Motifs d’hospitalisation et Signes cliniques :

En ce qui concerne les motifs d’hospitalisation, ils étaient variables dans notre service, mais toujours dominés par une baisse de l’acuité visuelle à 100% (à l’arrivée variant de l’absence perception lumineuse à 02/10), suivi d’un œil rouge douloureux dans75% des cas et de sécrétions purulentes chez 37,5% dans notre série. Mais selon l’EVS la douleur n’est pas prédictive du germe. Par ailleurs elle n’est présente que dans 62,2 % des endophtalmies subaiguës ou retardées (GEEP) dans 75 % des cas relevés. Il est donc nécessaire d’insister auprès des opérés afin de consulter au plus vite en post-opératoire non seulement en cas de douleur mais aussi en cas de flou visuel. A cela s’associe l’œdème palpébral ainsi que la présence de sécrétions purulentes qui sont statistiquement corrélés à un plus grand pourcentage d’isolement microbiologique de germes à Gram positif non epidermidis (26,2 %) qu’en l’absence d’œdème palpébral (13,5 %). De même, les endophtalmies totalement asymptomatiques sont corrélées à une absence de germes isolés lors des cultures. [284]

L’acuité visuelle à l’arrivée du patient serait prédictive des résultats microbiologiques selon l’EVS [285]. Une acuité visuelle initiale égale à « perception lumineuse » serait plutôt en faveur d'une BGN (8,2 %) ou d’une BGP autre que Staphylococcus epidermidis (31,8 %) [285].Statistiquement dans notre étude, nous avons eu 25% de patients qui ont contracté des germes à BGN ayant une acuité visuelle initiale se limitant à la perception lumineuse.

L’examen à la lampe à fente avait décelé chez nos patients : un œdème de cornée et un hypopion chez 25% des patients, une membrane cyclitique chez 12.5%. En le comparant à la série du group FRIENDS (une absence d’œdème de cornée, un hypopion chez 72%, une membrane cyclitique chez 78%) et celle de la série de Genève (17% des cas ont présenté une rupture capsulaire postérieure avec issue de vitré peropératoire, exposant ainsi les parties postérieurs du globe aux agents infectieux présent dans le segment antérieur),nous constatons que les signes de l’examen clinique sont quasi similaire à nos résultats et nous pouvons donner comme hypothèse que cette association des signes objectivées peuvent être pathognomonique de l’endophtalmie. A cela nous introduirons les resultats retrouvés à l’échographie en mode B.

L’étude d’EVS en conclue, que l’absence de détection des germes grams négatifs au niveau d’un fond d’œil détectable lors d’un examen initial, serait dû dans 61,9 % de cas soit : à un Staphylococcus epidermidis, ou que les bactériologistes n’ont isolé aucuns germes.

Selon les rapporteurs de l’EVS, une telle situation pourrait éventuellement justifier d’une monothérapie antibiotique intra-oculaire [285] et l’analyse de ces 4 facteurs, c’est à dire : d’un délai post-opératoire court (moins de 2 jours), d’une acuité visuelle limitée à « perception lumineuse », de la présence d’anomalies pupillaires et de l’absence de lueur pupillaire, peut faire suspecter le germe causal .La présence de 2 critères ou plus est prédictive de 50 % ou plus de chance de développer une infection à BGN ou à BGP autres que Staphylococcus coagulase-négative [285].

Les autres facteurs cliniques prédictifs de la nature du germe, nous incite à faire une anamnèse de l'acte chirurgical (qui pourrait être un thème à débattre dans une autres étude). IV .DONNEES MICROBIOLOGIQUES DES ENDOPHTALMIES

L’étude bactériologique a été faite dans notre étude en pratiquant des frottis conjonctivaux et prélèvements vitréens, qui nous a montré une nette prédominance de germes à gram positifs (staphylocoque aureus n=5 et streptocoque n=2) et un germe à gram négatif non spécifique (n=1).Plusieurs séries de la littérature ont démontré aussi une nette prédominance des germes à gram positif : 85% dans l’étude française GEEP [286], 94% dans l’étude américaine EVS [285] et l’étude multicentrique du groupe français FRIENDS [266]. Parmi les germes à gram positif, il retrouve le Staphylocoque epidermidis en premier (45-50%), suivi de Streptocoque (24-37,7%) et de Staphylocoque aureus (7,5% -11,5%). Les germes gram négatifs représentent 6 à 15% des germes. Ces résultats de la littérature nous montrent que les sources de contamination sont variées et proviennent soit: d’une contamination d’origine aérienne, d’une contamination due aux tissus environnants le patient, d’une contamination par le matériel de bloc et/ou d’une contamination par les solutés irrigués dans l’œil.

