13 C‟est moins gênant.

Infirmière 12 Ca les autonomise plus de prendre un traitement per os, ça leur donne plus de responsabilités parce que sinon c‟est nous qui leur rajoutons encore cette contrainte.

Infirmier 13 Aussi oui. On l‟impose.

Infirmière 9 Avec un traitement per os, on peut parfois penser qu‟il le prend tout seul, même sous contrainte. Il y a des patients qui sortent sous contrainte et qui prennent leur traitement seuls, mais ça veut dire qu‟il y a une relation de confiance entre nous.

Infirmier 8 Généralement, on leur laisse le choix quand même au début, ils peuvent faire un essai per os, ils peuvent le refuser.

Infirmière 9 En général, s‟il faut du retard c‟est bien qu‟on a déjà essayé per os.

Infirmier 13 Enfin on leur dit quand même « soit vous acceptez le traitement retard, soit vous restez hospitalisé jusqu‟à ce que vous l‟acceptiez ».

Infirmière 12 On leur laisse pas le choix, quoi.

Infirmier 8 C‟est quand même pour les personnes qui ont déjà décompensé plusieurs fois. Infirmier 13 Oui, je suis d‟accord.

Infirmière 9 Ca arrive après avoir essayé per os, pour ceux qui n‟ont pas été observants. Infirmier 13 Des fois, ça arrive un peu trop vite quand même.

Infirmière 12 Il y a des patients qui préfèrent aussi l‟injection, parce qu‟au niveau de la société c‟est difficile de