PATHOLOGIES LIEES AU TABAGISME PASSIF :

Le tabagisme passif présente un effet délétère sur la santé chez l’adulte comme chez l’enfant [103].

1)- Cas de l’enfant et du nourrisson :

Figure 46 : Protégez vos enfants du tabagisme passif.

1.1)- Mort subite du nourrisson :

C’est un décès subi et inattendu d’un nourrisson de moins d’un an sans étiologie retrouvée après enquête approfondie.

L’exposition au tabagisme passif in utéro puis à la naissance représenterait un facteur de risque majeur de mort subite du nourrisson [104].

Anderson et Cook [105] ont réalisé une revue de la littérature afin d’évaluer le lien entre mort subite du nourrisson et exposition au tabagisme passif du nourrisson. Ainsi, sur les 32 études sélectionnées, 31 montraient une association avec un niveau de risque significatif entre mort subite du nourrisson et exposition au tabagisme passif in utero ou après la naissance. Après ajustement des différentes variables, le risque de mort subite serait doublé chez le nourrisson exposé au tabagisme passif.

Ce risque augmenterait avec le nombre de cigarettes fumées par la mère comme le montrent Schellscheidt et al [104] dans leur étude de cohorte réalisée de 1990 à 1994 en

Allemagne. Le risque relatif de mort subite passant de 2,4 chez une mère ayant un tabagisme modéré à 7,3 chez les fumeuses « lourdes ».

Le tabagisme du père ou celui d’un autre membre de la famille, s’il est isolé et non associé au tabagisme de la mère, ne modifierait pas de façon significative le risque de mort subite chez le nouveau-né [106].

Au vue de ces résultats, l’information de la mère avant puis après la grossesse sur les risques pour son enfant liés à l’exposition au tabagisme semble essentielle.

L’arrêt du tabagisme, même s'il survient à distance de la découverte de la grossesse semble avoir un effet bénéfique. Wisborg et al a montré dans son étude de cohorte [107] portant sur 25 000 enfants morts de mort subite de 1989 à 1996, que le taux de mortalité des nourrissons de mère ayant arrêté de fumer dans le premier trimestre de la grossesse était comparable au taux de mort subite dans la population générale.

L’information des parents et la prévention dans ce domaine sont donc capitales.

1.2)- Asthme et fonction respiratoire de l’enfant et du nourrisson :

A ce jour, il semble difficile d’affirmer de façon formelle un lien entre la prévalence de l’asthme chez l’enfant et l’exposition au tabagisme passif (in utero ou environnemental). Toutefois, plusieurs études montrent des résultats allant dans ce sens.

La limite de cette recherche est due aux différentes définitions cliniques de l’asthme et au recueil des données différentes s'il s’agit d’auto questionnaires, de relevés médicaux, de questionnaires auprès de médecins… [108].

Une étude de cohorte conduite en Norvège par Skorge et al entre 1985 et 1996 a étudié le lien entre l’exposition au tabagisme passif dans l’enfance et/ou in utéro et la présence d’un asthme chez l’adulte chez 3 786 patients [109]. Cette étude suggère que l’exposition au tabagisme passif dans l’enfance augmenterait le risque d’asthme au décours, avec un odds ratio de 3 (95% Intervalle de confiance (IC) : 1,6-5,6).

Une méta-analyse publiée en 2005 a également été conduite par Vork KL et al [110]. Ils ont analysé les résultats de 38 études les plus pertinentes réalisées entre 1970 et 2005 portant sur l’étude d’une association entre exposition au tabagisme passif et apparition d’un asthme chez l’enfant. L’incidence de l’asthme serait augmentée en cas d’exposition avec un risque relatif de 1,33 (95% IC : 1,14-1,56). La durée d’exposition au tabagisme passif semblait également être un facteur de variabilité importante d’apparition de l’asthme.

