1)- Dépendance au tabac :
Pour un fumeur dépendant, fumer est un besoin, une obligation et toute tentative d'arrêt ou d'interruption même temporaire est suivie d'un inconfort accompagné d'une sensation de manque, d'irritabilité, de difficulté dans le travail et d'insomnie. Ces symptômes de manque se retrouvent chez les abstinents de cigarette, de tabac à priser, tabac à chiquer,...
Il existe deux types de dépendance:
1.1)- Dépendance physique :
Il existe donc, entre autres, une dépendance physique au tabac caractérisée par la sensation de besoin, de manque, par l'apparition d'anxiété, d'irritabilité, de difficulté de concentration lors du sevrage tabagique et par la pulsion irrésistible de reprendre une cigarette. Cette dépendance physique au tabac serait due à la nicotine, elle se mesure par le test de Fagerström (tableau 2) [59].
1.2)- Dépendance comportementale et psychologique.
Il existe aussi une dépendance comportementale se traduisant par l'usage de tabac de façon rituelle, gestuelle et réflexes conditionnés ou autres, imbriquée avec une dépendance psychologique liée aux propriétés psychoactives de la nicotine et une dépendance physique liée au besoin de nicotine (tableau 3) [60].
Tableau 3: Test de dépendance comportementale et psychologique d'après Lagrue.
Le tableau résume les principaux facteurs comportementaux dont il faut tenir compte pour évaluer la dépendance comportementale et psychologique. Le recours à l'aide de psychologues est parfois nécessaire.
L'utilisation du tabac apporte la nicotine au niveau du système nerveux central (SNC). Le fumeur obtient ainsi les propriétés psychostimulantes de l'alcaloïde. Ce sont le plaisir, les actions euphorisantes et la sensation de bien-être, la diminution des sensations de douleur, l'augmentation de la vigilance, du pouvoir de concentration intellectuelle et de la mémoire immédiate et la stabilisation de l'humeur. Ces effets seraient liés à la fixation de la nicotine sur les récepteurs nicotiniques, récepteurs à l'acétylcholine présents dans les jonctions
neuromusculaires, les ganglions parasympathiques, la médullosurrénale et également certaines zones du cerveau, en particulier les voies dopaminergiques (voie nigrostriale et voie mésolimbique) [61].La stimulation de ces neurones (qui font partie du système de récompense) induit la libération de dopamine [62] et par son intermédiaire d'autres neurotransmetteurs, expliquant les effets psychoactifs de la nicotine (Figure 38).
Figure 38 : Schéma d'une synapse entre neurone à acétylcholine et neurone à dopamine. L'effet renforçateur de la nicotine serait lié à son effet stimulateur de la libération de dopamine.
Ces effets immédiats de la nicotine sont recherchés par les fumeurs. Chez d'autres fumeurs, l'effet sera tranquillisant et sédatif. C'est pour ces raisons que la personnalité du fumeur, le stress, l'état d'anxiété et les facteurs sociaux doivent être pris en considération. De cette manière, le comportement toxicomane est multifactoriel. Un schéma général (figure 39) a été proposé par Stolerman (1994) pour intégrer les différents facteurs impliqués dans le maintien du comportement toxicomane [63].
Figure 39 : Modèle psychopharmacologique de la dépendance. Le comportement toxicomane est contrôlé par quatre fonctions principales communes à plusieurs classes de drogues.
L'effet renforçateur positif étant le facteur principal du comportement toxicomane. Celui-ci est le résultat d'interaction de la drogue avec plusieurs mécanismes (Figure 40). Pour apprécier l'intensité de ces différents facteurs chez les différents sujets, des tests psychomoteurs ont été établis. Le test de l'EPI (test d'Eysenck) révèle la fragilité psychologique avec anxiété et tendance à l'extraversion des gros fumeurs. Le MMPI (test du Minnesota - ou sa forme abrégée le Minimult) révèle la tendance dépressive et l'association dépression-anxiété chez les fumeurs. Les résultats de ces tests sont bien corrélés à ceux du test de Fagerström.
Figure 40 : Structure détaillée pour l'analyse de l'effet renforçateur positif des drogues, montrant la multiplicité des mécanismes à tous les niveaux.
L'importance de ces différents mécanismes varie suivant la classe de drogues considérées. Cependant, des évidences suggèrent des mécanismes communs comme les mécanismes neuronaux (contribution de la dopamine) et de l'histoire pharmacologique du patient (rôle du récepteur NMDA).
Le "Quit ratio" (rapport de sevrage exprimé par ex-fumeurs/ex-F+F) est d'autant plus faible que l'état dépressif est plus marqué. Ainsi, le traitement de la dépendance tabagique doit tenir compte et prendre en charge l'état dépressif et anxieux du sujet. Le test HAD (Hospital Anxiety Depression) permet d'évaluer les états d'anxiété et de dépression chez les patients (Tableau 4).
Ces évaluations permettent de tenir compte de l'état d'anxiété et de dépression du sujet pour adapter le traitement de la dépendance tabagique selon l'arbre de décision suivant (Figure 41).
Figure 41 : Arbre de décision pour l'aide au sevrage tabagique d'après Lagrue (1992).
