Interactions medicamenteuses des AVK
IV. MEDICAMENTS INHIBITEURS DE L’ACTION DES AVK :
2. Par diminution de l’absorption intestinale des AVK :
2. Par diminution de l’absorption intestinale des AVK :
Plusieurs médicaments inhibent l’action des AVK par diminution de l’absorption intestinale des AVK. La liste est non exhaustive, on cite :
- La colestyramine : (QuestranR) [112, 113]
- Le sucralfate : (SugastR) [114].
Tableau VIII : Tableau récapitulatif des potentialisateurs
et des inhibiteurs des AVK [71, 115] :
Medicaments Concomitants Risques Niveau de l’interaction et
Recommandations
Acide acétylsalicylique
Majoration du risque hémorragique notamment en cas d’antécédant d’ulcère
gastroduodénal.
Contre-indication
-Des doses antiinflammatoires d’acide
salicylique (supérieures ou égales à 1 gramme par prise et/ou supérieur ou égale à 3 g/jour). -Des doses antalgiques ou antipyrétiques (supérieures ou égales à 500 mg par prise et/ou inférieures à 3g/jour) et en cas d’antécédant d’ulcère gastroduodénal.
Association déconseillée
- Des doses antalgiques ou antipyrétiques (supérieures ou égales 500 mg par prise et/ou inférieures 3g/jour) en l’absence d’ulcère d’antécédant d’ulcère
gastroduodénal.
- Des doses antiagrégantes (de 50 à 375 mg par jour), et en cas d’antécédant d’ulcère
Medicaments Concomitants Risques Niveau de l’interaction et
Recommandations
AINS
Majoration du risque hémorragique notamment en cas d’antécédant d’ulcère gastroduodénal.
Contre-indication Avec la phénylbutazone.
Association déconseillée
Avec les autres AINS. Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique.
Fibrates Augmentation de l’effet anticoagulant
et majoration du risque hémorragique.
Précaution d’emploi
Contrôle plus fréquent de l’INR adaptation éventuelle de la posologie de l’AVK pendant le traitement par le fibrate et 8 jours après son arrêt.
Antiinfectieux : sulfamides (sulfaméthoxazole)
Augmentation importante de l’effet de l’anti-vitamine K et du risque
hémorragique.
Association déconseillée
Si l’association ne peut être évitée, contrôle plus fréquent de l’INR et adaptation
posologique de l’AVK pendant le traitement par le sulfaméthoxazole et après son arrêt.
Medicaments Concomitants Risques Niveau de l’interaction et
Recommandations
Cimétidine
Majoration de l’effet anticoagulant et du risque hémorragique, pour des doses de cimétidine supérieures ou égales à 800 mg/jour.
Précaution d’emploi
Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l’AVK pendant le traitement.
Inhibiteurs de l’HMG- COA réductase :(statines)
Augmentation de l’effet de l’AVK et du risque hémorragique.
Précaution d’emploi
Contrôle régulier de l’INR et adaptation de la posologie de l’AVK.
Allopurinol Augmentation de l’activité
anticoagulante et du risque de saignement.
Précaution d’emploi
Contrôle de l’INR, adaptation éventuelle de la dose de l’anticoagulant pendant le traitement par l’allopurinol et 8 jours après son arrêt. Antiarythmiques : Amiodarone, dronédarone,
propafénone
Augmentation de l’effet anticoagulant et du risque hémorragique.
Précaution d’emploi
Contrôler l’INR et adapter la dose de l’anti-vitamine K pendant le traitement par l’antiarythmique et après son arrêt. Dérivés triazolés et imidazolés : itraconazole,
métronidazole
Augmentation de l’activité des AVK, déséquilibre de l’INR et du risque hémorragique.
Précaution d’emploi
Surveiller l’INR, ajuster la dose de l’anticoagulant en conséquence.
Disulfirame Augmentation de l’effet anticoagulant.
Précaution d’emploi
Medicaments Concomitants Risques Niveau de l’interaction et
Recommandations Héparine non fractionnée (HNF) : doses
curatives et/ou sujet âgé
Majoration du risque hémorragique.