Le tabagisme passif semble également jouer un rôle majeur dans la gravité des crises d’asthme chez l’enfant. Ainsi, une étude réalisée en 2002 [111] utilisant la cotinine urinaire pour évaluer le niveau d’exposition au tabagisme passif a montré une augmentation du risque de développer un asthme modéré à sévère si l’enfant est exposé de façon importante au tabagisme passif, avec un odds ratio de 2,7 (IC 95% : 1,1-6,8). Cette même étude a par ailleurs montré une association entre exposition au tabagisme passif et altération du Volume Expiratoire Maximal par Seconde (VEMS). Les enfants ayant une cotinine urinaire augmentée avaient un VEMS amputé de 8,1%, soit 213 ml en moyenne.

Ainsi, l’exposition de l’enfant et du nourrisson au tabagisme passif augmenterait le risque d’exacerbation de la maladie asthmatique et le nombre de consultations aux urgences, avec un effet dose-dépendant [103,108, 112].

Une étude parue en 2010 dans le New England Journal of Medecine [113] montre l’effet bénéfique de l’interdiction de fumer dans les bars sur la santé de l’enfant asthmatique. En effet, cette étude menée en Ecosse entre 2000 et 2009 montre une réduction significative du nombre d’admissions aux urgences pour crise d’asthme suite à l’interdiction de fumer dans les bars et restaurants, mise en place en 2006 en Ecosse.

Il semble par ailleurs exister une susceptibilité individuelle au tabagisme passif, qui a été suggérée par des études portant sur l’analyse du polymorphisme de certains gènes codant pour la détoxification de la fumée de tabac, qui sont de découverte récente et une piste de recherche pour l’avenir [114].

1.3)- Infections respiratoires et otites :

Le lien entre exposition entre tabagisme passif et infection des voies aériennes hautes (rhinites, amygdalites, sinusites, otites, laryngites) ou basses de l’enfant (bronchites, bronchiolites, broncho-pneumopathies..) est aujourd’hui clairement établie [108,115, 116].

Le Surgeon General a réalisé en 2006 un rapport [117] faisant une synthèse de la littérature et des connaissances actuelles en ce qui concerne le tabagisme passif. Il confirme ainsi l’association entre tabagisme passif et pathologies infectieuses respiratoires basses avec un odds ratio variant de 1,56 à 1, 72 selon la méthode utilisée. Par ailleurs, le tabagisme passif de la mère est celui qui semble le plus délétère, et les résultats les plus significatifs sont obtenus chez les enfants de moins de 18 mois à 2 ans selon les études. Après l’âge de 2 ans, l’exposition au tabagisme passif n’augmente pas systématiquement de façon significative le risque d’infections respiratoires.

Il confirme également l’existence d’une association significative entre la présence d’une exposition de l’enfant au tabagisme passif et le nombre d’otites moyennes aigues dans l’enfance, ainsi qu’une augmentation du risque d’évolution vers les otites chroniques.

Strachan et al ont également réalisé dans leur étude [118] une revue de la littérature, avec des résultats similaires, montrant une augmentation du nombre d’otites et d’infections respiratoires chez les enfants exposés, ils soulignent par ailleurs que la présence d’un tabagisme paternel seul est également responsable d’un taux infections significativement plus élevé, ce qui monte un rôle important du tabagisme ex-utero ou environnemental dans les infections secondaires à l’exposition au tabagisme.

L’éducation des parents et l’arrêt du tabagisme est donc indispensable, même si il n’y pas d’arrêt du tabac pendant la grossesse.

1.4)- Atopie :

A ce jour, il n’a pas été montré de relation entre exposition au tabagisme passif et risque atopique chez l’enfant. Ainsi, Strachan et al [119] ont analysé les résultats de 36 études

publiées, qui ne retrouvent de différence significative sur le taux d’IgE, ni sur le nombre de rhinite ou d’eczéma chez les enfants et nourrissons exposés au tabagisme passif comparés aux enfants et nourrissons non exposés.

1.5)- Cancer :

Le lien entre tabagisme passif et cancer chez l’enfant n’est pas actuellement clairement établi.

Une méta-analyse réalisée par Boffeta et al [120] n’a pas trouvé d’augmentation significative du risque de cancer chez l’enfant exposé au tabagisme maternel versus les enfants non exposés. Par contre elle montre une augmentation du risque de lymphomes et de tumeurs cérébrales en cas d’exposition au tabagisme paternel de l’enfant. Il n’est pas mis en évidence dans cette méta-analyse d’augmentation de risque de cancer du poumon chez les enfants exposés.

