Infirmiers Centre de réhabilitation psycho-sociale / Hôpital de jour, Chai St Egrève :

Mesures légales de contrainte :

1. Que pensez-vous de l‟utilisation éventuelle de mesures d‟hospitalisation sous contrainte en psychiatrie, chez des patients en refus de soins ?

- a. ayant déjà présenté ou présentant une dangerosité pour les autres.

- b. ne présentant pas de dangerosité pour les autres, mais présentant une maladie mentale dont l‟évolution sans traitement peut être grave et dangereuse pour eux-mêmes.

« Infirmière 15 Moi, je ferais un parallèle avec les soins généraux où la médecine se doit de soigner, d‟informer son patient et en matière de psychiatrie, je crois que quand la personne n‟est plus en état de se rendre compte de son état de santé et qu‟elle risque une mise en danger, ça fait partie de notre boulot de la protéger. Donc, la mesure de contrainte, pour moi, elle s‟applique de fait et c‟est même une faute professionnelle que de ne pas protéger une personne qui risque de se mettre en danger ou de mettre en danger quelqu‟un d‟autre. Après, je ne parle pas des moyens qui sont mis en place pour hospitaliser quelqu‟un, je parle juste du principe qui est en danger. Je pense que c‟est notre boulot et notre devoir.

Infirmier 16 Après ce qui me dérange moi, c‟est l‟éthique. Sur le principe, c‟est vrai que ça peut s‟avérer parfois nécessaire, mais ça n‟empêche pas de penser à pourquoi on le fait, et on s‟aperçoit quand même que c‟est fonction de la tolérance ou pas de la société sur l‟évaluation du critère de dangerosité ou de la dangerosité pour soi-même. Et que, selon le médecin, selon l‟environnement du patient, la prise en charge change et qu‟il y a plein de choses qui rentrent en compte, ce qui fait que si on prend un patient comme ça, parfois en fonction du contexte (environnement critique, plainte des voisins,…) ça va paraître justifié, alors que si tu le compares avec quelqu‟un d‟autre qui est dans un environnement plus tolérant, là, il n‟y aura pas de contrainte. Et moi, je

m‟interroge souvent là-dessus, je ne me cantonne pas à savoir s‟il était dangereux pour lui ou pas parce que, en soins généraux, les Témoins de Jéhovah, par exemple, on les a jamais obligés à se soigner, ils peuvent mourir s‟ils ne sont pas transfusés et pourtant on ne les oblige pas pour autant.

Infirmière 15 Oui, mais il s‟agit d‟un cas généraliste et là on parle de psychiatrie. Infirmier 16 Mais éthiquement, quelqu‟un qui veut se suicider peut mourir et… Infirmière 15 Oui mais tu ne vas pas l‟aider.

Infirmier 16 Si tu vas l‟aider, mais d‟une autre façon. Je veux dire, tout à l‟heure, tu comparais avec les soins généraux, ce n‟est pas le même genre de contrainte.

Infirmière 15 Mais ça fait partie de notre boulot de protéger quelqu‟un si on le sent en danger. Infirmier 16 Oui, mais on n‟a pas la même latitude en soins généraux.

Infirmière 15 Oui. Infirmière 17 Ah non.

Infirmier 16 Là, le médecin a quand même un grand pouvoir tout comme la psychiatrie en général d‟ailleurs, parce que nous, les infirmiers dans les unités, on est quand même souvent demandeurs, on va souvent voir le médecin en disant « celui là, ça ne va plus, il faudrait l‟hospitaliser » la demande ne vient pas que du médecin, c‟est une résolution d‟équipe.

Infirmière 17 Moi je dirais que parfois il faut arrêter les choses et les remettre à plat. Je dirais qu‟au mieux, parce qu‟il y a quand même des choses dessous qui sont moins positives et moins limpides, arrêter les choses et les remettre à plat, pouvoir permettre à la personne de pouvoir repartir à zéro, même si c‟est assez simpliste mais quand même là ça peut être très positif.