Une étude faite par S. Liot [287] montre que les études bactériologiques et écologiques des germes pathogènes présents dans le cul-de-sac conjonctival donnent des résultats similaires aux bactéries responsables d'endophtalmie : 78 % de B.G.P. (S. aureus 36,6 %, Streptococcus 56,8 %, S. pneumoniae 6,5 %) et 22 % de B.G.N. (Haemophilus 6,82 %, Proteus 32,4 %, Pseudomonas 5,68 %, Klebsiella 15,9%).Cela a été prouvé génétiquement.

Dans notre étude, les resultats de l’étude bactériologique de nos prélèvements ont montré une prédominance de B.G.P (soit 62,5% de Staphylocoque Aureus, soit 25% de Streptocoque) et 12,5% de BGN à germe inconnu. Nos resultats sont expliqués par la présence de ces germes dans nos sondes nasales d’oxygénation abusivement utilisés et de la lampe à fente réservés aux malades opérés. Bien que ces infections étant considérés comme mineurs ne mettant pas la vie du patient en danger (douleur et stress) la plupart de temps, elles augmentent la durée du séjour à l’hôpital, gonfle les factures des coûts de traitements et surtout la mise en jeu du pronostic de l’œil…et nous ne pouvons pas omettre l’auto- contamination du patient soit par les mains sales ou même les téléphones portables et les compresses utilisées après mise de collyre dans l’œil qui peuvent une grandes source de contaminations par le personnel hospitalier.

D’un point vue, il serait préférable d’établir des procédures de mise en place et le retrait sécuritaire des sondes nasales des opérés d’ophtalmologie qui permettront de diminuer considérablement les taux des infections, et aussi faire une étude sur l’impact de l’hygiène des mains du personnel hospitalier afin de renforcer ces mesures de procédures, ainsi pouvant faire l’objet de recherche dans notre service. Et aussi imposer une éducation aux patients pour les aider à participer au mieux à leurs propres soins. « Au lieu de s’ingénier à tuer les

microbes dans les plaies, ne serait-il pas plus raisonnable de ne pas les introduire ? »Louis Pasteur.

Mais M.G. Speaker a été le premier a montré l’importance de certains représentants de la flore bactérienne opportuniste ou pathogène du cul-de-sac conjonctival du patient qui pénétreraient dans l’œil au moment de l’acte chirurgical, et seraient à l’origine de la majorité des endophtalmies. En 1991, il a montré grâce à l’analyse bactériologique génétique des germes responsables d’endophtalmies, une similitude entre la bactérie isolée dans le vitré et

l’humeur aqueuse et celles isolées au niveau d’un prélèvement externe (cul-de-sac conjonctival et narines) dans 14 cas sur 17. Il en conclut donc que la bactérie infectante provenait du patient lui-même et avait été introduite dans la chambre antérieure au moment de l’acte chirurgical [288].

Poursuivant cet axe de recherche sur les souches isolées au cours de l’EVS, Bannerman, Dwayne et col, ont montré grâce à l’électrophorèse en champ pulsé l’analogie entre les différents Staphylocoques à coagulase négative, responsables d’endophtalmies, et ceux du cul-de-sac conjonctival, dans 71 cas parmi 105 endophtalmies à S. coagulase négative soit 67,7 % des cas étudiés. [289]

On se gardera, bien entendu de généraliser, car si toutes les sources de contamination sont bien connues, leur identification avec certitude reste difficile en présence d’une endophtalmie déclarée. Il n’en reste pas moins que les travaux de Speaker, confirmés par l’EVS, soient d’une avancée scientifique fondamentale dans la compréhension du rôle des Staphylocoques à coagulase négative au cours de l’endophtalmie [288].

Selon l’étude des germes par la PCR (Protein chain reactive) qui est une méthode non utilisée dans notre service, démontre que dans les endophtalmies bactériennes postopératoires aigues, la culture des prélèvements oculaires reste limitée de l’ordre de 22% à 30% pour l’humeur aqueuse [290, 291, 292,293], et 40 à69% pour le vitré [294,295,296,297,298].