Précaution d’emploi
Renforcer la surveillance clinique et le cas échéant biologique lors de la période de relais HNF/AVK qui est une situation à risque hémorragique majeur.
Antiagrégants plaquettaires autres que l’aspirine : clopidogrel, dipyridamole, ticlopidine,
ticagrelor
Risque hémorragique augmenté par addition des effets inhibiteurs de la coagulation sanguine.
Précaution d’emploi
Surveillance clinique et biologique.
Thrombolytiques Augmentation du risque de saignement.
À prendre en compte
Les patients atteints d’un infarctus du myocarde, peuvent être exposés à des hémorragies intracrâniennes,
Surveillance clinique et biologique.
Hormones thyroïdiennes Au début du traitement, risque
d’augmentation de l’effet anticoagulant.
Précaution d’emploi
Surveillance clinique et biologique.
Antitussif morphinique : noscapine Augmentation importante de l’effet de
l’AVK et du risque hémorragique.
Association déconseillée
Si l’association ne peut être évitée, contrôle plus régulier de l’INR et adaptation de la posologie de l’AVK pendant le traitement.
Medicaments Concomitants Risques Niveau de l’interaction et
Recommandations Paracétamol
Risque d’augmentation de l’effet
anticoagulant et du risque hémorragique : en cas de prise aux doses maximales de 4 g/jour pendant au moins 4 jours.
Précaution d’emploi
Contrôle régulier de l’INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l’AVK pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt.
Tramadol Augmentation de risque de saignement.
Précaution d’emploi
Contrôle plus fréquent de l’INR et adaptation de la posologie de l’anticoagulant oral.
Céphalosporines Augmentation de l’effet anticoagulant et
du risque hémorragique.
Précaution d’emploi
Contrôle plus fréquent de l’INR et adaptation posologique de l’AVK pendant et après l’association.
Fluoroquinolones
Augmentation notable de l’effet anticoagulant et du risque hémorragique.
Précaution d’emploi
Contrôle de l’INR et adaptation Posologique.
Cyclines Majoration de l’activité anticoagulante
et du risque de saignement.
Précaution d’emploi
Contrôle plus fréquent de l’INR, adaptation posologique de l’anticoagulant pendant le traitement par la cycline et après son arrêt.
Medicaments Concomitants Risques Niveau de l’interaction et
Recommandations Tamoxifène
Augmentation du taux d’anticoagulation et le risque de complications
hémorragiques.
Précaution d’emploi
Surveillance constante et attentive de l’INR, adaptation posologique de l’AVK si
nécessaire.
Benzbromarone Augmentation du risque hémorragique.
Précaution d’emploi
Un contrôle régulier de l’INR s’impose, il faut également adapter la posologie de l’AVK pendant le traitement par la benzbromarone et après son arrêt.
Antiparasitaire : proguanil
Augmentation de l’effet de l’anti- vitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d’emploi
Contrôle de l’INR et adaptation posologique de l’AVK pendant et après l’association.
Pentoxifylline Augmentation du risque de saignement.
Précaution d’emploi
Un suivi régulier de l’INR est nécessaire et une adaptation posologique de l’AVK est
recommandé.
Vitamine E : alpha-tocophérol Augmentation de l’effet anticoagulant et
du risque hémorragique.
Précaution d’emploi
Pendant et après le traitement, il
Medicaments Concomitants Risques Niveau de l’interaction et
Recommandations Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone en
traitement substitutif)
Risque hémorragique propre à la corticothérapie, (muqueuse digestive, fragilité vasculaire), à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours.
Précaution d’emploi
Lorsque l’association est justifiée, renforcer la surveillance : le cas échéant, contrôle
biologique au 8e jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt.
Cisapride Augmentation du risque hémorragique.
Précaution d’emploi
Un contrôle régulier de l’INR, du taux de prothrombine et une adaptation éventuelle de la posologie de l’anti-vitamine K pendant le traitement par le cisapride et 8 jours après son arrêt doivent être envisagés.
Colchicine Augmentation de l’effet anticoagulant et
du risque hémorragique.
