MOYENS MEDICAUX :
I- Orthèses plantaires [16] (Figure XII.1):
Elles ont pour but de corriger pour partie les déformations réductibles, de soulager les hyper-appuis plantaires par répartition d’appui sur les pieds fixés et, d’une manière générale, de stabiliser la colonne d’appui et de ralentir l’évolutivité des déformations. Le talon de la semelle peut comporter un coin pronateur postérieur pour réduire un varus réductible (coin pronateur ou
sous-simple cuvette peut participer à la stabilisation transversale de l’arrière-pied. Une surélévation modérée peut participer à la compensation d’un équin. Elle ne doit pas être trop importante (8 à 10 mm) afin de ne pas favoriser le déchaussage du talon dans le pas postérieur. Au-delà, il est préférable que la surélévation soit réalisée sous la chaussure ou dans une chaussure à tige montante. L’appui rétro capital soulage les hyper-appuis des têtes métatarsiennes ; il s’agit le plus souvent d’une barre rétro capitale transversale, principalement adaptée en arrière des callosités. Les matériaux doivent être aussi confortables et amortissants que possible afin de compenser le défaut d’amortissement du pied, lié pour une bonne part à la verticalisation des appuis.
C’est un traitement symptomatique qui est toujours indiqué, n’apportant qu’un confort passager car il ne freine jamais l’évolution.
II- Appareillage nocturne de type orthèse de Perlstein
dévrillante (Figure XII.2):
Il s’agit d’un appareillage jambo-pédieux nocturne de type Perlstein "dévrillant" imprimant une correction du creux en maintenant la cheville à l'équerre avec supination de l'avant-pied et pronation de l'arrière-pied, ce qui s'oppose aux différentes composantes de la déformation. Si la déformation est plus sévère, cet appareillage nocturne peut être précédé par une botte plâtrée « dévrillante » réalisée selon les mêmes principes [70].
Figure XII.2 : Attelle de Perlstein dévrillante [2].
a. Le maintien à 90° de la cheville diminue le creux. Le tendon d’Achille est souvent le siège d’une brièveté avec défaut de flexion dorsale servant de contre-appui à la correction du creux. b. Une supination est imprimée à l’avant-pied (correction du creux médial). c. L’arrière-pied est porté en valgus. d. Une sangle dorsale oblique mise en tension de dehors en dedans contribue à la correction du creux.
III- Botte plâtrée dévrillante [2] (Figure XII.3, XII.4):
Figure XII.3 : botte plâtrée dévrillante [6].
Technique de réalisation : Le membre inférieur est positionné sur une barre à genou. Un bottillon plâtré est tout d’abord confectionné, les deux tiers proximaux de la jambe étant initialement non plâtrés car l’aide y applique différentes contraintes. Rôle de l’aide est le suivant:
– la première main maintient le genou fléchi sur une « barre à genou » et applique une pression axiale sur la jambe (A3), servant de contre-appui pour la correction du creux et d’un éventuel équin ;
– la seconde main applique une rotation médiale de jambe (donc de l’unité tibio-talo-fibulaire) pour faciliter la correction de l’adduction (A1) et une pression latéromédiale (A2) pour permettre la correction du varus ou la fermeture de l’ostéotomie du calcanéus après traitement chirurgical.
Rôle de l’opérateur :
o valgisation du talon avec une main (O1) s’opposant à la pression latéromédiale de l’aide sur la jambe ;
o dorsiflexion du pied (correction du creux et d’un éventuel équin) [O2] ;
o supination de l’avant-pied par rapport à l’arrière-pied (O3) ;
o abduction globale (O4) corrigeant l’adduction transverse du tarse et soustalienne s’opposant à la rotation médiale du squelette jambier. Lorsque le bottillon plâtré est sec, le second temps consiste à libérer la main jambière de l’aide et à prolonger le plâtre en botte plâtrée circulaire.
Figure XII.4 : Traitement conservateur du pied droit avec botte plâtrée dévrillante
Astorg H [71], dans une étude réalisée chez 23 patients (35 pieds) ayant des pieds creux d’origine neurologique, prouve l’efficacité du traitement orthopédique initié par une botte plâtrée dévrillante ou une attelle de nuit. L’âge moyen du début du traitement était de 8,8 ans.
Le plâtre dévrillant était utilisé initialement lorsque la déformation était sévère ou en seconde intention si la déformation était mal contrôlée. Le recul moyen était de 4,5 ans. Plus de la moitié (10 pieds) ont été classés dans les très bons et bons résultats. Une correction chirurgicale du creux a été requise pour 10 pieds du fait de son aggravation, sachant que ces derniers avaient une déformation plus sévère initialement. Ce traitement a permis de différer de 4,1 ans la chirurgie.
IV- Adaptation des chaussures [16] (Figure XII.5):
D’une manière générale, un chaussage adapté comporte une chambre antérieure de volume suffisant pour soulager les conflits au dos des orteils et au dos du pied, une surélévation modérée du talon pour compenser le défaut de fuite dorsale du pied et éventuellement une tige montante pour le stabiliser transversalement.
