Ostéotomie d’ouverture plantaire des os cunéiformes:

a- Buts et principes :

Cette ostéotomie a plusieurs intérêts chez l’enfant [95, 96]. Les os cunéiformes sont à l’apex de la déformation. S’étendant dans les trois os cunéiformes, elle corrige la pronation de l’ensemble de l’avant-pied. L’ouverture plantaire de l’ostéotomie ménageant une charnière ostéopériostée dorsale, maintenue avec introduction d’un greffon osseux (Figure XII.14), corrige le creux médial. La perte de mobilité est limitée aux deux articulations intercunéennes. L’ostéotomie d’ouverture plantaire du seul cunéiforme médial [97], n’agissant que sur le premier rayon, est insuffisante car elle ne corrige pas la pronation de l’ensemble de l’avant-pied (Figure XII.15).

Figure XII.14 : Le fragment réséqué lors de la Dwyer, a l’avantage de servir comme

greffon à l’ostéotomie des cunéiformes [71].

Figure XII.15 : Ostéotomie d’ouverture plantaire des os cunéiformes :

techniques chirurgicales [15].

A : Contrôle radiologique de la position correcte de la broche guidant le trait d’ostéotomie. B : Ostéotomie verticale frontale à travers les trois os cunéiformes, maintenant une charnière périostée dorsale. C : Ouverture plantaire de l’ostéotomie. D : Comblement de l’ouverture plantaire avec greffon

 Technique [95]:

Plusieurs temps se succèdent :

Ostéotomie de valgisation du calcanéus (Dwyer) :

L’intervention est débutée par une ostéotomie de Dwyer du calcanéus, car la correction de l’adduction du bloc calcanéopédieux (BCP) consécutive à la correction de la pronation de l’avant-pied est souvent insuffisante. Cette intervention réalisée comme précédemment décrite 1 cm de largeur dont la résistance mécanique est optimisée par la présence du périoste.

Aponévrotomie plantaire sélective :

Une courte incision cutanée plantaire longitudinale de 15 mm située à l’aplomb de l’arche médiale permet de repérer le bord médial de l’aponévrose plantaire moyenne. Dès lors, la face superficielle et profonde de cette structure est repérée et sectionnée transversalement et de façon complète.

Ostéotomie des cunéiformes :

Une voie d’abord médiale du médiopied est réalisée ensuite.

Le squelette est exposé de façon extra-périoste-périchondre, allant du premier cunéiforme jusqu’aux faces dorsale et plantaire du troisième cunéiforme inclusivement. L’extrémité distale du tendon du tibialis anterior doit être refoulée vers l’avant et le haut, accompagnée parfois de la section de quelques-unes de ses fibres pour permettre d’exposer la face médiale du premier cunéiforme. Une broche (diamètre 15/10^e mm) est mise en place dans les os cunéiformes de telle sorte qu’elle simule le trait d’ostéotomie : son trajet idéal

correspond au milieu des trois os cunéiformes. Pour se faire, le point d’entrée est le milieu du premier cunéiforme et il convient de viser l’extrémité proximale de la styloïde du cinquième. Un contrôle avec amplificateur de brillance de l’incidence dorsoplantaire permet de vérifier le bon positionnement de la broche. Est alors réalisée une ostéotomie avec scie oscillante des trois os cunéiformes le long de la broche repère en maintenant une charnière ostéopériostée dorsale. L’ouverture plantaire de l’ostéotomie est réalisée simplement de la façon suivante : pour un pied droit, c’est la main gauche de l’opérateur qui saisit l’avant-pied en empaumant son bord médial et en plaçant son articulation inter phalangienne proximale de l’index au sommet du second cunéiforme et le pouce sous la tête du premier métatarsien. Le contre-appui est réalisé par le tendon d’Achille qu’il convient de ne pas allonger même s’il existe un léger équin. Dans un mouvement de serrage de la pince pouce-index, une ouverture relativement importante des os cunéiformes est observée qui est comblée par le greffon calcanéen encastré de bas en haut par l’épaulement d’un écarteur de Farabeuf. Aucune ostéosynthèse n’est nécessaire à ce stade, car le greffon est bloqué, maintenant la correction du creux.

Gestes complémentaires à ne pas omettre :

Certaines anomalies peuvent justifier des procédures complémentaires. Correction d’une adduction médio tarsienne résiduelle :

Ce temps est indiqué si les clichés préopératoires sur planchette oblique ne montrent pas une correction significative de l’adduction une fois la neutralisation de la pronation de l’avant-pied obtenue.