V .ANTIBIOPROPHYLAXIE:

Avant, pendant et après tout acte chirurgical, nous avons désinfecté par de la bétadine 0,5% la surface oculaire pour éviter la pénétration des germes au niveau de la flore conjonctivale et pour couvrir toutes infections générées pendant l’acte une prise antibiothérapie une heure avant l’acte chirurgicale et en postopératoire pendant 5jours(ciprofloxacine cp 500mg).Ce qui rejoint l’ESCRS qui recommande une antibiothérapie prophylactique pour des patients ayant une atopie sévère avec une colonisation par le staphylocoque aureus au niveau des bords libres des paupières, avant intervention chirurgicale [283].

Une antibiothérapie prophylactique dans le liquide d’irrigation a été proposée mais elle n’a pas été démontrée par une étude rétrospective et n’a montré aucune réduction de l’endophtalmie, même si des études prospectives évoquent l’effet protecteur.

Pendant notre étude lors du processus d’irrigation, nous avons constaté plusieurs particules tissulaires dans l’air ambiant, ce qui doit automatiquement interpeller le personnel du bloc opératoire dans son trafic pendant l’acte chirurgical. Cet un argument à ne pas négliger, car c’est une véritable source d’infiltration bactérienne au niveau de la flore conjonctivale.

Une antibioprophylaxie en injection sous–conjonctivale très largement utilisée ces 30derniéres années, cette technique a probablement un effet très faible dans la prévention de l’endophtalmie.

L’antibiotique préopératoire peut être prescrit pendant une semaine après l’opération, mais aucune efficacité n’a été prouvée et une application plus longue de 2 semaines n’est pas recommandée.

Au vue de toutes ces contradictions, l’étude 2006 de l’American Academy of Ophthalmology [299] propose de toujours administrer au patient une solution de Bétadine à 5% dans le cul de sac conjonctival avant l’acte chirurgicale, afin de prévenir les infections (avant et après anesthésie, après mise de blépharostat).

Après tous ces avis très débattus, certains auteurs aimeraient que l’on garde à l’esprit que l’antibiothérapie prophylactique n’est qu’un élément de précautions tendant à diminuer la fréquence de l’endophtalmie. Mais dans une étude faite par Kattan et al. [300], tous les patients ayant développé une endophtalmie avaient reçu des antibiotiques en prophylaxie par différentes voies. On en conclue que cet argument n’est pas très plausible en ce qui concerne l’éviction des endophtalmies, malgré l’avancée et l’avenue de nouveaux antibiotiques.

Dans notre service pendant la durée d’étude (2007-2008), l’antibioprophylaxie par voie orale et en sous conjonctivale des corticoïdes était de mise. L’instauration depuis 2009 de l’injection en intracamérulaire de la Cefuroxime (ZINNAT 750mg) à la fin d’intervention de la cataracte a montré beaucoup d’efficacité en terme de prévention contre l’endophtalmie et

réduit d’une manière significative le risque. La mise au point de cet antibiotique a été effectué et encouragé par une étude faite par une étude faite par le professeur David Yorston et vingts quatre unités et services d’ophtalmologie (en Autriche, en Belgique, en Allemagne, en Italie, en Pologne, au Portugal, en Espagne, en Turquie et au Royaume-Uni, avec un bureau administratif en Irlande, un centre coordonnateur en Angleterre et une unité de gestion de données et de statistique en Écosse, le tout sponsorisée par l’ESCRS,) qui ont démontré que l’injection intracamérulaire de 1mg de Céfuroxime en fin d’intervention de la cataracte a eu un effet très bénéfique sur la prophylaxie de l’endophtalmie postchirurgie de cataracte. Non seulement le Céfuroxime a été très bénéfique et mais aussi n’a noté aucun effet secondaire toxique, confirmé par des chercheurs en Norvège [301].

