Modalités d’évaluation de la douleur

1.4.4.1 La validité et la fiabilité d’une mesure

De la théorie de la spécificité de Descartes en 1644 est née la distinction somatosensorielle entre le toucher, le chaud, le froid et la douleur par von Frey en 1897 et le principe des fibres nociceptives Aδ et C (Besson et al., 1987). Ensuite s’est ajoutée à cette vision ascendante la notion de sommation temporelle et spatiale et de modulation des afférences sensitives au niveau médullaire qui débouchera sur la théorie du portillon (Melzack et al., 1965). Il s’agit d’une des premières illustrations de l’existence de mécanismes endogènes de modulation de la douleur. Cette modulation peut être excitatrice ou inhibitrice. Ainsi, il est possible que le dérèglement de ces mécanismes endogènes de modulation de la douleur soit la source de certaines douleurs chroniques. Les douleurs persistantes n’ont donc plus pour seule origine une augmentation des afférences nociceptives, elles peuvent aussi résulter d’une baisse de l’inhibition ou d’une augmentation de l’excitation centrale. Ces mécanismes endogènes sont très nombreux et font intervenir de nombreux neurotransmetteurs. Le défi est donc de mesurer ces modifications au niveau de la réponse neurosensorielle et indirectement, de déterminer le degré de sensibilisation périphérique et/ou centrale. La sensibilisation se caractérise par une réponse neurosensorielle excessive en présence d’un stimulus nociceptif (hyperalgésie), une réponse neurosensorielle en absence de stimulus nociceptif (allodynie) et des perceptions sensorielles déplaisantes anormales (hypoesthésie / dysesthésie).

La crédibilité d’une méthode ou d’un instrument de mesure repose sur la fiabilité des mesures lors de la répétition du test et sa validité dans l’interprétation et l’utilisation de la mesure (Cohen et al., 2008). La fiabilité et la validité sont deux notions différentes dans le processus de validation d’une mesure. La sensibilité à détecter des différences minimes entre des individus recevant des traitements pharmacologiques différents par exemple, et la spécificité à bien mesurer le phénomène dont il est question, sont des composantes qui font partie intégrante de la validité de la mesure (Cohen et al., 2008). Toutes les mesures peuvent contenir une certaine marge d’erreur. La validité et la fiabilité portent sur la quantité et le type d’erreurs qui se produisent généralement et elles démontrent également de quelle façon évaluer la marge d’erreur dans une mesure. Et il existe deux types d’erreurs : (i) Les erreurs aléatoires qui ne sont pas attribuables à une cause précise. C’est une composante de l'erreur de mesure qui, dans des

mesures répétées, varie de façon imprévisible (imprécision autour de la réalité) ; (ii) Les erreurs systématiques tendent à pencher dans une direction en particulier et sont vraisemblablement attribuables à une cause spécifique. Ainsi, parce qu’elles sont orientées dans une direction, elles introduisent un biais (d’échantillonnage, d’observation ou de mesure, de confusion) dans une mesure. C’est une composante de l'erreur de mesure qui, dans des mesures répétées, demeure constante ou varie de façon prévisible induisant une déformation de la réalité. On considère que les erreurs aléatoires font partie de la fiabilité d’une mesure et que les erreurs systématiques font partie de la validité d’une mesure.

Les trois principales façons d’estimer la validité en métrologie sont : la validité de contenu qui réfère à la représentation adéquate de l’échantillon d’items utilisés pour mesurer un comportement ou une caractéristique ; la validité de critères représente le degré d’association entre un instrument de mesure ou une technique et un autre instrument indépendant susceptible de mesurer le même phénomène ou concept ; la validité de construit tente de valider le corps théorique sous-jacent à la mesure et de vérifier des hypothèses d’associations. Les deux principales approches pour évaluer la validité de construit sont la validité de convergence et la validité de différenciation. Lorsque plusieurs considérations sont étudiées, plus forte sera la validité obtenue (Gelinas et al., 2008; Goodwin 2002).

Les coefficients de fiabilité sont d’importants indicateurs de la qualité d’un instrument de mesure ou d’une méthode permettant de déterminer les sources (les manipulateurs, les instruments et l’environnement) à l’origine de la variabilité. Pour ce faire, il existe plusieurs types de fiabilité avec des stratégies de calculs pour les différents coefficients de détermination. On note (Gelinas et al., 2008; Goodwin 2002) :

- La fiabilité inter-observateur qui évalue la variabilité entre 2 manipulateurs à l’aide d’un coefficient de corrélation (Pearson ou Spearman), un coefficient de corrélation intra-classe (ICC) qui évalue l’homogénéité des observations ou un coefficient de Kappa Cohen pour une mesure qualitative.

- La fiabilité intra-observateur qui évalue la variabilité d’une série de mesures effectuées à des périodes différentes par le même manipulateur à l’aide d’un coefficient de corrélation (Pearson ou Spearman) ou un ICC.

- Le test-retest (stabilité) évalue la constance dans le temps (périodes différentes) des résultats obtenus d’une mesure répétée à l’aide d’un coefficient de corrélation. Le test-retest est

celui le plus utilisé dans le développement des méthodes de mesures et un coefficient élevé signifie que les mesures ont peu changé entre le passage du test et du retest.

Un coefficient de corrélation de zéro fait état d’une absence de fidélité et un coefficient d’un est le miroir d’une fidélité parfaite. Dans le cadre d’une étude de validation, les valeurs de coefficient sont empiriquement établies et on considère qu’un coefficient de 0,70 est acceptable en recherche scientifique, mais le choix d’une mesure ayant la meilleure fiabilité est déterminant pour étudier la validité des mesures. La validité est également étudiée par comparaison de groupes ayant des conditions pathologiques (naïf en comparaison avec chirurgie par exemple) différentes ou recevant des traitements pharmacologiques nociceptifs différents (non- traité/placebo/traité). L’interprétabilité, l’acceptabilité et la faisabilité sont d’autres propriétés également à considérer dans le processus de validation d’une méthode de mesure de la douleur.