Un chaussage sur mesure peut être envisagé dans les cas évolués afin d’obtenir un volume intérieur suffisant pour loger à la fois les déformations et la semelle adaptée et de réaliser une tige montante suffisamment rigide pour stabiliser le varus de l’arrière-pied avec élargissement du talon en dehors pour établir un aplomb nécessaire à la distribution verticale des contraintes et pour obtenir la stabilité en varus.
Une discrète surélévation de l’avant de la chaussure, en barquette, peut aider au déroulement du pas mais doit rester modérée afin de ne pas déstabiliser l’appui dans le sens antéropostérieur sur un pied déjà raccourci.
Figure XII.5 : Chaussure orthopédiques pour pied creux [72].
V- Kinésithérapie:
Le pied creux est généralement un pied hypertonique qui devient très vite irréductible [73]. Il importe de mettre en œuvre une rééducation précoce, dès l'apparition des premières rétractions ou raideurs (souvent dès l'adolescence).
La rééducation :
- lutte contre les rétractions musculaires : système SACP (suro-achilléo-calcanéo-plantaire, jambier postérieur, extenseurs des orteils ;
- mobilise la palette métatarsienne et l'arrière-pied pour maintenir la souplesse adaptative ; stimule la proprioceptivité pour réduire l'instabilité externe.
Les techniques font appel aux massages, postures, mobilisations passives et active déjà décrites. Cependant il est important de ne pas renforcer les interosseux qui ne peuvent qu'aggraver les déformations en griffe des orteils.
Elle a pour but d’entretenir les amplitudes articulaires passives du pied et des orteils et de réaliser des étirements des muscles évoluant vers la rétraction.
Elle n’a pas fait la preuve de son efficacité à titre curatif, mais peut être utile dans les phases particulièrement évolutives. Plus globalement, elle peut aider à l’entretien des stratégies de marche et d’équilibre [16].
VI- Thérapies neurotrophiques :
Les thérapies neurotrophiques peuvent être proposées à titre thérapeutique mais aussi diagnostique et pronostique lorsqu’on envisage une intervention afin de déterminer l’amélioration potentielle d’un allongement tendineux ou d’un transfert musculaire.
A- La toxine botulique:
La toxine botulique a ainsi été proposée dans toutes les affections neurologiques spastiques depuis 1993. La toxine botulique est injectée directement dans le compartiment musculaire à affaiblir. Le repérage de la zone d’injection peut être fait par stimulation électrique ou par échographie dans une zone proche de la plaque neurale. La dose injectée pour obtenir un effet donné dépend de l’espace de diffusion, de la densité de jonction neuromusculaire dans la zone d’injection et de la chronicité de la maladie ainsi que du type d’affection, tout en sachant qu’on ne doit pas dépasser pour le Botox® la dose de 12 unités par kilogramme afin de prévenir les effets secondaires [74].
-Dans un article publié en mai 2010 [75], une équipe australienne a réalisé un essai clinique randomisé, en simple aveugle, de 24 mois, sur 10 enfants atteints de CMT1A pour tester l’efficacité et la tolérance de BoNT-A sur la déformation du pied. La jambe traitée a reçu tous les 6 mois des injections intramusculaires de BoNT-A dans le jambier postérieur et le long péronier latéral. La jambe contrôle n’a reçu aucune injection. Les auteurs ont observé une réduction légère mais non significative de la déformation du pied et aucun effet sur la posture du pied, la flexibilité de la cheville et la force, évaluées tous les 6 mois. Si le traitement par BoNT-A n’a pas montré d’effet sur la déformation du pied, il est resté bien toléré.
-Un autre essai clinique réalisé en France [76], sur une jeune patiente de 11 ans atteinte d’une CMT de type 2 qui présentait un pied creux varus statique du pied gauche auquel s’ajoutait une adduction dynamique d’avant pied lors de la marche. Une injection intramusculaire de 50 unités de toxine botulinique (Botox®) a été réalisée par voie échoguidée dans le muscle tibial postérieur. Après l’injection (évaluations réalisées à 15 jours et 3 mois), la résistance passive à la correction du varus était cliniquement diminuée. La déformation en varus du pied était légèrement améliorée lors de la marche et on notait une nette baisse de l’hyperappui plantaire externe (-35% à J15, -46% à M3). Sur le plan cinétique, l’affaiblissement du tibial postérieur et du fléchisseur plantaire accessoire, n’entrainait pas de baisse de la composante verticale de la force de propulsion à gauche, les paramètres spatio-temporels de marche n’étaient pas modifiés.
- En conclusion on note une bonne tolérance au traitement par la toxine botulique, malgré la légère réduction de la déformation, une étude à plus grande échelle paraît nécessaire, notamment pour évaluer son rôle préventif à long terme [76].
B- Blocs Moteurs électifs [1]:
Ils peuvent également être utilisés, dans le même ordre d’idées, en réalisant après repérage échographique ou par électrostimulation du nerf ou de la branche nerveuse qu’on souhaite ainsi bloquer pour en apprécier les effets, le plus souvent dans un but diagnostique et thérapeutique.
Les traitements neurotrophiques ne se conçoivent qu’en l’absence de déformation fixée du pied, il est en effet vain de chercher à corriger des déformations articulaires peu ou pas réductibles.