Précaution d’emploi
Contrôle plus fréquent de l’INR et adaptation posologique de l’AVK pendant le traitement par la colchicine et 8 jours après son arrêt. Millepertuis
Diminution des concentrations plasmatiques de l’AVK, en raison de son effet inducteur enzymatique, avec
Contre-indication
Medicaments Concomitants Risques Niveau de l’interaction et
Recommandations Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques :
phénobarbital, primidone, carbamazépine, phénytoïne, fosphénytoïne
Diminution de l’effet de l’AVK par augmentation de son métabolisme hépatique par l’anticonvulsivant inducteur.
Précaution d’emploi
Contrôle plus fréquent de l’INR, adaptation éventuelle de la posologie de l’AVK pendant le traitement par l’anticonvulsivant inducteur et 8 jours après son arrêt.
Anti-infectieux : Rifampicine, Griséofulvine, Inhibiteurs de protéases du VIH boostés par ritonavir, névirapine
Diminution de l’effet anticoagulant par augmentation de son métabolisme hépatique.
Précaution d’emploi
Contrôle plus fréquent de l’INR, adaptation éventuelle de la posologie de l’AVK pendant le traitement par l’anticonvulsivant inducteur et 8 jours après son arrêt.
Aprépitant
Risque de diminution de l’effet de l’AVK par diminution de son métabolisme hépatique.
Précaution d’emploi
Contrôle régulier de l’INR et adaptation posologique de l’AVK pendant et après l’association.
Medicaments Concomitants Risques Niveau de l’interaction et
Recommandations
Aminoglutethimide Diminution de l’effet de l’AVK par
augmentation de son métabolisme hépatique.
Précaution d’emploi
Contrôle de l’INR et adaptation posologique de l’AVK pendant le traitement par
l’aminoglutethimide et 2 semaines après son arrêt.
Colestyramine Diminution de l’effet anticoagulant.
Précaution d’emploi
Prendre la colestyramine à distance de l’anti-vitamine K et contrôle régulier de l’INR.
Sucralfate Diminution de l’effet anticoagulant.
Précaution d’emploi
Prendre le sucralfate à distance des AVK, plus de 2 heures si possible.
Alcool
(Boisson ou excipient)
Variations possibles de l'effet
anticoagulant, avec augmentation en cas d'intoxication aiguë ou diminution en cas d'alcoolisme chronique (métabolisme augmenté).
Partie D
Alimentation
Les médicaments peuvent traiter et guérir de nombreuses pathologies qui constituent des problèmes de santé Publique. Cependant, ils doivent être pris correctement pour s'assurer qu'ils sont sûrs et efficaces. Ils devraient également être extrêmement spécifiques dans leurs effets, avoir le même effet prévisible pour tous les patients, ne jamais être affectés par des aliments concomitants ou d'autres médicaments, présenter une puissance linéaire, être totalement non toxiques. Mais cet idéal n’est pas le cas dans de nombreuses situations.
Le régime alimentaire et le mode de vie peuvent parfois avoir un impact significatif sur plusieurs médicaments. Les interactions entre les aliments et les médicaments peuvent par inadvertance réduire ou augmenter l'effet du médicament. Certaines herbes couramment utilisées, les fruits ainsi que l'alcool peuvent entraîner une défaillance de la thérapie. La majorité des interactions alimentaires cliniquement pertinentes sont causées par des changements induits par l'alimentation au niveau de la biodisponibilité du médicament [116].
Les principaux effets secondaires d'un régime alimentaire inapproprié sur les médicaments comprennent une altération de l'absorption par les régimes gras, à haute teneur en protéines et en fibres. La biodisponibilité est un paramètre pharmacocinétique important qui est corrélé avec l'effet clinique de la plupart des médicaments. Cependant, afin d'évaluer la pertinence clinique d'une interaction entre les aliments et les médicaments, l'impact de l'apport alimentaire sur l'effet clinique du médicament doit être quantifié.
Les interactions les plus importantes sont celles associées à un risque élevé d'échec du traitement résultant d'une biodisponibilité significativement réduite, conséquence directe du régime alimentaire. De telles interactions sont souvent causées par la chélation avec certains composants dans les aliments. En outre, la réponse physiologique à l'apport alimentaire, en particulier la sécrétion gastrique, peut réduire ou augmenter la biodisponibilité de certains médicaments [103, 116].Pour les AVK, l’alimentation ne doit pas être une contrainte pour ces patients ; aucun aliment n’est interdit. L’apport en vitamine K n'est pas indispensable chez l'homme car elle est normalement produite par les bactéries intestinales. Les besoins sont facilement couverts par l’alimentation. Les doses recommandées varient grandement selon les pays [103]. Le Tableau IX, représente à titre indicatif, les besoins de la population française.
