Néphroblastomatose et tumeurs de WILMS bilatérales :

La néphroblastomatose est rarement isolée et elle est souvent associée à un néphroblastome. En effet, l’étude anatomo-pathologique des pièces de néphrectomie élargie pour néphroblastome unilatéral trouve une néphroblastomatose associée dans 17% à 44% et elle atteint 99% des cas dans les néphroblastomes bilatéraux (150).

Dans la série de BOVE et MAC ADAMS (32), les 9 néphroblastomes bilatéraux se développent dans des reins présentant une néphroblastomatose superficielle multifocale alors qu’elle n’est retrouvée que dans 23% des cas unilatéraux.

BRESLOW (36) signale que des reliquats blastémateux sont retrouvés dans 50% des cas bilatéraux contre 14% des cas unilatéraux, la différence étant très significative.

Des cas de tumeurs bilatérales ont également été décrits avec la néphroblastomatose superficielle diffuse (112, 170).

Ceci révéla la relation de précurseur entre néphroblastomatose multifocale et tumeurs de WILMS.

La néphroblastomatose superficielle diffuse et la néphroblastomatose superficielle multifocale sont probablement très étroitement liées. Ceci est illustré par deux exemples :

HUFF (82) en 1973 a décrit un cas où les deux formes coexistent dans les mêmes reins.

Cependant, le plus frappant est celui d’un enfant décrit par plusieurs auteurs (BRANTLEY 34, et HADDY( 80 ) chez lequel les différents types de néphroblastomatose ont été retrouvés sur des biopsies séquentielles.

Ce nourrisson, porteur d’une hémihypertrophie et d’un pseudohermaphrodisme avait, à la naissance, une néphromégalie bilatérale.

L’exploration chirurgicale, à l’âge de 14 semaines, montra de nombreux nodules sous-capsulaires indépendants, dont l’histologie était celle du blastème nodulaire. Il ne fut pas traité. Les reins furent réexplorés à l’âge de 13 mois en raison d’une nouvelle augmentation de leur taille et d’une hypertension artérielle débutante. Les biopsies montrèrent une néphroblastomatose superficielle diffuse. Une chimiothérapie, associant vincristine et Actinomycine D amena un retour à la normale de la tension artérielle et une diminution du volume des reins. Des biopsies, effectuées à l’âge de 2 ans, montrèrent des hamartomes métanéphriques scléreux.

La néphroblastomatose superficielle diffuse paraît donc être un dérivé hyperplasique de la néphroblastomatose multifocale et sous chimiothérapie, nous assistons souvent à la régression de la première forme vers la deuxième, en générale vers l’hamartome métanéphrique.

Plus intéressant encore, l’enfant décrit ci-dessus, développa une véritable tumeur de WILMS à l’âge de 5 ans (KULKARNI 98).

D’autres cas de néphroblastomes développés sur une néphroblastomatose diffuse ont été décrits (112, 138). Cependant, la forme de passage entre la néphroblastomatose et le néphroblastome semble se faire le plus souvent à partir des tumorlets de WILMS, sans passer par le stade de la néphroblastomatose diffuse.

Un autre point relie la néphroblastomatose et la tumeur de WILMS : les malformations congénitales auxquelles elles sont associées, se ressemblent beaucoup.

Avec la néphroblastomatose, ont été décrits : · Trisomie 18.

· Hémihypertrophie. · pseudohermaphrodisme.

· syndrome de KLIPPEL-TRENAUNAY. · syndrome de KIEDMANN-BECKWITH.

Aucun cas de néphroblastomatose n’a été rapporté en association avec l’aniridie congénitale. Par contre, elle se trouve souvent avec la trisomie 13.

KESHGEGIAN (94) a décrit 6 cas de blastème nodulaire parmi 14 enfants trisomiques 13. Il a noté un fait particulièrement intriguant : tous les enfants présentant des nodules de blastème rénal ont vécu moins longtemps que ceux qui n’en avaient pas et les deux groupes ne se chevauchent pas. Ceci pourrait être en faveur d’une régression spontanée de cette lésion avec l’âge, bien que la persistance de quelques foyers ne puisse pas être exclue. Aucune tumeur de WILMS n’a été observée jusqu'à présent chez les trisomiques 13.

En conclusion, nous pouvons admettre, qu’au moins certaines tumeurs de WILMS se développent à partir de ces foyers persistants de cellules blastémateuses appelés aussi "restes néphrogéniques" par BECKWITH (11). Ces reliquats embryonnaires sont le résultat de troubles du développement, survenant relativement tard dans l’embryogenèse alors que l’ébauche rénale est déjà formée et que l’activité essentielle est la néphrogénèse à la périphérie des lobes rénaux.

Ces faits paraissent en accord avec la théorie de KNUDSON et STRONG (97), le premier événement mutationnel entraînant l’état dysgénétique (néphroblastomatose), le deuxième événement, carcinogénétique, survenant au hasard dans ces reliquats blastémateux et entraînant la formation de la tumeur de WILMS.

Mais BECKWITH et KIRAT (11) ont découvert l’existence d’autres lésions dysgénétique relativement fréquentes, pouvant faire le lit du néphroblastome.

Elles se voient plus à l’intérieur des lobes rénaux et semblent correspondre à une atteinte tératogène plus précoce du métanéphros. Ces reliquats « intralobaires » ou dysplasie médullaire de BECKWITH sont associés à des images histopathologiques du néphroblastome différentes de celles associées aux reliquats périlobaires.

BRESLOW (36) retrouve plus souvent cette dysplasie médullaire dans les néphroblastomes bilatéraux, par rapport aux cas unilatéraux.

Finalement, il persiste beaucoup de points à élucider, en particulier ces lésions dysgénétique sont-elles capables de régresser avec l’âge, quelle est la signification exacte de ces différentes lésions associées à la tumeur de WILMS et ceci pourrait amener ces prochaines années, une refonte de la classification de la néphroblastomatose et de la pathogénèse du néphroblastome.

C. .Relation entre dysplasie rénale kystique, néphroblastomatose et néphroblastome :

USON (179) a décrit le premier, une tumeur de WILMS se développant dans la paroi d’un grand kyste solitaire rénal. Une autre de ses observations montre un néphroblastome survenant dans un rein parsemé de nombreux kystes.

C’est pourquoi certains de ces auteurs (3, 79) ont nommé cette forme «néphroblastomes bilatéraux diffus ». En vérité, rétrospectivement, BOLANDE (26) a rangé ces dernières observations dans le groupe de la « néphroblastomatose superficielle ».

Ces quelques observations, doivent faire hésiter à porter, chez des enfants, le diagnostic de dysplasie rénale kystique (kyste solitaire ou polykystose), rarement vue a cet âge et garder à l’esprit cette forme de néphroblastomatose qui peut prendre un aspect kystique sur les images urographiques et faire errer le diagnostic.

Par ailleurs, nous savons que de véritables tumeurs de WILMS peuvent se creuser et prendre l’allure d’un kyste, ce qui rehausse les difficultés diagnostiques.

Figure 5 : Echographie : coupe sagittale montrant un néphroblastome kystique partiellement différencié.