MATERIELS ET METHODES
Dans 9.47% des variants
III. Discussion de la démarche d’indentification des variants détectés
Le diagnostic des principales hémoglobinopathies (variant S et C) est généralement assez aisé pour les laboratoires de biologie médicale qui maîtrisent les techniques de CLHP d’échange cationiques et/ou d’électrophorèse de l’hémoglobine. En revanche, le diagnostic de certains variants rares (Hb D ou O-Arab) est plus complexe et peut être facilement méconnu.
L’identification des variants S de l’hémoglobine par la technique CLHP sur l’automate
Adams® Arkray (soit 46.97% des cas des variants détectés) concordait pour l’ensemble
avec les résultats de l’électrophorèse capillaire réalisée en second lieu. Cela pourrait amener le laboratoire à se passer de l’étape de confirmation par la technique d’électrophorèse capillaire, bien qu’une telle pratique serrait infondée d’un point de vue statistique. Toutefois, dans une étude utilisant l’automate Variant II de Bio-Rad en mode β-thalassémie pour diagnostiquer les variants de l’hémoglobine, il est conclu que dans environ 75% des cas, une électrophorèse alcaline et acide confirmatoire était inutile [118], bien que d'autres aient remis en question cette conclusion [119], puisqu’elle est contraire aux recommandations actuelles.
En revanche, l’électrophorèse capillaire a montré son utilité dans le diagnostic confirmatoire des variants C de la présente étude. En effet, 7.87% (10 cas sur 127) des variants identifiés par l’Adams ®
Arkray comme étant des Hb C, se sont révélés être des
HbO-Arab à l’électrophorèse capillaire. Ces hémoglobines anormales ont des caractéristiques physico-chimiques assez proches pour éluer dans la même fenêtre d’acquisition sur cet automate. L’Hb O-Arab est donc considérée comme un variant « C- like ». Mais pour d’autres systèmes, le temps d’élution relativement faible pour l’HbO-Arab permettrait de le distinguer de l’Hb C sur le chromatogramme [12]. Tout ceci explique pourquoi la confirmation du variant exige le recours à une deuxième technique séparative. Elle peut être chromatographique, comme c’est le cas de l’étude menée par Kahena et al. [98] où la combinaison de deux systèmes de CLHP sur les automates HPLC D10 et Variant I de Bio-rad leur aura permis d’identifier 10 cas des variants détectés dans leur étude, ou électrophorétique comme c’est le cas du présent travail. Les zones de migration de ces variants sont nettement séparées en électrophorèse capillaire à pH alcalin, permettant ainsi de les différencier.
A ce stade, nous pouvons seulement dire que les variants de la « fenêtre C » nécessitent d’avantage une électrophorèse confirmatoire que les variants de la « fenêtre S » pour ce système Arkray. Il est donc utile, pour effectuer un diagnostic de qualité, fiable et complet, de mettre en œuvre une méthodologie et un rendu des résultats optimisés et standardisés pour chaque automate et donc pour chaque laboratoire.
Treize des variants détectés dans notre étude, soit près de 4.92%, n’étaient pas identifiés par l’Adams ®
Arkray. Certains de ces variants ont des mutations très rarement
exprimées, qu’ils sont soit « noyés » dans le profil parfois chargé de la CLHP, soit exclus de la fenêtre d’acquisition [120]. Ce qui les a rendus difficiles à détecter et/ou à identifier par l’automate utilisé dans le présent travail. Il s’agit des variants alpha, beta et delta ainsi que du variant A2 de l’hémoglobine.
Les autres variants sont généralement élués sous forme de pics surnuméraires séparés mais non identifiés. L’aspect de ces pics (figure 21, en bas, à gauche) est assez caractéristique dans la mesure où le variant est élué avec l’HbA0 sans être nettement séparé. Il permet de donner une idée sur le type de variant, l’Hb D en l’occurrence. En effet, le fabriquant déclare que des pics anormaux reproductibles peuvent être détectés en présence de l’HbD. Certains auteurs ont rapporté que l’Adams®
A1c HA-8180V n’a pas pu détecter de manière fiable l’Hb
D. Ainsi, au cours de leur étude, Chia-Ni et al. [121] rapportent que seulement trois des 41 échantillons avec les caractéristiques de l’Hb D ont été détectés par cette méthode. In contrario, d’autres auteurs comme Weykamp et al. [122] déclarent que l’Hb D est non
seulement identifié correctement sur le chromatogramme mais qu’il est aussi correctement interprété. Autrement dit, le nom correct du variant est indiqué, au même titre que les variants S, C et E. Pour lors, nous ne disposons d’aucune donnée pouvant expliquer cette variabilité quant à l’exactitude de détection de ce variant pour ce même automate. Néanmoins, il a été rapporté que l'identification correcte de HbD, pour cet automate, est en cours d'évaluation par le fabricant.
Par ailleurs, l’électrophorèse capillaire a permis, dans le présent travail, d’identifier les treize autres variants (soit 4.92% des variants), initialement non identifiés par l’Adams®
Outre l’analyse du chromatogramme, d’autres situations peuvent inciter à suspecter la présence d’un variant de l’hémoglobine, notamment lorsqu’il ya une discordance entre les résultats de l’auto-surveillance glycémique et de l’HbA1c, lorsque l’HbA1c est supérieure à 15% ou inférieure à 3.5%, lorsque la valeur mesurée d’HbA1c est nettement différente de la précédente, mesurée avec la même méthode ou encore lorsqu’on a la présence d’une anémie avec des indices anormaux de globules rouges sur une numération complète [123]. Ces situations ne peuvent être mise en évidence que si le dialogue clinico-biologique est satisfaisant.
Figure 21: HA-8180V : Les chromatogrammes des types d'hémoglobine S, C, E, D et F par rapport à l'Hb A [93]
Aussi, le diagnostic définitif des hémoglobinopathies avec la CLHP seule serait-il difficile dans certains cas [124]. Ce fait est également vrai avec l’utilisation des électrophorèses alcaline et/ou acide seules.
Malgré que l’association de l’électrophorèse capillaire à la CLHP, comme le recommande la NABM pour la détection des hémoglobinopathies dans les laboratoires de référence, deux des anomalies de l’hémoglobine associées à nos variants sont restés non identifiés, d’où la nécessité de recourir à d’autres méthodes supplémentaires. De plus, comme pour d’autres analyseurs [109], des tests de performances analytiques de l'analyseur
HA-8180V en mode β-thalassémie devraient être effectués pour déterminer les avantages
diagnostiques supplémentaires par rapport au mode variant que nous avons utilisé dans notre travail.