Infirmier 16 Ce que je voulais dire c‟est que ce n‟est pas toujours évident d‟évaluer la dangerosité.

Infirmière 15 Ou même le risque, on est d‟accord, c‟est subjectif, multifactoriel, ça dépend de l‟environnement. La personne, ne serait-ce que si elle n‟est pas en sécurité dans le milieu familial par exemple, eh bien, il faut l‟en protéger. Est-ce que ce n‟est pas aussi notre boulot que d‟évaluer ça correctement, au mieux on va dire, puisqu‟on laisse des gens dehors qui sont potentiellement dangereux mais qui ne nécessitent pas forcément d‟être hospitalisés sous contrainte, ou qui sont déjà sous contrainte mais à l‟extérieur. Donc c‟est hyper subjectif comme mesure.

Infirmière 18 Oui, mais si on peut les laisser dehors c‟est parce qu‟on sait que cette mesure peut être prise si besoin.

Infirmière 15 Je ne sais pas parce que je pense à un patient qu‟on a à l‟extérieur, si ça ne tenait qu‟à mon jugement à moi, il serait déjà hospitalisé depuis longtemps mais celui de mon entourage, de mes collègues, des professionnels qui travaillent avec moi disent que non. Donc après, c‟est aussi une question de ressenti personnel et ce n‟est pas parce qu‟il a une mesure que tu te sens plus en sécurité avec lui ou pas. Ce n‟est même pas l‟idée d‟avoir une mesure déjà en place qui est rassurante ou pas, ça valide un parcours de soins existant mais ça ne signifie pas qu‟on peut l‟hospitaliser à un moment T, quand on veut, ça dépend de plein d‟éléments.

Infirmière 18 Je ne dis pas qu‟on peut l‟hospitaliser quand on veut mais je dis juste que si on juge qu‟il faut l‟hospitaliser, ça sera plus facile s‟il y a une mesure déjà en place.

Infirmier 16 C‟est vrai qu‟après, il y a des contraintes légales. Pour avoir travaillé en CMP, c‟est vrai que d‟un point de vue de facilité de mise en œuvre, une mesure initiale d‟HDT, il n‟y a pas d‟équipe de Sagi, il faut un certificat extérieur donc c‟est plus long et plus difficile, le temps de réunir tous les intervenants sauf en cas de gros clash, alors que si on a une mesure déjà existante, il suffit d‟un seul certificat et il y a toute l‟armada qui se met en place. Après c‟est souvent justifié par d‟autres raisonnements que purement légal ou d‟évaluation de la dangerosité, ça va être aussi parfois par des raisonnements pratiques.

Parce qu‟il y a deux cultures différentes, il y a la culture juridique, basée sur les libertés publiques et il ne faut pas oublier que la contrainte, c‟est quand même une privation de liberté, surtout si elle dure, et la contrainte plus médicale, avec un raisonnement différent qui ne raisonne pas en terme de libertés publiques parce que si on raisonnait en termes de liberté publique...

Infirmière 17 Dans ce cas, il y aurait certains services qui ne seraient pas du tout dans la légalité.

Infirmier 16 Maintenant, peut être moins mais il y a quelques années, il y avait des hospitalisations qui duraient alors qu‟elles n‟avaient pas de raisons de durer, par facilité.

Infirmière 17 Par commodité, d‟un côté et de l‟autre.

Infirmière 19 Parce qu‟on ne se pose pas assez souvent la question, je pense. Infirmière 17 C‟est vrai qu‟il faut se poser la question.

Infirmière 15 Mais là, on a quand même levé pas mal d‟HDT, quand la nouvelle loi est passée, et ça n‟a pas changé la prise en charge du patient ni même son adhésion pour la plupart en tout cas.

Infirmière 19 Comme quoi, tu vois, ça aurait peut être pu être fait avant et c‟est sans doute ce qui se passe des fois dans les services.

Infirmière 17 Oui.