Les résultats de l’étude de l’ESCRS en 2006 ont montré une diminution significative du risque d’endophtalmie postchirurgie de la cataracte après injection intracamérulaire de Céfuroxime en peropératoire. L’ensemble de leurs patients opérés de la cataracte dans les services d’ophtalmologie du CHU Pellegrin à Bordeaux et Lariboisière à Paris entre janvier 2007 et décembre2008, ont reçu une injection de céfuroxime en chambre antérieure en fin d’intervention. Le Céfuroxime a été conditionné en séringues prêtes à l’emploi par les pharmacies centrales de leurs hôpitaux. D’après eux, la tolérance de cette injection semble bonne lorsque l’on respecte des règles de préparation adéquates, car il est important de garder à l’esprit que la préparation du céfuroxime en vue d’une injection intracamérulaire doit se faire en respectant les règles de préparation en milieu stérile. La procédure réalisée dans leurs hôpitaux est expliquée avec précision et nécessite une coopération entre l’unité d’ophtalmologie et la pharmacie centrale. Le céfuroxime de sodium en poudre pour solution injectable (Zinnat* ou générique) doit être reconstitué avec du chlorure de sodium à 0,9% et non avec le soluté parfois fournis avec le flacon d’antibiotique. Des contrôles dans leurs structures ont montré la sécurité d’une telle procédure. [302]

En cela, nous ne pouvons omettre le respect des règles d’asepsie et antisepsie qui est la clé de la prévention contre l’endophtalmie.

VI. TECHNIQUES CHIRURGICALES IMPLIQUEES:

Pendant la période de janvier 2008 et décembre 2009, nous avons examinés 1348 yeux opérés de la cataracte dans notre service. 701 patients ont été opérés en 2008 (52%) et 647 en 2009 (48%). Les graphiques suivants nous montrent l’incidence de type d’intervention chirurgicale pratiquée pendant ces deux années d’étude.

En 2009 sur le graphique, la phacoémulsification prend le relais après l’extraction extracapsulaire dans notre service. Sur les 1348 cas opérés de cataracte collectés, 647cas dont 55% ont été opéré par la technique de phacoémulsification avec mise d’implants et 3% sans implants puis 30% EEC avec implants et 9% sans.

Figure 24 : graphique montrant l’incidence comparative de technique en 2009

Nous soulignons que l’utilisation de la technique de phacoémulsification a été majoritaire à partir de 2009 pour la chirurgie de la cataracte. Elle est justifiée par les micro-incisions qu’elle fait et l’éviction des traumatismes thermiques générés (c'est-à-dire les brulures) par les ultrasons. C’est une technique qui nécessite toute la finesse tactile et la délicatesse du chirurgien, mais aussi des chirurgiens expérimentés. Dans la pratique de cette technique, la température est un élément indispensable à considérer, et à reproduire en cas d’étude d’adhésion bactérienne sur les implants intraoculaire [303]. Elle permet le maintient de la pression de la chambre antérieure qui doit être conforme (32-34°C) pour limiter les

collapsus pendant la procédure, ainsi évitant le risque des lésions tissulaires, principalement endothéliales ou capsulaires postérieures .Mais aussi, son augmentation favorise la multiplication bactérienne et semble stimuler l’adhésion des micro-organismes. [304,305]

Pour les biomatériaux à implanter, nous utilisons divers produits dans notre service : un matériau de nature acrylique hydrophile ou hydrophobe, le PMMA (polyméthyl-méthacrylate).Notant que le caractère hydrophobe/hydrophile désigne le comportement d’un biomatériau à son affinité ou non vis-à-vis de l’eau. Dans la série du CHU d’Edouard Herriot [265], l’utilisation de plusieurs types d’implants a été faite (51% des implants en PMMA ont été utilisé, 21% en acrylique hydrophile, 14% en acrylique hydrophobe et 10% en silicone), mais les chercheurs n’ont pas comparé l’ensemble de lentilles implantées durant leur période d’étude pour pouvoir incriminés le type d’implants favorisant les adhésions aux bactéries. Nous justifions l’utilisation du procédé acrylique hydrophile ou hydrophobe par le fait qu’il présente des variations de flexibilité et de résistance en fonction de la température ambiante du bloc opératoire. Il est donc important de prévenir l’équipe de stérilisation de veiller sur la température de stockage, car cela influence sur leur déformabilité mais également sur leur résistance. Plus la température est élevée, plus l’implant est souple et éventuellement fragile, modifiant son comportement lors de son injection [303].

Pour les patients n’ayant reçu aucun implant, cela est dû à la rupture du sac capsulaire en peropératoire et ou au risque zonulaire. Elle reste la complication la plus fréquente en cas de cataracte [306].

D’après le graphique de 2008, sur 701 opérés dans notre service, l’utilisation de l’extraction extracapsulaire manuelle(EEC) a été prédominante. Elle est justifié du fait que dans notre service, il ya un faible nombre de sénior chirurgien(le professeur chef de service, 1 professeur assistant), par rapport au nombre de chirurgiens en formation qui est élevé.