INTRODUCTION ET OBJECTIFS
II. Intérêt clinique de l’HbA1c
II.1. HbA1c pour le dépistage du diabète sucré
Depuis plusieurs décennies, le diabète sucré est diagnostiqué sur la base des valeurs glycémiques comme la glycémie à jeun, la glycémie postprandiale ou le test de tolérance au glucose (TTG). En 2010, l’ ADA a approuvé l’utilisation de l’HbA1c comme outil diagnostique pour le diabète sucré et le pré-diabète, en se basant sur les recommandations d’un panel d’experts internationaux incluant les représentants de l’ADA, de l’IFD et de l’’European Association for the Study of Diabetes (EADS) [39]. La Société Suisse
d’Endocrinologie et de Diabétologie (SSED) a récemment approuvé l’application de ces
recommandations en Suisse [40].
Sur la base du lien épidémiologique existant entre le taux de glycémie et les complications microvasculaires, les seuils diagnostiques du diabète sucré ont pu être établis (tableau II). De même, les valeurs seuils de l’Hb1Ac ont été établies pour le diabète à ≥ 6,5% et entre 5,7 et 6,4% pour le pré-diabète [39].
Tableau II: Critères pour le diagnostic du diabète sucré et du pré-diabète selon l’ADA [39]
Critères pour le diagnostic du diabète
HbA1c ≥ 6,5%. Le test doit être effectué par un laboratoire utilisant une méthode certifiée NGSP et standardisée au DCCT
ou
Glycémie plasmatique à jeun ≥7 mmol/l (126 mg/dl) ou
Glycémie plasmatique ≥ 11,1 mmol/l 2 heures après la prise de 75 g de glucose (TTG) (200 mg/dl) ou
Présence des symptômes classiques d’hyperglycémie avec une glycémie à n’importe quel moment de la journée ≥11,1 mmol/l
Critères pour le diagnostic du pré-diabète
Glycémie plasmatique à jeun entre 5,6 et 6,9 mmol/l (100-125 mg/dl) ou
Test de tolérance au glucose 7,8-11 mmol/l (140-199 mg/dl) ou
HbA1c entre 5,7 et 6,4%
La mesure de l’HbA1c pour le dépistage du diabète sucré n’est pas systématique. En pratique courante, le médecin est d’abord alerté par une histoire familiale (antécédents familiaux du diabète), ou des signes cliniques évocateurs. Le surpoids (un indice de masse corporelle ou IMC ≥ 25 kg/m2) constitue le premier critère d’alerte chez un sujet asymptomatique, lorsqu’il est associé à l’un des facteurs à risque suivants :
sédentarité,
diabète chez un membre de la famille au premier degré,
antécédent de diabète gestationnel ou de bébé pesant plus 4,5 kg à la naissance, hypertension artérielle (>140/90mmHg),
HDL < 0,9 mmol/l et/ou triglycérides > 2,82 mmol/l, syndrome des ovaires polykystiques,
intolérance au glucose, glycémie à jeun anormal,
présence d’antécédents cardiovasculaires ethnicité.
En l’absence des critères susmentionnés, le dépistage devrait débuter dès l’âge de 45 ans et tous les trois ans, si les résultats sont normaux. Cet intervalle est à adapter en fonction des résultats initiaux et de l’apparition de facteurs de risque [41, 42].
II.2. HbA1cdans la surveillance des maladies diabétiques
L’HbA1c permet le monitoring de la glycémie des patients diabétiques sur une durée de trois mois. Elle est à la fois un dispositif cognitif permettant la réalisation des grandes enquêtes cliniques et un dispositif technique fournissant les informations sur la glycémie des diabétiques. La corrélation entre le taux d'HbA1c et la glycémie des deux à trois mois précédant le dosage est bien établie (figure 9). La relation entre moyenne glycémique et HbA1C est établie grâce à la formule suivante:
Glycémie (g/l) = [(35.6 x %HbA1c) – 77.3] x 0.01.
Figure 9: Corrélation entre la glycémie à jeun et l’HbA1c [43]
En moyenne, une augmentation de 1% d’HbA1c correspond à une élévation de la glycémie antérieure de 0,29 g.l-1 [43]. La correspondance des valeurs de l’HbA1c ( %) en glycémie moyenne [44] est montrée dans le tableau III ci-dessous :
Tableau III: Relation entre valeurs d’HbA1c et glycémie moyenne [43]
Approximate MPG (Mean plasma glucose) for clinical use
HbA1C (%) (mmol/mol) (mg/dl) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3.5 5.5 7.5 9.5 11.5 13.5 15.5 17.5 19.5 65 100 135 170 205 240 275 310 345
L’ HbA1c est aussi un dispositif de surveillance normatif permettant aux cliniciens et biologistes d’avancer dans la compréhension des complications du diabète sucré. Deux études randomisées (DCCT et UKPDS) ont clairement montré la corrélation entre le taux d'HbA1c et les risques de complications principalement microvasculaires.
