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O tratamento da FA em pacientes com IC é semelhante ao tratamento geral só para a FA, mas o uso de certos fármacos é restrito, principalmente devido aos efeitos inotrópicos negativos (McMurray et al, 2012).

2.7.1 Recomendações para a Terapêutica Antitrombótica

A presença de IC devido à disfunção sistólica é por si um fator de risco para AVC e tromboembolismo, e terapia oral anticoagulante é geralmente indicada quando há FA. De acordo com as orientações mais recentes da ESC, para a profilaxia do tromboembolismo em pacientes com FA e IC, o risco de AVC deve ser estratificado pelo score CHA2DS2-VASc e a recomendação da terapia baseada na presença ou

ausência de fatores de risco para AVC e tromboembolismo (Tabela 11) (McMurray et al, 2012).

Para uma pontuação CHA2DS2-VASc de 0 a terapia antitrombótica não é recomendada

e se a pontuação for 1 recomenda-se a terapia antitrombótica, preferencialmente, com um anticoagulante oral ou, em alternativa, um antiagregante. Nos pacientes com uma pontuação ≥ 2, recomenda-se a anticoagulação oral crónica com um antagonista da vitamina K para manter um tempo de protrombina pelo rácio internacional normalizado

A utilização de aspirina não é recomendada nos pacientes com IC devido ao risco aumentado de hemorragia em combinação com terapia oral anticoagulante e existe alguma evidência de que a aspirina pode aumentar o risco de hospitalizações por IC (Camm et al, 2010).

Tabela 11 - Estratificação do risco de tromboembolismo nos pacientes em FA: score CHA2DS2-VASc

Fator de risco Pontuação

ICC ou FEVE ≤ 40% 1 HTA 1 Idade ≥ 75 anos 2 Diabetes mellitus 1 AVC/AIT/tromboembolismo 2 Doença vascular 1 Idade 65-74 1 Género Feminino 1 Pontuação máxima 9

AVC – acidente vascular cerebral; AIT – acidente isquémico transitório; FEVE – Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; HTA – hipertensão arterial; ICC - insuficiência cardíaca crónica.

Adaptado de McMurray et al, 2012

2.7.2. Controlo da Frequência Cardíaca

As atuais recomendações para o controlo da frequência cardíaca (FC) durante a FA em pacientes com IC recomendam que este controlo deve ser obtido de preferência com um BB, mas pode ser necessário acrescentar digoxina, pela sua ação na contratilidade miocárdica (Camm et al, 2010) (Tabela 12).

Tal como em outras condições em que o controle da frequência ventricular é necessária, os BB são preferidos em relação aos digitálicos devido ao seu efeito de controlo de frequência durante o esforço em vez de apenas em repouso. Uma combinação de digoxina e um BB é mais eficaz do que apenas um medicamento para controlo da frequência em repouso (Camm et al, 2010).

A terapia com BB isoladamente ou em combinação com digoxina foi associada com menores taxas de mortalidade em comparação com o tratamento com digoxina apenas. Os BB possuem efeitos favoráveis sobre a mortalidade e morbidade e na redução das hospitalizações por IC descompensada em pacientes com IC sistólica (McMurray et al, 2012).

Sempre que as restantes medidas se tenham revelado ineficazes ou forem contraindicadas, a ablação do nódulo aurículo-ventricular (ablação NAV) deve ser considerada para o controlo da frequência ventricular e posterior TRC em vez de Pacing convencional (McMurray et al, 2012). A ablação NAV, sendo uma medida irreversível, só deve ser aplicada quando o controlo do ritmo não seja indicado por intolerância farmacológica ou na ausência de resposta à terapia. Nestes pacientes, a ablação NAV melhora a qualidade de vida e baixa a taxa de mortalidade para níveis iguais aos da população em geral (Camm et al, 2010).

Tabela 12 - Recomendações para o controlo da frequência nos pacientes com FA e IC sintomática

Recomendações para o controlo da frequência Classea _Nívelb

Passo I - β-bloqueadores

Recomendados como terapêutica de primeira linha para controlar a frequência ventricular em

doentes com IC e FEVE diminuída pelos benefícios na mortalidade e hospitalizações. I A ● Alternativas

(i) Recomenda-se a Digoxina em pacientes que não tolerem o BB. I B

(ii) Amiodarona deve ser considerada em pacientes que não tolerem BB ou digoxina. IIb C

(iii) Ablação NAV (ou TRC) deve ser considerada em pacientes que não toleram BB, digoxina nem amiodarona.

IIb C

Passo II - Digonixa

Sempre que a monoterapia não for suficiente para o controlo da frequência cardíaca, a digoxina é recomendada como terapêutica adicional ao BB para controlar a frequência ventricular em pacientes com resposta inadequada ao BB.

I B

● Alternativas

(i) A amiodarona é recomendada em adição ao BB ou digoxina (mas não aos 2) para controlar a frequência ventricular em pacientes com resposta inadequada ou intoleráveis à combinação BB+digoxina.

IIb C

(ii) A ablação NAV e Pacing (TRC) devem ser consideradas em pacientes sem resposta a

2 das três terapêuticas: BB, digoxina ou amiodarona. IIb C (iii) Não mais do que 2 das 3 terapêuticas referidas – BB, digoxina ou amiodarona devem

ser consideradas devido aos riscos de bradicardia severa, bloqueio aurículo- ventricular de 3º grau e assistolia.

IIa C

Classea _{– classe de recomendação; Nível}b _{– Nível de evidência}

BB – beta-bloqueante; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: insuficiência cardíaca; NAV- nódulo aurículo-ventricular; TRC – terapia de ressincronização cardíaca

2.7.3. Controlo do ritmo

A estratégia de controlo do ritmo não mostrou ser superior à do controlo da frequência em pacientes com IC e FA na redução da mortalidade e morbilidade (McMurray et al, 2012) (Tabela 13).

A amiodarona é o único fármaco antiarrítmico que deve ser administrado na IC sistólica (McMurray, et al., 2012) e é o único que permite o controlo do ritmo a longo prazo em doentes com IC em classe NYHA III-IV (Camm et al, 2010).

A ablação por cateter da FA em pacientes com IC pode levar a melhoria na função do VE, tolerância ao exercício e qualidade de vida em pacientes selecionados.

Tabela 13 - Recomendações para o controlo do ritmo nos pacientes em FA e IC sintomática

Recomendações para o controlo do ritmo em FA nos pacientes com IC Classea _Nívelb

● A cardioversão elétrica ou farmacológica com amiodarona deve ser considerada para melhorar o estado clínico em pacientes com persistência de sintomas e/ou sinais de IC, apesar de TFO e adequado controlo da frequência ventricular.

IIb C

● A terapêutica antiarrimica administrada para manter o ritmo sinusal deverá restringir-se à amiodarona antes e após uma cardioversão elétrica de sucesso.

IIb C

● A dronedarona não é recomendada em pacientes com FA permanente III B

● Os antiarrítmicos da classe I não são recomendados pois aumentam o risco de morte. III A

Classea _{– classe de recomendação; Nivel}b _{– Nível de evidência}

FA - fibrilhação auricular; IC – insuficiência cardíaca; TFO – terapêutica farmacológica otimizada; Adaptado de Camm et al, 2010; McMurray et al, 2012

Capítulo III