Antibiotiques actuellement utilisés par voie intra-vitréennes

Compte tenu de l’ensemble des critères à satisfaire, le choix de l’antibiothérapie applicable actuellement aux endophtalmies bactérienne est en pratique restreint à quelques molécules. Bien que dans la plupart des cas, les germes isolés dans le cadre des endophtalmies soient des cocci grams positifs, il est recommandé d’administrer une biantibiothérapie.Le premier antibiotique visant les germes grams positifs et le second couvrant les grams négatifs. En pratique les glycopeptides(Vancomycine) contre les germes

Gram positif et les céphalosporines de 3eme génération(Ceftazidime) ont supplanté les aminosides pour la couverture des germes grams négatifs [184].

1.3.1. Les Aminosides

Historiquement les aminosides ont longtemps représenté la classe thérapeutique de choix dans le traitement de l’endophtalmie jusqu’à ce que leur toxicité rétinienne soit établi [185].Les aminosides sont des antibiotiques bactéricides concentrations dépendants actifs sur les bactéries grams négatifs, ainsi que les staphylocoques méti-sensibles.Les doses thérapeutiques étant proches des doses toxiques et les erreurs de dilutions possibles, les aminosides ont progressivement été supplantés par les céphalosporines de 3eme génération pour la couverture des gram négatifs. Actuellement, elle garde des rares indications, principalement les infections à germes négatifs résistants aux céphalosporines, et les patients allergiques aux céphalosporines. Habituellement l’amikacine est alors utilisée en intravitréen à la dose de 0,4mg/0,1ml et il est conseillé de placer le patient en position assise immédiatement après l’injection pour limiter la sédimentation des aminosides sur l’aire maculaire [186,187].

1.3.2. Les céphalosporines de 3eme génération

Les céphalosporines de 3eme génération disposent du spectre d’action des céphalosporines de 1ere génération et de 2eme génération (gram positifs) étendu aux bactéries gram négatifs. Ils agissent sur les bactéries comme toutes les bétalactamines, en inhibant l’élaboration de la paroi bactérienne par interférence avec la synthèse du peptidoglycane. La Ceftazidime est bactéricide contre la majorité des grams négatifs, incluant les Pseudomonas aeruginosa et Haemophilus influenza .La sensibilité à la Ceftazidime des germes gram négatifs isolés au cours de l’EVS était comparable à celle des aminosides [188] et une étude datant de 1992 portant sur les endophtalmies à gram négatifs retrouvait 97% de sensibilité des germes aux aminosides, contre 100% pour la Ceftazidime [189].

La biodisponibilité oculaire de la Ceftazidime par voie générale est correcte avec des rapports de concentrations dans l’humeur aqueuse sur le sérum proches de 20%.La Ceftazidime est utilisée par voie intravitréenne à la dose de 2mg/0,1mL. Les études animales ont montré que les injections de doses inférieures ou égales à 2mg/0,1mL ne s’accompagnent

d’aucun effet indésirable et que les lésions toxiques n’apparaissent que si les doses dépassent 10mg [36,38] .Aucun accident, ni aucun cas de surdosage après utilisation des céphalosporines de 3eme génération en intravitréen n’a jusqu'alors été rapporté dans la littérature chez l’homme. Un risque d’allergie croisée entre la pénicilline et les céphalosporines de 1ére et 2 éme génération existe, mais n’a pour l’instant pas été rapporté lors de l’utilisation des céphalosporines de 3eme génération.

1.3.3. Les glycopeptides.

La Vancomycine est un antibiotique bactéricide temps/dépendant qui agit également en inhibant la synthèse du peptidoglycane de la paroi bactérienne. Sa biodisponibilité par voie orale est faible. Elle combine une grande efficacité et une faible toxicité. L’émergence de souches d’entérocoques résistantes à la vancomycine est bien documentée [190],mais n’a jusqu’alors jamais été rapportée dans le cadre de l’endophtalmie exogène[191].Les germes grams positifs retrouvés lors de l’EVS étaient sensibles à la vancomycine[192].Chez l’animal, l’utilisation de la vancomycine en intravitréen aux doses thérapeutiques(1mg/0,1mL) ne s’est pas compliquée d’effets indésirables cliniques ou histopathologiques.Des anomalies histologiques rétiniennes modérées sont observés pour des doses allant de 2à 5mg t les lésions sévères apparaissent si les doses dépassent 10mg avec destruction totale de la rétine[193-194]. La demi-vie de la vancomycine après injection intravitréenne est assez courte, imposant de réinjecter régulièrement dans l’œil sans risque d’augmenter la toxicité lorsqu’un intervalle de 48heures ou plus sépare les deux injections est respecté [195].

1.3.4. Les fluoroquinolones

Les Fluoroquinolones de 4eme générations font actuellement l’objet d’études tant sur le plan de leur efficacité sur l’endophtalmie en administration par voie systémique[196]que par voie intravitréenne[197].Leur biodisponibilité dans l’œil infecté lors de l’administration par voie générale est excellente. Leur spectre d’action est très large couvrant à la fois les bactéries gram positifs et gram négatifs. Leur demi-vie est suffisamment longue et leur vitesse de bactéricidie est un atout majeur dans la lutte contre le temps imposée par une endophtalmie.

Les donnés expérimentales animales mettent en évidence une toxicité pour la rétine et le nerf optique pour des doses plusieurs fois plus élevées que les doses thérapeutiques [198].

1.3.5. Préparations d’antibiotiques [199]

Lors de la préparation des antibiotiques, les concentrations du mélange final que nous voulons obtenir sont décrites dans les tableaux ci-dessous. Nous nous attarderons juste sur les antibiotiques actuellement utilisés par voie intravitréenne utilisés en cas d’endophtalmie :

Tableau 6 : Mode de préparation d’antibiotique

Produits ^{Concentration du} mélange final (mg/ml)

Volume injecté dans l’œil (ml) Quantité injectée dans l’œil (mg) Vancomycine 10 mg/ml 0.1ml 1mg Ceftazidime 20 mg/ml 0.1ml 2mg Fungizone 50 mg/ml 0.1ml 5mg Amikacine 50mg/ml 0,1ml 5mg

Nous citerons ci-après aussi les différents antibiotiques utilisés en injection intravitréenne dans les endophtalmies, et seront aussi dilués de la même manière :

 Amikacine (0,2mg) ; Ciprofloxacine (0,1mg) ; Gentamicine (0,1mg) ; Céfazoline (0,25mg) ; Chloramphénicol (1à 2mg).

Tableau 7 : Concentration de la quantité du mélange final d’antibiotique

Produit Quantité Présentation et Type ^{solvant pour le} mélange final

Vancomycine500mg 1flacon Sérum 50 ml

Ceftazidime1000mg 1flacon Nacl 0.9% 50 ml

Fungizone50mg Poudre et ajouter

10 ml glucosé5% ^{Glucosé 5% 500 ml}

Amikacine 250mg 1flacon 3 ml sérum 2ml