Infirmier 16 Mais c‟est vrai que sur les mesures initiales, c‟est quand même rare, enfin je n‟ai pas une carrière de 25 ans non plus, mais c‟est quand même rare de voir des hospitalisations complètement abusives, par délation, en général.

Infirmière 19 Ce qui arrive c‟est quelques HO abusives parfois, j‟en ai vues dans les services, c‟est souvent des personnes âgées dont on ne sait pas trop quoi faire chez elles et finalement on les met en HO comme ça on est sûrs qu‟elles auront une place à l‟hôpital, sauf qu‟après ça prend des proportions… C‟est ce qui fait que dans ce cadre là, c‟est abusif quand même.

Infirmier 16 C‟est vrai.

Infirmière 19 Mais c‟est vrai que globalement…

Infirmier 16 Globalement, c‟et toujours assez légitime quoi. Moi, j‟ai travaillé aux urgences, il n‟y a pas à discuter, quand la personne démonte tout dans le service, il faut bien faire quelque chose. Après dangerosité pour soi même ou pour les autres, ça s‟applique dans les deux cas.

Infirmière 17 Oui, voilà, moi je trouve aussi, c‟est aussi important dans les deux cas. Infirmière 19 Oui. »

2. Si une de vos relations, personnelles ou professionnelles, présentait des signes évocateurs d‟une maladie mentale, que penseriez-vous de la réalisation d‟une hospitalisation sous contrainte en cas de refus de soins ?

« Infirmier 16 Eh bien, moi, je l‟ai demandé pour un de mes proches, donc… Infirmière 18 Oui je l‟ai conseillé aussi pour un de mes proches.

Infirmière 17 Oui, moi aussi.

Infirmière 15 Ben je crois qu‟on est quand même un peu plus avertis de ces modalités là et qu‟au contraire, on est un peu moins réticents à faire la démarche, même si on préférerait que ça soit quelqu‟un d‟autre qui le fasse quoi. Pour moi, je ne suis jamais bonne dans l‟accompagnement des proches, beaucoup plus au travail avec des gens qui ne sont pas proches. Pour le coup, on sait de quoi il retourne et moi, ça ne m‟effraie pas donc je pense que je n‟ai pas eu et je n‟aurais pas de ressentiment à le faire.

Infirmière 19 Moi, je suis assez d‟accord aussi, dans le sens où on sait les bénéfices que ça peut avoir aussi donc je pense que même si certes ce n‟est pas simple quand c‟est des proches.

Infirmière 18 Ce qu‟il faut, je pense c‟est ne pas être seul. Il faut s‟entourer de gens en qui on a confiance, cela va de soi, y compris des gens qui ne connaissent rien à tout ça. C‟est important aussi, c‟et comme des témoins. »

3. Que pensez-vous de l‟obligation éventuelle, pour les malades mentaux, de devoir se rendre régulièrement, après leur sortie d‟hospitalisation et leur retour à domicile, dans un dispositif de soins extra-hospitalier pour y rencontrer un médecin et y recevoir des soins adaptés à leur pathologie?

-a. chez les malades mentaux ayant déjà présenté une dangerosité pour les autres. -b. chez les malades mentaux n‟ayant jamais présenté de dangerosité pour les autres.

« Infirmière 19 Moi, je trouve que c‟est quand même un moyen pour leur permettre d‟avoir une vie possible à l‟extérieur, quand ils ne nécessitent plus une hospitalisation, et de maintenir quand même un lien avec ces patients et qu‟ils ne soient pas complètement laissés.

Infirmière 15 Oui, d‟autant plus que s‟ils ont encore sous cette mesure, c‟est qu‟ils sont encore fragiles par rapport à la maladie, qu‟ils sont peut être encore dans une difficulté d‟acceptation par rapport à la maladie et que du coup, le fil est assez fragile. Une nécessité d‟obliger à un suivi, c‟est ponctuel, en tout cas j‟espère que pour la plupart des patients c‟est ponctuel, mais en tout cas c‟est une étape entre la sortie libre et l‟hospitalisation.