Certains sujets ont donc besoin d'une association d'antidépresseurs et/ou d'anxiolytiques avec la nicotine pour le traitement de la dépendance au tabac. Pour personnaliser au maximum le traitement, un marqueur tabagique objectif est indispensable.
En effet, la consommation déclarée n'est pas un reflet fidèle du degré réel de l'intoxication au CO, au goudron et à la nicotine. Le degré réel de l'intoxication dépend non seulement du rendement des cigarettes en goudron et nicotine, mais aussi du mode de consommation du tabac : cigarette, cigare ou pipe. Pour la cigarette, c'est essentiellement le fait d'inhaler ou non la fumée et la profondeur et la fréquence de cette inhalation qui interviennent dans l'intoxication [64].
2)- Effets du tabagisme sur la santé :
2.1)- Cancers :
Ils ne représentent qu'une partie du fardeau global des maladies liées au tabac. Le cancer du poumon est l'indicateur traditionnel des maladies liées au tabac pour des raisons à la fois historiques et scientifiques. Actuellement, on recense chaque année dans le monde quelques 1,2 millions de cancers du poumon, faisant de cette maladie le cancer le plus mortel de toute la planète. Parmi ces cas, 337000 sont des femmes [65]. En France, on compte environ 24000 décès annuels par cancer du poumon, dont un peu plus de 3000 parmi les femmes [66].
Alors que la mortalité par le cancer du poumon commence à diminuer chez l'homme, elle est encore en augmentation chez la femme [67]. Là où le tabagisme est implanté depuis longtemps, comme aux États-Unis, il est à la fois intéressant et très inquiétant de constater que, si l'on compare les études actuelles aux précédentes, parmi les fumeurs, même après ajustement pour la consommation et la durée actuelle du tabagisme, les taux de décès par cancer du poumon sont plus élevés. Par exemple, dans les études de Cohorte prospectives, baptisées Cancer Prévention Studies (CPS-I et II), les taux de décès par cancer du poumon ont augmenté entre CPS-I, menée entre 1959 et 1965, et CPS-II, de 1982 à 1988, avec une hausse proportionnelle plus importante chez les femmes que chez les hommes [68].Les experts ne sont pas encore parvenus à déceler les causes exactes de cette tendance. Elle peut découler du tabagisme précoce ou d'une modification du type de cigarettes fumées, ce qui vient nettement contredire l'argument selon lequel les cigarettes légères sont moins nocives que les normales. Toujours aux États-Unis, des études ont révélé que les femmes sont peut-être plus sensibles au cancer du poumon que les hommes. Bien que l'effet de la période temporelle ou de Cohorte
précédemment décrit ne puisse être facilement démêlé des autres explications potentielles, comme le commencement du tabagisme à un plus jeune âge ou la composition du tabac, cet aspect devra être étudié attentivement dans les années à venir, notamment en relation avec l'augmentation de l'incidence de formes histologiques spécifiques de cancer du poumon, comme l'adénocarcinome [69] qui peut être partiellement hormonodépendant.
On a également constaté que d'autres cancers liés à la consommation de tabac sont en hausse notamment parmi les femmes, il s'agit des cancers de la vessie, du rein, et du pancréas.
D'autres sites de cancers liés de manière causale au tabagisme sont ceux des voies aérodigestives supérieures; les cancers de la cavité buccale, des lèvres, du larynx, du pharynx et de l'œsophage. Un deuxième élément à relever, concernant ces cancers, est la notion d'une interaction entre le tabac et l'alcool, avec une augmentation des risques quand il y a combinaison des deux expositions [70].
Puisque les femmes boivent généralement moins d'alcool que les hommes, elles sont moins concernées par ces cancers et la différence hommes-femmes est généralement plus marquée que dans le cas du cancer du poumon. Une fois encore, plus les femmes fumeront dans l'avenir, plus elles seront exposées à tous les cancers liés au tabac. Si leur consommation d'alcool augmente elle aussi, l'effet multiplicateur souvent décrit chez les hommes se manifestera également au sein de la population féminine.
Risque de survenue de cancers chez un fumeur par rapport à un non-fumeur [36]: Poumon, larynx: x 10.
Bouche, pharynx: x 6. Œsophage: x 3,5. Vessie: x 3. Pancréas: x 2.
2.2)- Maladies cardio-vasculaires :
On ne saurait surestimer l’importance du tabagisme comme facteur de risque important évitable des maladies vasculaires. La relation entre le tabagisme et les maladies cardio-vasculaires est sans équivoque [71].
L’usage du tabac accroît de 50% le taux de mortalité d’origine cardiovasculaire et double la fréquence des maladies cardio-vasculaires [72].
Les fumeurs meurent trois ans plutôt que les non-fumeurs et dix à quinze ans plutôt s’ils présentent des risques élevés de coronaropathie [71].
Des données indiquent qu’entre 50 et 55% des accidents vasculaires cérébraux (AVC) qui surviennent aux Etats-Unis sont attribuables au tabagisme et que le risque d’AVC chez les fumeurs est de 1,5 à 3 fois plus élevé que chez les non-fumeurs [73].