Tableau IX : Apports nutritionnels conseillés pour la population française [117].
Le Tableau X, représente la teneur en vitamine K des aliments. En plus le
foie et les abats sont aussi très riches en vitamine K. Mais il faut consommer des quantités très importantes pour que la vitamine K interagisse avec l’AVK. Un apport minime en vitamine K entraine une instabilité de L’INR avec tendance à l’augmentation et risque hémorragique. Par contre un apport excessif risque de diminuer l’INR avec une tendance à la thrombose.
Tableau X: Teneur en Vitamine K des aliments [118].
Aliments riches en vitamine K Teneur > 10 microgrammes/100 grammes de
substance
Aliments pauvres en vitamine K Teneur < 10 microgrammes/100 grammes de
substance
Épinards Pomme de Terre, tomates
Choux frisés Radis
Persil Oignons
Laitue Céréales
Brocoli chou de Bruxelles Poissons
Huiles végétales : soja, olive, colza. Produits laitiers
Produits dérivés des huiles végétales :
Il faut se méfier [103]:
- des compléments alimentaires à base de plantes, vitamines ou autres nutriments qui peuvent modifier la coagulation. Ainsi, à fortes doses, la vitamine C, fait baisser l'INR, tandis que la vitamine E l'augmente. - L’ail, le curcuma, le ginkgo biloba, la canneberge, le mélilot, le marron
d'inde... sont également connus pour leurs effets anticoagulants ou anti- agrégants.
- Thé vert
- des boissons alcoolisées : l’alcool entraine une fluidification du sang donc une majoration de l’INR. Il faut donc conseiller une consommation avec modération. En pratique, plutôt que d’interdire les aliments riches en vitamine K, il est beaucoup plus judicieux de conseiller grâce à une éducation du patient à avoir un apport régulier avec une alimentation régulière et variée [103].
Les AVK sont des médicaments très utilisés en partique médicale. Toute variation de leur concentration dans l’organisme aussi légère qu’elle soit peut entraîner des effets indésirables graves. C’est pourquoi la surveillance du traitement par AVK demeure indispensable et elle repose sur l’INR.
Cette surveillance permet d’éviter les surdosages qui conduisent aux évènements hémorragiques et les sous-dosages qui exposent aux thromboses.
Les Antivitamines K sont des médicaments à marge thérapeutique étroit, ils peuvent interagir avec de nombreux médicaments certains pouvant inhiber ou induire leur métabolisme dans le foie, ce qui influe significativement sur l’INR et la survenue de manifestations hémorragiques ou de thromboses.
C’est pourquoi, les praticiens doivent prendre connaissance des interactions médicamenteuses cliniquement significatives avec les AVK, lors d’une co- prescription, afin de minimiser le risque potentiel de survenu d’évènements hémorragiques ou thrombotiques. Le miconazole, la phénylbutazone, l’aspirine (à fortes doses) sont des médicaments à ne pas associer avec les AVK, ceci est formellement contre indiqué. Le Millepertius est une plante qui dimunie considérablement l’effet anticoagulant et qui expose aux évènements thrombotiques, la concomitance est à éviter.
Les pharmaciens doivent également veiller à l’authenticité des prescriptions, contacter le prescripteur en cas de non-conformité, s’assurer de la
L’alimentation du patient sous AVK doit bien être équilibrée, les apports en vitamine K doivent être raisonnables. l'apport du régime alimentaire en vitamine K doit être régulier et sans excès, afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR. Les aliments les plus riches en vitamine K ne doivent donc pas être consommés en excès.
L’efficacité du traitement n’est obtenue qu’avec une bonne collaboration dupatient :Ne pas consommer plus d’une portion par jour d’aliments riches en vitamine K : épinards, choux, brocolis, avocats, navets…
- Eviter l’alcool, prendre le médicament régulièrement, à horaire fixe. - Appelez le médecin ou le pharmacien en cas d’oubli ou d’erreur de
dose.
