Libération plantaire élargie (Figure XIII.6):

a) But de l’opération :

L’objectif est le même que pour l’intervention précédente mais avec une action étendue à toute la musculature intrinsèque plantaire du pied [77].

 L’installation est la même que pour une aponévrotomie plantaire.  Incision cutanée

L’incision est interne et postérieure. Elle débute en regard du tiers moyen du premier métatarsien pour remonter en arrière entre le tendon d’Achille et la malléole interne. Il faut éviter une incision trop basse au niveau du bord interne du pied. Le repère est la limite inférieure du plan osseux.

 Intervention

Le premier temps de la dissection est la libération et l’isolement du pédicule tibial postérieur et de ses branches. Le pédicule est repéré par transparence en dehors de l’aponévrose superficielle. La dissection débute en arrière. La ‘’gaine’’ du pédicule est respectée dans la mesure du possible. Le pédicule est mis sur un lac que l’on fait tendre légèrement par l’aide. Sa dissection se poursuit vers le bas afin d’individualiser les branches plantaires interne et externe qui sont aussi mises sur lac. Cette dissection est facilitée par la désinsertion préalable de l’adducteur du hallux au niveau de son insertion postérieur. Le nerf tibial postérieur est l’élément le plus postérieur du pédicule. Sa bifurcation se fait parfois très loin dans la plante. Il est alors nécessaire de désinsérer complètement l’adducteur de l’hallux et l’aponévrose plantaire du calcanéum.

Désinsertion de l’adducteur de l’hallux (AH)

Elle se mène d’arrière en avant au bistouri convexe ou aux ciseaux fins. Elle débute par la désinsertion de l’AH du tarse antérieur. Le muscle est récliné vers le bas : ou poursuit la désinsertion en arrière au niveau du calcanéum, et on le libère de ses adhérences avec la gaine du tendon du jambier postérieur. L’AH est ensuite désinséré de l’aponévrose plantaire interne et moyenne ce qui permet de lever la totalité du muscle d’arrière en avant.

Section de l’aponévrose moyenne

En arrière du pédicule plantaire externe, on procède à la libération de la partie calcanéenne de l’aponévrose plantaire moyenne, en haut du court fléchisseur plantaire, en bas du plan sous cutané. Cette dissection est perpendiculaire à la peau et au contact de l’aponévrose pour éviter la dévascularisation de la peau plantaire. Une fois que le deux faces de l’aponévrose sont bien individualisées, celle-ci est sectionnée à quelques millimètres de son insertion calcanéenne en allant en dehors jusqu’à la gaine des péroniers qui est respectée.

Les insertions calcanéennes des muscles plantaires sont sectionnées de façon méthodique. C’est une véritable libération du plancher osseux jusqu’à l’articulation calcanéocuboïdienne.

Gestes complémentaires

Section du ligament calcanéonaviculaire plantaire Capsulotomie talonaviculaire

Section des expansions plantaires du tendon du muscle tibial postérieur Pour ce temps le tendon est disséqué et mis sur lac ce qui permet d’individualiser ses expansions plantaires. Pour ce geste, l’adducteur de l’hallux a été préalablement désinséré et récliné d’arrière en avant

Capsulotomie naviculocunéenne et cunéométatarsienne

Toute la face plantaire du squelette du médiopied étant dénudée, on réalise cette capsulotomie au niveau de la face interne des articulations correspondantes. Le repérage de l’interligne articulaire est facilité en réalisant des mouvements d’adduction/abduction de l’avant-pied. Ce geste fait légèrement plisser la capsule dans la partie ou elle n’est pas accolée. C’est à cet endroit qu’il faut annoncer l’incision. Une spatule est glissée dans la brèche réalisée afin d’en élargir l’ouverture. Ce geste facilite l’extension de la capsulotomie de l’articulation vers sa face plantaire.

Allongement du tendon du tibial postérieur

La gaine du tendon est ouverte en arrière de la malléole médiale. L’allongement (de 10 à 15 mm) est réalisé par dédoublement en Z.

De même que pour les capsules naviculocunéenne et cunéométatarsienne on réalise une incision interne de la capsule élargie vers les faces plantaire et dorsale selon l’importance de la déformation.

Contrôle de la réduction et synthèse

La qualité de la correction obtenue est appréciée cliniquement en plaçant le pied en flexion dorsale et les orteils en extension, en s’aidant le cas échéant d’un contre-appui dorsal en regard des cunéiformes. Il faut obtenir une réduction complète du creux sans pression excessive sur l’avant-pied. Si la correction n’est pas satisfaisante ou si elle nécessite un contre appui excessif, il faut vérifier chacune des étapes de la procédure réalisée et la compléter par l’un des gestes complémentaires détaillés ci-dessus dans la progression de la procédure.