L’étude DCCT a été réalisée aux Etats Unis entre 1983 et 1993. Elle a porté sur des patients diabétiques de type 1, âgés de 13 à 39 ans. Le seuil thérapeutique décisionnel était défini à 7%. Cette étude montre que les patients ayant reçu le traitement conventionnel par insuline, ont présenté en moyenne des taux d’HbA1c de 8,9 %. Chez ceux ayant reçu le traitement intensif, ce taux était de 7,1%. En terme de résultats, l’étude montre que le traitement intensif a permis une réduction de 27% de l'apparition des premiers signes de rétinopathie, une baisse de 45% des rétinopathies sévères nécessitant une photocoagulation, et une diminution globale de 34 à 76% de la progression de la rétinopathie en fonction des stades de départ. Ce traitement a également réduit de 35% l'apparition ou le développement de la microalbuminurie et de 69% l'apparition de la neuropathie. Il a ralenti, dans 57% des cas, l'évolution d'une neuropathie déjà présente. Par contre le risque d’hypoglycémie a été
augmenté dans ce groupe. L’ensemble de ces résultats montrent que la valeur d’HbA1c est corrélée au risque d’apparition des complications microvasculaires [5].
L'étude UKPDS a débuté en 1977 et l’objectif principal était de vérifier si un meilleur contrôle glycémique permettrait de prévenir les complications du diabète sucré. Les résultats de cette étude montrent, pour un seuil thérapeutique décisionnel défini à 6.5%, qu’une réduction de 1% de l'HbA1c s'accompagne d'une diminution de 30 % du risque de développer des complications microvasculaires (néphropathie, rétinopathie, neuropathie), de 18 % du risque d'infarctus et de 25 % du risque de mortalité lié au diabète sucré[6]. L’HbA1c est donc un marqueur prédictif de l’apparition des complications du diabète sucré et permet son suivi.
II.3. HbA1cpour la fixation des objectifs thérapeutiques [45]
L'HbAlc est indispensable au diabétologue pour la fixation des objectifs thérapeutiques lors de la prise en charge de leurs patients. En général, l'objectif est d'obtenir des taux d'HbA1c qui se rapprochent le plus possible des chiffres de référence (entre 6.5 et 7%). Quoi qu’il en soit, cet objectif doit être déterminé de façon individuelle en fonction de l’historique du diabète, des complications et des facteurs de risque cardiovasculaire. En effet, la qualité de l’équilibre doit être particulièrement stricte chez les femmes enceinte ou désirant une grossesse. En revanche, une moindre exigence est de mise en cas de diabète ancien et déjà compliqué, notamment chez les sujets âgés (annexe 7).
Les recommandations du «Traitement médicamenteux du diabète de type 2 » [46] publiées en 2007 par l’ Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) et celles de la « Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 » [47] publiées en 2013 par la Haute Autorité de Santé (HAS) prenaient déjà en compte ces paramètres en prônant un équilibre plus ambitieux au stade initial par des mesures hygiéno-diététiques (HbA1c < 6%). Ces mêmes recommandations préconisent le recours aux antidiabétiques oraux seulement après échec ou insuffisance des mesures hygiéno-diététiques (tableau IV).
Tableau IV: Escalade thérapeutique dans le diabète de type 2[45]
Objectifs glycémiques
Seuils de prescription Stratégie thérapeutique HbA1C (%) Glycémie à jeun (g/l) Glycémie postprandiale (g/l) HAS, 2006 HbA1C > 6% Etape 1 Mesure hygiéno-diététiques (MHD) < 6 0.8-1.2 <1.8 Si malgré étape 1, HbA1C >
6% à la phase précoce du diabète
Si malgré étape 1, HbA1C > 6.5%
Etape 2
MONOTHERAPIE + MHD Metformine voire IAG MONOTHERAPIE au choix + MHD Metformine ou IAG ou SU ou Glinides
Maintenir < 6.5
Si malgré étape 2, HbA1C >
6.5% BITHERAPIE + MHD Etape 3 < 6.5
Si malgré étape 3, HbA1C > 7%
Etape 4
TRITERAPIE + MHD ou INSULINE ± ADO +MHD
< 7
Si malgré étape 3, HbA1C >
7% INSULINE ± ADO +MHD ou INSULINE FRACTONEE +MDH Etape 5 < 7
IFD, 2007 < 6.5 < 1 < 1.4 (2h après le repas)
ADA, 2008 < 7 0.9-1.3 < 1.4 (1h après le repas)
< 1.8 (2h après le repas)
IAG : inhibiteurs des alpha-glucosidases ADO : antidiabétiques oraux MHD: Mesures hygiéno-diététiques SU : Sulfamides