Ostéotomie de la grosse tubérosité du calcanéum : opération de Dwyer :

a- But de l’opération

Pour Dwyer, le varus de l'arrière-pied constitue l'élément déterminant dans l'aggravation du creux. En remettant le talon en valgus, on mettrait en charge le premier métatarsien, ce qui diminuerait le creux interne et l'action varisante du triceps. L'ostéotomie aurait, pour Dwyer, un effet préventif sur l'aggravation du creux. En réalité, l'ostéotomie du calcanéum permet seulement la réaxation du calcanéum (Figure XII.9). Elle peut être utilisée isolément ou en association à d'autres interventions sur le pied [77].

Figure XII.9 : Effet de l’ostéotomie du calcanéum sur une vue postérieure du pied : la

 Installation

L'opéré peut être installé en décubitus ventral, en bout de table, ce qui permet un bon contrôle de l'axe du talon par rapport à la jambe. Lorsque d'autres temps opératoires sont prévus sur l'avant-pied, il doit être placé en décubitus latéral légèrement surélevé par un coussin placé sous la fesse homolatérale. Un garrot est mis à la racine de la cuisse.

 Voie d'abord

L'incision, longue de 5 centimètres, est faite sur la face externe du calcanéum, oblique en bas et en avant, à 1 cm en dessous et parallèlement au trajet des tendons péroniers. Il faut proscrire tout décollement cutané et aller directement sur le périoste calcanéen en ayant soin de refouler vers le haut les tendons péroniers avec leur gaine. Deux petits écarteurs à bec sont alors glissés, l'un à la face supérieure, l'autre à la face inférieure du calcanéum (Figure XII.10).

Figure XII.10 : l’incision (en bas) et le tracé de l’ostéotomie

 Ostéotomie (Figure XII.11)

Elle est faite à l'aide d'un ostéotome fin, selon un plan oblique en bas et en avant, le plus haut possible, à proximité de la surface articulaire pour réaliser un déplacement suffisant du fragment distal (une radiographie de contrôle peut être utile pour fixer le niveau de l’ostéotomie).

La corticale interne est fragilisée mais non rompue pour servir de charnière. Il faut réséquer un coin à base externe de 8 à 12 millimètres de largeur, selon l'importance de la correction souhaitée. La fermeture du trait d'ostéotomie est obtenue par mise du pied en flexion dorsale et par un mouvement de valgus du talon. Si la fermeture est difficile, la résection doit être complétée sur les corticales supérieure et plantaire. La fixation est assurée par vis, agrafe de Blount, broches (Figure XII.12).

Le fragment réséqué peut servir à l’ostéotomie des cunéiformes ou celle du 1^er métatarsien (Figure XIII.13). L'ostéotomie doit être complétée par une aponévrotomie plantaire moyenne pratiquée par une courte incision interne (section de la zone nacrée).

Figure XII.11 :l’ostéotomie du calcanéum : contrairement au schéma, il n’est pas utile de

réaliser un décollement cutané aussi large [78].

Figure XII.12 : Après fermeture du trait d’ostéotomie, la fixation

 Fermeture

La fermeture sous-cutanée et cutanée doit être soigneuse, à points séparés. Le drainage n’est pas nécessaire [78]. Une botte plâtrée, prenant le pied en flexion dorsale, est conservée six semaines avec autorisation de reprise de l'appui au bout de trois semaines.

 L’ostéotomie selon Dwyer reste controversée [91]. Les conclusions variées n’apportent pas de lignes de conduite et restent sujettes à discussion. Une cause de divergence des résultats est la variabilité des indications (pathologie neurologique associée évolutive ou non) et les écoles chirurgicales ; leurs interprétations sont donc rendues difficiles et les comparaisons malaisées.

C’est une intervention largement utilisée, mais qui donne des résultats décevant lorsqu’elle est utilisée isolément. Elle est actuellement proposée comme des gestes d’appoint en association à une ostéotomie du médiopied ou de l’avant-pied, au même titre que les ostéotomies d’horizontalisation du calcanéus [16]. Cependant, ces associations rendent son évaluation d’autant plus difficile.

L’ostéotomie de Dwyer apparaît efficace dans la correction du varus constitutionnel lorsqu’elle répond à une technique rigoureuse (importance du site de l’ostéotomie et de la résection osseuse réalisée). De plus, elle entraîne peu de complications. La consolidation est habituellement toujours obtenue.

 T. LEEMRIJSE [91] dans une étude, a revu 13 pieds creux neurologiques opérés selon la technique de Dwyer. Le recul moyen était de 10 ans. Les patients étaient âgés de 8 à 55 ans. Les résultats étaient insuffisants

lorsqu’il existait un déséquilibre tendineux résiduel ou évolutif dans le cadre de la maladie. Il peut s’agir toutefois d’une solution d’attente chez le jeune enfant qui bénéficiera plus tard d’un geste d’arthrodèse.

 Dans une étude réalisée par P.Wicart [92], 26 enfants (36 pieds) présentaient un pied cavovarus d’origine neurologique. L’âge moyen du traitement chirurgical était 10,3 ans (5,5 à 13,6 ans). Le recul moyen était de 7ans. Une ostéotomie calcanéenne valgisante de Dwyer était indiquée si les radiographies préopératoires révélaient une raideur soustalienne incompatible avec une correction du varus de l’arrière-pied consécutive à la correction de la pronation de l’avant-pied (retrouvé dans 85% des cas). L’ostéotomie de Dwyer était associée à ostéotomie d’ouverture plantaire des os cunéiformes avec libération plantaire sélective. Une ostéotomie de Dwyer a été réalisée dans 85 % des cas, procurant le greffon introduit dans l’ouverture plantaire des os cunéiformes. Une correction complète ou partielle du creux était observée au dernier recul pour 75 % des pieds. A ce moment, le résultat global était satisfaisant dans 64% et non satisfaisant dans 36% des cas.