Un brochage de la colonne interne du pied est réalisé en correction maximum du creux, de façon à limiter les pertes de correction postopératoire et à éviter les pressions cutanées dans le plâtre. La broche est introduite en avant dans la métaphyse du premier métatarsien et poussée en arrière vers le talus. Elle est recourbée et enfouie en sous-cutané.

Le contrôle radiologique comprend deux incidences face et profil et nécessite pour juger de la qualité de la correction et de la bonne position de mise en charge du pied sur le cliché de profil en réalisant un appui sur toute la longueur du pied à l’aide d’une surface plane. Plutôt que de placer la main protégée d’un gant, il est préférable d’utiliser un panier, vidé de ses instruments, qui fourni une surface bien plane.

Fermeture et contention

La fermeture se fait en deux plans, sous-cutané et intradermique. Le drainage n’est pas nécessaire. Si la libération plantaire a été faite à minima, on peut réaliser d’emblée une botte plâtrée ou en résine circulaire pour un délai de

six semaines avec autorisation d’appui à partir de la troisième semaine. Si la libération a été élargie, l’œdème postopératoire est plus important .il est prudent de réaliser une immobilisation provisoire par pansement plâtre en position de correction pendant une semaine ce qui permet de passer la phase de l’œdème postopératoire et de vérifier la cicatrice opératoire avant l’immobilisation définitive. Celle-ci est faite sous anesthésie générale par une botte en plâtre ou en résine pendant huit semaines avec reprise de l’appui dès la quatrième semaine.

Incidents et complications

 Section du nerf plantaire interne

Il est nécessaire d’en réaliser la réparation par deux ou trois points épi-périneuraux.

 Désunion cutanée, nécrose cutanée plantaire

Cette complication peut survenir si le décollement de l’aponévrose plantaire a été excessif ou si la posture en correction a nécessité une contrainte trop forte. Il est alors nécessaire de diriger la cicatrisation par des pansements répétés une ou deux fois par semaine. Il faut veiller très scrupuleusement à ne pas perdre la correction obtenue en refaisant le plâtre régulièrement. Une broche de maintient doit souvent être placée si elle n’a pas été mise de première intention.

Figure XII.7 : Schéma d’une libération élargie des parties molles [16].

 M.A Mansoor [79], évalue les résultats des libérations des parties molles chez 8 patients (10 pieds), sur une période de suivi qui variait entre 2 et 6 ans. L’âge moyen au moment de la chirurgie était de 10 ans (entre 12 et 33 ans).le résultat était excellent dans 6 pieds, bon dans 3, et mauvais dans un pied.

 Bernaldez [80] a rapporté de bons résultats dans seulement 33 % des patients atteints d’un pied creux idiopathique, après libération des parties molles, qui avait arrêté la progression de la déformation. Le reste des patients ont par la suite requis une procédure osseuse.

 A.K Singh [81], dans une étude rétrospective, où la libération des parties molles ne faisait pas partie de sa stratégie opératoire, pour correction du pied creux. Croit que le rôle de l'aponévrose plantaire dans la pathogenèse du pied creux a longtemps été mal compris. Il ne peut pas être une force primaire dans le développement de la déformation, sinon les orteils auraient tendance à être dans une position fléchie plutôt qu’étendue au niveau des articulations métatarsophalangiennes. La Libération de l'aponévrose plantaire est non seulement inutile dans la correction du pied creux, mais sa préservation peut être utile en contribuant à la correction des déformations des orteils et de réduire la nécessité d’une correction chirurgicale des déformations isolées des dans cette pathologie.

→Nous avons réalisé une « libération des parties molles » au niveau de 26 pieds (40%). Cette libération était suffisante au niveau de 15 pieds (23%). Nous réalisons habituellement une libération à la carte. Ainsi, le geste minimum est une aponévrotomie plantaire à minima, associée éventuellement à une désinsertion de l’abducteur de l’hallux. En cas d’inefficacité per opératoire, une capsulotomie des articulations du 1^er rayon est faite avec prolongation sur les faces plantaires. Nous ne réalisons pas habituellement d’allongement du tibial postérieur car nous préférons laisser ce tendon intact en vue d’un transfert éventuel à l’âge adulte.

Nous n’avons pas utilisé de broche pour fixer le 1^er rayon après libération plantaire. Nous considérons qu’un plâtre fait dans les règles est suffisant lorsque la libération des parties molles s’est avérée complète avec diminution nette du creux.

II- Procédures tendino-musculaires :

Les techniques sont nombreuses et visent à restaurer les balances musculaires pour rééquilibrer le pied et freiner l’évolution des déformations.