FACTEURS DE RISQUE

1. Diabète :

La moitié de nos patients avait un diabète bien équilibré, ainsi que le 1/7 des patients de la série américaine de l’UTH [267]. Celle des séries françaises de Doft et al [268], ainsi que Phillips WB et al [269] ont trouvé un taux de 14 à 21% de diabétiques.

Le diabète serait le premier facteur de risque préopératoire. L’ESCRS retrouve 14à 21% de diabétiques parmi les patients atteints d’endophtalmies dans leurs différentes séries [270,271]. Pour étayer cet argument, une étude prospective randomisée de l’ESCRS a démontré que seuls les diabétiques déséquilibrés sont prédisposé à faire une endophtalmie après chirurgie de la cataracte [270]. D’où l’intérêt de vérifier la glycémie du patient et de renforcer les mesures de précaution en cas d’intervention chirurgicale.

Dans notre série le nombre de diabétique dépasse ceux des séries de la littérature, le taux élevé peut être expliqué ainsi.

2. Facteurs de risques peropératoire :

2.1. Le type d’incision : peut être une source d’infection de l’endophtalmie, surtout en ce qui concerne son étanchéité. Une étude récente a fait cette recherche par un matériel de tomographie de cohérence optique (OCT visante) qui permet aujourd’hui de réaliser des images de haute résolution ainsi que des mesures d’angles et de longueurs des structures de la chambre antérieure[272,273] .Elle a été aussi d’un apport important dans l’étude l’architecture des incisions cornéennes lors des endophtalmies aigues postopératoires[274,275].Ainsi dans une étude sur l’endophtalmie aigues survenue après une chirurgie de la cataracte(14cas) au CHU nationale des Quinzes-Vingts,l’architecture de l’incision a été étudiée en OCT Visante après détermination de son siège à la lampe à fente[276]. Ils ont étudié quatres paramètres anatomiques :

1/L’angle de l’incision qui correspond à l’angle entre une ligne joignant le point d’entrée épithélial et le point de sortie endothélial, et une ligne tangentielle à la surface cornéenne au point d’entrée de l’incision.

2/ La longueur de l’incision qui correspond à la mesure de la distance entre le point d’entrée à la surface épithéliale cornéenne et le point de sortie, à la face endothéliale de la cornée.

3/ La configuration architecturale de l’incision qui est classée en :

*incision en deux plans avec une pré-incision suivie d’un tunnel stromal direct ;

*incision en trois plans avec une pré-incision suivie soit d’un tunnel stromal en deux plans avec une angulation franche, soit d’un tunnel stromal en deux plans avec une angulation progressive donnant un aspect arciforme.

4/ La recherche d’anomalies anatomiques comme étant un défaut de coaptation dans la cornée, un défaut de la berge interne endothéliale au point d’entrée dans la chambre antérieure, un défaut d’alignement de la berge interne ou un décollement de la membrane de Descemet [274].

Ainsi la compréhension du rôle exacte de l’architecture et de l’étanchéité de l’incision en cornée claire dans la pathogénie de l’endophtalmie est essentielle. L’OCT de segment antérieur a permis ces dernières années de mieux comprendre le comportement dynamique de ces incisions en postopératoire [276]. Il est très probable que le caractère court et une mauvaise construction de l’incision soient des facteurs déterminants dans le risque de survenue d’endophtalmie. Les résultats de l’étude du CHU Nationale de Quinzes-Vingts ont montré que dans 35,71% des cas, l’incision a été construite en 3plans, et un défaut de coaptation de la portion interne de l’incision a été observé dans 42,86% des cas [277,278]. Ces résultats doivent attirer l’attention sur une meilleure construction de l’incision lors de la chirurgie de la cataracte en cornée claire pour diminuer ce risque.

Dans tous les 8 cas, 3 de nos patients ont subit une phacoémulsification qui nécessairement ont eu un point de suture et les 5autres ont été opéré par EEC qui nécessitait plusieurs points de suture. Il est fort probable que l’incision faite par EEC soit un facteur très nette d’apparition d’endophtalmie, car 4 des patients ont eu des symptômes aigues. Mais cela n’est pas une raison valable, vu que les 3 autres ayant subi la phacoémulsification, deux parmi cela, ont eu une endophtalmie aigue.

2.2. L’implant intraoculaire :

Certaines données bactériologiques admettent que l’implant intraoculaire constitue un facteur de risque majeur de l’endophtalmie puisqu’il favorise l’adhésion bactérienne et ainsi le transport de microorganismes dans la chambre antérieure au cours de l’intervention. L’adhésion bactérienne sur les implants intraoculaires est classiquement divisée en deux phases. La première étape de l’adhésion est instantanée et réversible tandis que la seconde étape est irréversible et temps-dépendante.Elle est consécutive à l’expression, par la bactérie, d’un certain nombre de gènes conduisant à l’acquisition de nouvelles structures adhésives. L’adhésion bactérienne est un processus complexe influencé par de nombreux facteurs tels que l’environnement (l’air ambiant), les propriétés bactériennes et les caractéristiques des surfaces à coloniser. [279]

2.3. La rupture capsulaire

62,5% de nos patients ont présenté une rupture capsulaire avec issue de vitré per-opératoire exposant ainsi les parties postérieures du globe aux agents infectieux présent dans le segment posterieur. En effet, un diaphragme capsulaire intact constitue une réelle barrière à la propagation d’agents infectieux.

La rupture capsulaire reste une complication pouvant affectant le pronostic visuel lors de la phacoémulsification. Il convient de la rechercher attentivement au bio-microscope en pré-opératoire ou par échographie B [280].Mais actuellement, avec l’avènement des nouvelles techniques de micro-incisions et du Phacolaser « Femtoseconde laser par ultrasons», les ruptures capsulaires n’existeront plus.

2.4. Le patient

De cette même optique, nous ne pouvons laisser pour compte le patient lui-même, car il le véritable disséminateur de l’infection. Non, seulement parce qu’il présente au départ très souvent un tableau d’immunodépression (diabète, infection), mais aussi le manque d’hygiène personnel qui favorise le transport au niveau de sa flore conjonctivale des agents pathogènes siégeant soit au niveau de la peau des doigts lors du frottement, des gouttelettes de salive des interlocuteurs et même du coton utilisé pour essayer les larmes après mise de collyre.

La majorité de nos patients vivent dans des conditions modestes, et très souvent dans les campagnes, ce qui implique le manque d’eau potable et d’hygiène pour la plupart et aussi les moyens de transports qui ne les permettent pas d’arriver dés les premier symptômes oculaires. L’accès le plus proche est le centre de santé où il n’existe pas très souvent des spécialistes en ophtalmologie, et les patients peuvent recevoir des soins dont l’hygiène est très douteuse surtout en ce qui concerne les compresses stériles, les larmes artificielles utilisés par plusieurs personnes, les collyres mal conservés etc.