En plus, le tabagisme est considéré comme le facteur de risque le plus important dans la genèse des maladies vasculaires périphériques. Le pronostic des patients souffrant d’une maladie vasculaire périphérique s’améliore lorsqu’ils cessent de fumer. Chez ceux qui continuent de fumer, les taux de complications et d’amputation sont beaucoup plus sévères que chez ceux qui réussissent à renoncer au tabac [70].
2.3)- Maladies pulmonaires :
En plus des cancers bronchiques, la bronchite chronique simple et les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) sont des conséquences du tabagisme. Si elles ne sont pas immédiatement fatales, elles se révèlent toutefois extrêmement débilitantes. En matière de BPCO, nous observons les mêmes tendances que pour le cancer du poumon. Aux États-Unis, nous constatons qu'avec le temps, l'incidence de ces maladies augmente chez les fumeurs et d’avantage chez les femmes que chez les hommes [68].
La broncho-pneumopathie chronique obstructive est un problème majeur de santé publique dans le monde et est actuellement la cinquième cause de décès après l’infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux (AVC), les infections respiratoires
communautaires et la tuberculose. L’OMS prévoit que la BPCO deviendra la troisième cause de décès dans le monde en 2020. Le tabac est le facteur de risque N°1 (80 à 90% des cas).
La BPCO est définie comme une maladie chronique et lentement progressive des bronches et des poumons. Elle est essentiellement caractérisée par une diminution non ou peu réversible du calibre des bronches. Cette obstruction bronchique empêche peu à peu le passage de l'air et provoque l'essoufflement, d'abord à l'effort, puis progressivement pour des efforts de plus en plus minimes, et enfin une gêne respiratoire au repos. Elle reste longtemps silencieuse et quand l’essoufflement devient perceptible les dégâts sont déjà importants. On évoque également la BPCO lorsqu’une personne qui fume ou a fumé tousse et crache le matin. Il faut alors faire attention à ne pas banaliser ce premier signe car il est anormal de tousser lorsque l’on fume.
Jour après jour, la BPCO non soignée évolue vers un rétrécissement progressif et irréversible du calibre des bronches. A un stade avancé de la maladie, le calibre des bronches s’est rétréci. L’air entre dans les alvéoles pulmonaires mais s’évacue difficilement du fait du rétrécissement des bronches.
Lentement mais inévitablement, les lésions évoluent vers une destruction progressive des poumons, ce que l'on appelle l'emphysème (c’est un élargissement anormal et permanent des espaces aériens au-delà des bronchioles terminales avec destruction des parois alvéolaires), qui est avec la bronchite chronique, un des aspects de la BPCO.
Maladie jusqu'alors essentiellement masculine, la fréquence de la BPCO augmente chez la femme chez qui elle est souvent plus précoce et plus sévère.
Elle doit être dépistée le plus précocement possible car les lésions broncho-pulmonaires provoquées par le tabac sont irréversibles et aucun traitement ne peut les faire disparaître. Aucune thérapeutique ne peut ralentir le déclin de la fonction respiratoire en dehors de l'arrêt du tabagisme [74].
2.4)- Fonctions de la reproduction:
Le tabagisme affecte la fertilité des femmes comme celle des hommes. Ainsi le délai nécessaire à la conception est plus long pour les fumeuses. Dans les cas extrêmes, la fécondation in vitro donne de moins bons résultats lorsque les parents fument. Autre élément influençant négativement la fertilité: la consommation de tabac est associée à une augmentation du risque de maladie inflammatoire du pelvis, même après ajustement pour les autres facteurs de risque et des facteurs confondants potentiels qui, à son tour, multiplie les risques de stérilité complète et de grossesse extra-utérine. Une fois que la femme réussit à être enceinte, une fumeuse court plus de risques qu'une autre femme de mettre au monde un enfant de faible poids à la naissance, mais aussi d'être victime d'un avortement spontané. En outre, le tabagisme est manifestement associé à une augmentation de la mortalité périnatale, ainsi qu'au syndrome de la mort subite du nourrisson. Les conséquences négatives sur la santé de l'enfant dépassent de loin la période néonatale; les enfants exposés au tabagisme passif souffrent d'infections plus fréquentes et plus graves, qu'il s'agisse de maladies oto-rhino-laryngologiques ou du système pulmonaire. Par ailleurs, l'asthme est plus grave chez ces enfants, dont le développement général est souvent ralenti [75].
2.5)- Autres effets sur la santé :
On est aujourd'hui certain que le tabagisme favorise l'apparition de rides faciales et influence l'aspect général de la peau. Par son effet négatif sur la microcirculation de la peau, les tissus sont plus rapidement endommagés chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. Ces effets, comme le jaunissement des doigts et des dents, voire une odeur désagréable, peuvent dissuader les jeunes; ils viennent donc étayer les arguments destinés à les empêcher de commencer à fumer. Chez les femmes plus âgées, les effets sur l'âge de la ménopause ainsi que l'ostéoporose et ses fractures devraient être soulignés. Chez l'homme, le tabagisme est associé à un risque d'impuissance sexuelle [69].