Il s’agit, dans un premier temps, d’une libération médio tarsienne. Une désinsertion distale du tendon du muscle tibialis posterior donne accès à l’articulation talon aviculaire et permet par une réinsertion plus proximale, de réaliser une plastie d’allongement de ce tendon. La capsule articulaire talonaviculaire médiale est ouverte, la capsulotomie s’étendant à ses faces dorsale et plantaire jusqu’au ligament calcanéonaviculaire. La section du nœud fibreux antéromédial (bord supérieur arciforme du septum médial de la plante et de la gaine du fléchisseur commun des orteils) est rarement nécessaire. La mise en place d’une broche axiale dans l’arche médiale permet de maintenir la correction de l’adduction médio tarsienne.

Si les examens cliniques et radiologiques per opératoires révèlent la persistance d’une adduction médio tarsienne (bord latéral convexe) après libération talonaviculaire, un raccourcissement osseux de la colonne latérale (ostéotomie de Lichtblau) est indiqué.

Correction d’une saillie plantaire de la tête du premier métatarsien :

Malgré l’importance de la correction de la pronation de l’avant-pied, il peut persister une saillie plantaire de la tête du premier métatarsien avec une marche d’escalier entre la première et deuxième tête métatarsienne, qu’il convient de corriger, car elle générerait des phénomènes douloureux d’appui excessif. Est alors réalisée une ostéotomie de fermeture dorsale du premier métatarsien à travers un court abord médial qui prolonge l’abord précédent. Il est important de repérer sous amplificateur de brillance la physe proximale du premier métatarsien afin de ne pas la léser. Cette ostéotomie peut être faite par poinçonnage avec une broche de diamètre 20/10^e ou avec une scie oscillante réalisant l’exérèse d’un coin à base dorsale et en préservant une charnière périostée plantaire. Aucune ostéosynthèse n’est nécessaire et la correction est obtenue avec le plâtre.

Figure XII.16 : Manœuvre conseillée pour obtenir un bâillement optimum de

l’ostéotomie des trois os cunéiformes [71].

Gestes à ne pas faire :

Un certain nombre de gestes ne sont pas nécessaires, voire contre-indiqués. Allongement du tendon d’Achille :

La correction d’un équin (souvent mineur) observé en fin d’intervention est contre-indiquée. En effet, il s’agit du contre-appui postérieur nécessaire au parachèvement de la correction du creux qui s’oppose aux forces de correction appliquée sur le médio et l’avant-pied lors de la réalisation du plâtre postopératoire comme décrit ci-dessous. D’ailleurs, cette brièveté du triceps est favorablement influencée par ce plâtre en dorsiflexion maximale qui entraine un allongement du corps musculaire du triceps.

Correction des griffes d’orteils :

La chirurgie de dévrillage du pied creux entraine une correction substantielle des griffes des orteils et le plâtre peut être réalisé de telle façon qu’il a lui aussi un effet correcteur avec «effet trois points» bien feutré sur les griffes.

Soins postopératoires :

Le pansement fait appel à du tulle gras et des compresses latérales et médiales en évitant de les disposer à la face dorsale du pied, car cela entrave le drainage veineux dorsal. Un rembourrage fait appel à un jersey stérile et un tissu ouaté (Velband ® par exemple). Une attelle plâtrée postérieur est réalisée avec des bandes de plâtre de largeur 10 cm laissant persister un équin de 5°.

Au septième jour postopératoire sont réalisées, sous anesthésie générale, une réfection du pansement et une bote plâtrée circulaire dévrillante.

Le plâtre est prescrit pour 75 jours. L’appui est repris avec le plâtre une fois le premier mois révolu. Au décours de l’immobilisation plâtrée, l’ablation d’une éventuelle broche est réalisée.

Un relais est assuré jusqu’en fin de croissance dans le but d’éviter la récidive avec une orthèse dévrillante nocturne confectionnée sur les mêmes principes que le plâtre dévrillant (Figure XII.17).

Figure XII.17: Aspects cliniques pré- (âge : 11 ans) et postopératoires (âge : 15 ans)

après l’ostéotomie d’ouverture plantaire des os cunéiformes/ostéotomie de Dwyer/ostéotomie du 1er métatarsien et aponévrotomie plantaire sélective bilatérales. En haut. Orientation des