- Faire attention à l’automédication, les AVK peuvent interagir avec de nombreux médicaments comme nous avons vu dans la rubrique des interactions médicamenteuses.
- Ne jamais introduire, supprimer ou modifier une dose de médicament sans un c o n t r ô l e biologique de l’INR dans les 8 jours suivants.
- Respecter les contre-indications, qui ont un caractère absolu et qui ne peuvent être t r ans g re s s er .
RÉSUMÉ
Titre : Anti-vitamines K : interactions médicamenteuses et alimentaires. Auteur : DIALLO Abdoulaye Diogo.
Directeur de thèse : Pr Nezha Messaoudi.
Mots clés : Anti-vitamines K – Actions- Interactions- Médicaments- Aliments.
Les AVK sont des anticoagulants oraux à action retardée les plus utilisés en pratique médicale. Ce sont des antagonistes compétitifs de la vitamine K indispensable à la coagulation du sang. Par cette action, ils empêchent la formation de thrombi dans les vaisseaux sanguins. Ils sont indiqués dans la prévention et le traitement des maladies thrombo-emboliques.
Les AVK exposent au risque hémorragique, une surveillance accrue s’impose afin d’éviter les surdosages conduisant aux évènements hémorragiques et les sous-dosages exposant aux thromboses. La surveillance est basée sur l’INR : un INR supérieur à 5 est associé à un risque hémorragique accru, un INR inférieur à 2 est associé à un sous-dosage.
L’objectif de notre travail est de présenter les médicaments et les aliments pouvant interagir avec les AVK et entrainer soit la potentialisation ou au contraire l’inhibition de leur effet sur la coagulation plasmatique. Leur connaissance est primordiale pour tout prescripteur afin d’en aviser son patient et d’ajuster les doses de l’anticoagulant chaque fois que c’est nécessaire.
Les interactions entre les Anti-vitamines K et les autres médicaments sont nombreuses et certaines très dangereuses. Elles sont régies par des recommandations qui doivent impérativement être respectées par tous les professionnels de santé les prescripteurs notamment, et les pharmaciens qui assurent le rôle de délivrance des médicaments. Les patients doivent prendre connaissance du danger de l’automédication.
Les aliments ne constituent pas un risque potentiel et l’avis reste controversé puisque seule une consommation excessive d’aliments riches en vitamine K (carottes, tomates, brocolis, choux,…etc) auraient un effet inhibiteur sur l’action de l’AVK. En aucun cas ces aliments ne seront interdits chez les patients sous AVK.
ABSTRACT
Title: Anti-vitamins k: drug and food interactions. Author: DIALLO Abdoulaye Diogo.
Thesis advisor : Pr Nezha Messaoudi.
Key words : Anti-vitamins k – stock–Interaction – drug–food.
Anti-vitamins K are the most commonly used oral anticoagulants used in medical practice. They are competitive antagonists of vitamin K essential for the coagulation of blood. By this action, they prevent the formation of thrombi in the blood vessels. They are indicated in the prevention and treatment of thrombo-embolic diseases..
Anti-vitamins K expose to hemorrhagic risk, so increased surveillance is needed to avoid overdoses that lead to bleeding events and under-dosages that expose to thrombosis. This monitoring is based on INR: an INR greater than 5 is associated with an increased risk of haemorrhage, an INR less than 2 is associated with an underdosing.
The aim of our work is to present the drugs and foods that can interact with AVK and lead to either potentiation or inhibition of their effect on plasma coagulation. Their knowledge is paramount for any prescriber to notify his patient and adjust the doses of the anticoagulant whenever necessary.
The interactions between anti-vitamins K and other drugs are numerous and some very dangerous. They are governed by recommendations which must imperatively be observed by all health professionals prescribers in particular, and pharmacists who ensure the role of dispensing medicines. Patients should also be aware of the danger of self-medication.
Food is not a potential risk and the opinion remains controversial since only excessive consumption of foods rich in vitamin K (carrots, tomatoes, broccoli, cabbage, cauliflower,
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