Janerich et al dans leur étude [121] montre que l’exposition prolongée au tabagisme passif dans l’enfance et l’adolescence pourrait être responsable de 17% des cancers chez l’adulte non-fumeur.

2)- Cas du fœtus :

2.1)- Retard de croissance intra utérin (RCIU) :

Le RCIU est la complication néo natale liée au tabagisme passif la plus fréquemment rencontrée [122]. Il s’agit d’un RCIU harmonieux.

L’étude réalisée par Ventura et al [123] montre que le tabagisme pendant la grossesse double l’incidence de nouveau-nés avec un petit poids de naissance par rapport à l’absence de tabagisme, et ce toutes origines confondues. Une différence significative sur le poids de naissance est notée même pour un tabagisme inférieur à 5 cigarettes par jour.

Une conférence de consensus [124] réalisée en 2004 portant sur les incidences du tabac sur la grossesse insiste sur le fait que la fréquence et l’intensité du RCIU augmentent selon le nombre de cigarettes fumées par la mère ou selon l’exposition de la mère au tabac passif.

L’information et la prévention de l’exposition du fœtus au tabagisme passif dans le but d’éviter ce risque semblent ici également essentielles.

2.2)- Prématurité :

Le lien entre accouchement prématuré et tabagisme est aujourd’hui clairement établi

[125]. Ce risque serait lié à une rupture prématurée des membranes (par un mécanisme

d’hypoxie membranaire) et serait d’autant plus élevé si la mère a plus de 35 ans.

2.3)- Malformations fœtales :

Il a été suggéré, mais les études sont peu nombreuses et contradictoires, que le tabagisme passif augmenterait l’incidence des anomalies du tube neural, des malformations cardiaques, des divisions palatines [125].

Chung et al dans son étude [126] retrouve un risque de fente palatine significativement augmenté chez les enfants exposés au tabagisme passif in utero, avec un effet dose dépendant.

2.4)- Risque de mort subite du nourrisson :

Comme nous l’avons dit plus haut, mais il convient de le rappeler ici, le risque de mort subite du nourrisson est augmenté en cas d’exposition au tabagisme passif in utero [106,111].

3)- Cas de l’adulte :

D’après les rapports de l’académie canadienne de médecine de 1997, on a noté une augmentation de 35% du risque de cancer du poumon chez le conjoint non-fumeur par rapport à celui d’un couple non-fumeur. Le risque relatif augmente en fonction du nombre de cigarettes fumées par le conjoint et du nombre d’années d’exposition. Le risque est plus élevé si, au tabagisme du domicile, s’ajoute celui du travail. Le risque relatif varie ainsi de 1,7 chez

les sujets exposés à l’âge adulte et atteint 3,25 s’il s’y ajoute une exposition au cours de l’enfance.

Trois méta-analyses rassemblant 25 études épidémiologiques établissent que le tabagisme passif est associé à un excès de maladies coronariennes: angine de poitrine et infarctus du myocarde. Il existe une relation dose-effet. La meilleure estimation de cet excès de risque par rapport à une personne non exposée est de 25% [127].

L’exposition au tabagisme passif du conjoint est suspectée d’être un facteur de risque indépendant d’accident vasculaire cérébral ischémique d’après les données de trois études.

Il est probable que l’exposition passive à la fumée de tabac est associée chez les non-fumeurs à la survenue de symptômes respiratoires chroniques et à celle d’une BPCO.

Chez les sujets adultes préalablement asthmatiques, l’exposition au tabagisme passif s’accompagne d’un excès de symptômes, d’utilisation de traitement et d’hospitalisation [128].

CONCLUSION :

Les non-fumeurs exposés à la fumée secondaire courent un risque accru d’avoir les mêmes problèmes de santé que les fumeurs. Les enfants sont particulièrement sensibles à la fumée secondaire. Les enfants de parents fumeurs sont plus touchés par l’asthme et les otites à répétition que les enfants de non-fumeurs car leurs muqueuses sont plus fragiles. Les deux tiers de la fumée émanant d'une cigarette ne sont pas inhalés par le fumeur mais sont libérés dans l'environnement immédiat.

QUATRIEME PARTIE :