Infirmière 19 Il y en a où on voit que c‟est ce qui les tient à l‟extérieur aussi, en l‟occurrence cet effet contenant de la mesure.

Infirmier 16 Moi, je suis assez partagé là-dessus. C‟est sûr que dans la proximité de l‟hospitalisation complète, ça peut avoir un intérêt, au moins pour pouvoir faire la connaissance de la personne en suivi ambulatoire, quoique si on en avait le temps, on pourrait le faire en amont quand ils sont encore à l‟hôpital ce qui pourrait éviter de devoir passer par un système de sorties d‟essai pour enclencher le soin. Mais, par contre, et ce n‟est pas absolu ce que je vais dire, mais dans certaines situations, quand même, ça peut tronquer la relation, à savoir que ça prive aussi le patient de faire l‟expérience d‟une rechute et on sait qu‟il y en a qui fonctionnent comme ça, ça prive d‟un certain dialogue, parce qu‟étant sous contrainte, l‟expression du patient n‟est pas la même. Moi, j‟ai remarqué des revirements d‟attitude du jour où la contrainte était levée, et pas nécessairement en mal, c'est-à-dire ça ne veut pas forcément dire qu‟ils ne viennent plus. En fait, la contrainte ça le prive aussi de prendre soin de lui, quelque part on porte ça pour lui dans l‟obligation et ça le rend moins responsable. Moi, j‟ai été assez surpris de voir, du jour où la contrainte a été levée, de voir le changement de vision de certains patients par rapport à eux-mêmes et à l‟appropriation de leurs soins. Pour certains patients, c‟est vraiment flagrant.

Infirmière 15 Je pense que ça dépend des services et des conditions qu‟on peut avoir, parce que moi, j‟ai connu ça ici, c'est-à-dire un patient sorti en HDT, comme on pouvait être présents assez souvent on avait parfois la possibilité de l‟accompagner dans une rechute. La rechute, c‟est parfois le seul moyen pour qu‟il y ait une prise de conscience et nos médecins nous demandaient de soutenir le patient, jusqu‟à un point défini, mais on permettait au patient de faire cette expérience là et avec une mesure déjà instaurée, on a les moyens de récupérer la personne assez rapidement, ce qui permet de faire cette expérience plus facilement et sans laisser la personne rechuter trop bas. Et moi, je trouve que c‟est intéressant du coup parce qu‟on n‟a pas tout le protocole de mise sous contrainte à remettre en place mais par contre on avait la liberté d‟accompagner, et ça je pense que ça dépend vraiment du médecin, le patient dans l‟arrêt des traitements et la décompensation, quand il n‟y avait plus d‟autres moyens d‟agir autrement et ça je trouve que c‟est intéressant.

Infirmier 16 Ce qui est préférable, oui. Quand je dis que la relation sous contrainte est tronquée, c‟est que quand il n‟y a plus de contrainte, le patient peut venir et dire qu‟il ne prend plus son traitement complètement par exemple, mais au moins nous et le médecin avons une réelle évaluation, alors que s‟il est contraint, il va dire qu‟il prend quand même son traitement et du coup il ne sera pas accompagné. S‟il n‟est pas contraint, la relation change, le médecin peut avoir une réelle évaluation et le patient peut être accompagné dans son erreur, faire son expérience. Après, ça c‟est dans l‟idéal de pouvoir travailler comme ça, mais c‟est vrai que pour certains patients, des chroniques suivis depuis 20-25 ans, ça ne marche que sous le mode de la contrainte parce que sinon, ils ne viendront pas faire leur piqûre au CMP et que sans la piqûre, ils décompensent tous les 3 mois et donc là on ne peut pas faire autrement. C‟est vrai que moi, je ne trouve pas ça idéal de travailler sous contrainte, quand on veut travailler les aspects de la connaissance de la maladie et de l‟autonomie parce que en quelque sorte on le prive de quelque chose. C‟est un peu comme le principe d‟avoir des racines et des ailes, c‟est comme un gamin quoi, il faut à la fois qu‟il ait ses racines et il faut qu‟il aie des ailes pour pouvoir s‟envoler quoi. Le patient c‟est pareil, si on le tire tout le temps vers le bas, il ne sera jamais autonome et jamais responsable de sa prise en charge.

