INTRODUCTION ET OBJECTIFS
II. Anomalies de synthèse de l’hémoglobine : Hémoglobinopathies
II.2. Anomalies quantitatives de l’hémoglobine : Thalassémies [10, 24, 27] Le terme thalassémie désigne un ensemble très hétérogène d’affections dont le caractère
II.3.3. Moyens de diagnostic
II.3.3.1. Stratégie de diagnostic des anomalies de l’hémoglobine
Le groupe de travail de la Société Française de Biologie Clinique (SFBC) précise dans ses « bonnes pratiques de l’étude de l’hémoglobine » rédigé en 2003 que l’identification précise des hémoglobines anormales doit faire appel à un ensemble de techniques. Ceci s’explique par le fait que la charge électrique de l’hémoglobine peut changer dépendamment de la technique utilisée, entraînant donc une migration différente. De plus, un profil normal n’exclut pas la présence d’une hémoglobine anormale. [17, 31].
Bien que les stratégies soient fonction de l’équipement de chaque laboratoire, la
Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) précise qu’« un bilan standard pour la
recherche d’une hémoglobine anormale » doit inclure trois tests, dont au moins une technique électrophorétique dont le résultat doit être obligatoirement fourni avec une interprétation (n°
d’ordre de nomenclature : 1120, octobre 1997). La stratégie générale adoptée (figure 6) à l’issu du 37ème colloque mondial des biologistes des hôpitaux est la suivante [29]:
Figure 7: Stratégie générale de l'exploration des anomalies de l'hémoglobine [29]
II.3.3.2. Méthodes de diagnostic des anomalies de l’hémoglobine
Malgré la très grande diversité des anomalies en cause sur le plan génétique, le diagnostic des hémoglobinopathies est généralement porté sur l'étude phénotypique [31]. Des méthodes séparatives (électrophorétiques et chromatographiques) et suffisamment résolutives sont préconisées en première intention [29] pour la détection et la quantification des variants de l’hémoglobine (annexe 4). D'autres méthodes non séparatives (hématologiques et biochimiques spécifiques et de biologie moléculaire) sont également utilisées (annexe 5 et 6).
L’électrophorèse implique la séparation d’espèces chargées sous l’influence d’un champ électrique, généralement basée sur leur rapport charge/masse. Cette technique est particulièrement bien adaptée à l’étude de l’hémoglobine et s’est imposée comme méthode de choix pour l’identification et la quantification des hémoglobines anormales. Elle regroupe plusieurs techniques dont : l’électrophorèse à pH alcalin (pH 8.6) sur acétate de cellulose, l’électrophorèse sur gel d’agarose à pH acide (soit de pH 6), la focalisation isoélectrique sur gel d’agarose ou de polyacrylamide en gradient de pH (pH 5 à 8) et l’électrophorèse capillaire. Celle-ci, ainsi que l’IEF sont préconisés et recommandés par la NABM.
La CLHP a été développée pour permettre à la fois le dépistage et la confirmation des hémoglobinopathies : la différence de solubilité des hémoglobines entre les deux phases mobile et stationnaire de la colonne va permettre leur séparation, à des temps caractéristiques appelés temps de rétention. Appliquée sur une colonne échangeuse d’ions, la technique permet une quantification précise de l’Hb A2, Hb F, Hb A et des Hb S, C, D et E (celle-ci n’est pas séparée de l’HbA2 dans la plupart des systèmes). La CLHP en phase inverse est une autre technique , réservée à des laboratoires spécialisés dans l’étude de l’hémoglobine [29], qui sépare les différentes fractions d’hémoglobine en fonction de leur hydrophobicité et permet ainsi la séparation de variants ayant la même charge [32].
Les techniques hématologiques et biochimiques spécifiques (annexe 5) sont des examens spécialisés, réalisés généralement sur rendez-vous [29] pour permettre la caractérisation de certaines anomalies de l’hémoglobine. Elles ne peuvent être pratiquées que dans des laboratoires spécialisés qui maîtrisent les causes d’erreurs expérimentales et l’interprétation des résultats. On en cite :
le test de solubilité de l’Hb S ou test d’Itano.
le test d’instabilité de l’hémoglobine à l’isopropanol (test de Carrel).
le dosage de l’Hb F par la méthode de Betke, qui repose sur la résistance de l’hémoglobine F à la dénaturation alcaline. Sa quantification se fait par spectrophotométrie. Ce dosage est aujourd’hui largement remplacé par la CLHP ou l’électrophorèse capillaire.
la mesure de l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène. les techniques hématologiques :
le test de falciformation d’Emmel,
le test de Kleihauer est un test cytochimique mis au point par Kleihauer-Betke en 1957 dont le principe repose sur la résistance à pH acide de l’hémoglobine fœtale, contrairement à l’hémoglobine adulte. Il permet de mettre en évidence la présence d’hématies fœtales dans la circulation sanguine maternelle. Dans le cadre de l’étude des hémoglobinopathies nous concernant, ce test permet de préciser le caractère pancellulaire ou hétérocellulaire d’une Persistance Héréditaire de l’Hémoglobine Fœtale (PHHF) [17].
la recherche de corps de Heinz spontanée ou provoquée, effectuée lors d’une suspicion de la présence d’une hémoglobine instable ou d’ une Hb H [17].
La recherche d’anomalies génétiques de l’hémoglobine est utile voire nécessaire pour affirmer ou simplement préciser le génotype et caractériser les mutants [12]. On l’effectue dans le but principal de dépister les couples à risque de donner naissance à un enfant malade, de leur offrir le conseil génétique relatif à l’anomalie dépistée et d’envisager un diagnostic prénatal. Plusieurs techniques de biologie moléculaire, réalisées en laboratoires spécialisés, sont disponibles. Leurs caractéristiques sont résumées dans l’annexe 6.
CHAPITRE II : L’HEMOGLOBINE A1cDANS LE DIABETE SUCRE
Le diabète sucré est biologiquement défini par une glycémie à jeun > 1,26 g/l (soit 7 mmol/l) et une glycémie postprandiale ≥ 2 g/l en présence de la triade symptomatique polyurie, polydipsie et amaigrissement. Elle est aussi définie par une hyperglycémie provoquée par voie orale ou HGPO (glycémie 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose) > 2 g/l (11,1 mmol/l). Dans les deux cas, le diagnostic devrait être confirmé par un second dosage. Cette dernière façon de définir le diabète est largement utilisée en épidémiologie, mais n'est pas recommandée dans la pratique clinique [33].Il représente aujourd’hui, au Maroc comme dans le reste du monde, la première cause de mortalité par insuffisance rénale; de morbidité et mortalité par maladie cardiovasculaire ainsi que de cécité et d’amputation des membres inférieurs. Sa prévalence au Maroc est estimée à 10%. [2].
Pour une meilleure prise en charge et une optimisation de soins destinés aux diabétiques, le suivi et l’éducation de ces patients sont assurés par le contrôle glycémique, essentiel pour retarder le développement des complications dégénératives sur le long terme. Le biomarqueur objectivant le mieux la qualité du contrôle glycémique chez les diabétiques et corrélant le mieux aux complications chroniques du diabète sucré est l’HbA1c, dosée depuis une vingtaine d’années dans les laboratoires de biochimie.