Infirmière 15 D‟ailleurs, c‟est un peu pour ça qu‟ici, on limite vachement les contraintes. On a eu, au moment de l‟ouverture quelques HO, mais on les a vite levées parce que ce n‟est pas possible de travailler à l‟extérieur avec des HO.

En ce qui concerne la dangerosité, par contre c‟est toujours au cas par cas parce que, chez nous, le suivi est individualisé donc la réponse sera aussi toujours individualisée.

Infirmière 17 Pour moi, la frontière est très mince entre les deux, dangerosité pour les autres et dangerosité pour soi, elle est même presque invisible. Auto agressivité, hétéro agressivité, on voit ça tout le temps dans les dossiers et pour moi, je ne fais pas de distinction entre les deux, ça va de l‟un à l‟autre et parfois on est très étonnés, ce qu‟on attendait eh bien, ce n‟est pas ça qui vient. »

Obligation de la prise d’un traitement :

4. Que pensez-vous de l‟administration, en urgence et sous contrainte, d‟un traitement médicamenteux psychiatrique par voie injectable dans les états d‟agitation aigue ?

« Infirmière 15 Moi je dirais qu‟il ne faut pas que ça devienne un réflexe soignant pour se protéger de l‟agitation. Moi, j‟ai vu dans des services où les patients n‟étaient pas en mesure de s‟exprimer, que c‟était une facilité pour le personnel soignant de piquer quelqu‟un au cours des états d‟agitation. C‟est quelque chose, qui, à mon avis nécessite un questionnement régulier et fréquent sur la nécessité et les bienfaits de cette thérapeutique là. Je ne remets pas en cause l‟injection en elle-même, ou le soin d‟urgence en lui-même, mais à mon sens le questionnement autour est indispensable. Ca ne doit pas devenir systématique, être un protocole en cas d‟agitation. Ca l‟est bien sûr, ça devient vite facile de céder à se dire « Ben, tiens, c‟est écrit du coup on va le piquer ».

Infirmier 16 Oui, moi, je verrais plutôt un protocole de formation sur la gestion du stress, obligatoire en psychiatrie.

Infirmière 17 Oui, ça c‟est sûr.

Infirmier 16 Parce que la façon dont les situations sont abordées, ça peut faire du tout ou rien sur les situations de violence.

Infirmière 17 Oui.

Infirmière 15 Ben, il y a des fois où c‟est nécessaire mais pas toutes.

Infirmière 17 Moi, j‟ai remarqué qu‟il y avait des équipes, c‟est un jugement de valeurs, un constat, où le Sagi était souvent appelé quand c‟était certaines équipes qui travaillaient. Quand il y avait certaines équipes, le Sagi était appelé tout le temps, avec entraves, chambre d‟isolement, injection. Alors, moi, je suis d‟accord avec tout ce que vous dites sur la gestion du stress plus que ces mesures là. Je pense que c‟est d‟abord à nous de faire le boulot.

Infirmière 15 Après il y a aussi la présence du Sagi qui est aussi thérapeutique, par exemple ici où il y a très peu d‟hommes dans le service, qui est un moyen d‟apaisement physiquement par une présence. Ce n‟est pas une intervention aussi intrusive que le médicament mais c‟est une forme de contention qui pour moi, s‟avère beaucoup plus bénéfique pour certaines situations qu‟une injection. Et si on était seules, peut être qu‟on injecterait le patient parce qu‟on n‟a pas d‟autre système de contention. Donc encore une fois c‟est une question d‟évaluation, de gestion de la situation, de personnes…