MISE EN PERSPECTIVE CRITIQUE DES RESULTATS

Selon les données de la littérature, environ 50% des personnes âgées ne prennent pas correctement leurs traitements médicamenteux prescrits [75]. 1/3 des patients suivent les recommandations comme prescrit, 1/3 y dérogent parfois et 1/3 ne les suivent quasiment jamais [76]. 70 % des patients malades chroniques modifient l'ordonnance proposée [77]. Afin de vérifier cet état de fait de non observance latente, mondialement reconnu, et d’étudier le lien entre la « compréhension » des traitements médicamenteux et l’observance thérapeutique, nous avons réalisé une enquête portant sur 100 personnes âgées de plus de 60 ans.

Nous avons évalué la compréhension du traitement médicamenteux par des questions simples permettant de dire si le patient connait l’origine de la maladie, les noms, les actions principales, les mécanismes d’actions, l’utilité, les effets bénéfiques et indésirables, la nécessité, les conséquences de l’arrêt brutal, et les conditions d’administration des médicaments. Si l’on peut discuter l’intérêt pour un patient d’avoir compris les effets indésirables, on ne peut remettre en cause l’absolue nécessité d’avoir compris comment prendre son traitement [78]. «Quand prendre mon médicament oublié

ce matin? Que faire si je dois prendre mes médicaments hors de mon domicile ? Comment organiser ma prise si j’ai des troubles de mémoire ou un rythme de vie irrégulier?» sont des questions fréquemment posées par les personnes âgées à

l’officine. La bonne compréhension du mode de prise est nécessaire pour l’efficacité d’un traitement et celle de l’indication lui permet de prendre part activement aux

décisions de santé le concernant, en lui donnant la possibilité de faire le choix éclairé de prendre (ou pas) son traitement.

Nous avons questionné des personnes extrêmement diverses au niveau de leur genre, leur environnement socio-économique et de leur histoire de vie. Nous avons trouvé que les principaux traitements médicamenteux pris par les personnes âgées au Maroc sont les médicaments de l’hypertension artérielle (33%), que 58% suivent un régime hygiéno-diététique, 46% font appel à la Médecine naturelle ou traditionnelle, et que la majorité des personnes enquêtées (60%) n’a pas de difficultés à prendre des médicaments génériques. Ces résultats nous donnent une idée globale des pratiques des personnes âgées. Nous avons trouvé que seules 26% des personnes questionnées ont recours à l’automédication. Ce chiffre nous parait cohérent avec les estimations (30%) en France [32].

Le « score compréhension » augmente avec le niveau d’instruction. Par exemple, en ce qui concerne la question « citer les médicaments que vous prenez tous les jours », 30,95% des analphabètes, 61,9% « niveau primaire » peuvent y répondre contre 85,71% pour les personnes « niveau secondaire » et 87,5% « niveau universitaire ». Pour la question sur la « compréhension de la nécessité du traitement », 30,95% des analphabètes, 61,9% « niveau primaire » répondent « oui » contre 76,19% pour les personnes « niveau secondaire » et 93,75% « niveau universitaire ». Ces résultats démontrent que le niveau socio-économique est corrélé à la compréhension du traitement médicamenteux. De plus, 45% des personnes questionnées n’ont pas de couverture sociale et 48% disent ne pas avoir les moyens financiers pour payer leurs traitements. 4 des 42 personnes analphabètes enquêtées (soit 9,52%) ont une couverture sociale et 8 (soit 19,05%) seulement pensent avoir assez de moyens financiers pour payer leurs traitements médicamenteux. Plus des 3/4 des personnes analphabètes, peu

ne comprennent pas la nécessité, les effets et les modalités d’utilisation des traitements prescrits. Certaines situations sont dangereuses comme, par exemple, lorsque l’on entend : « Le médecin m’a dit 3 fois par jour mais je prends tout en une fois, comme

cela je suis tranquille pour la journée ! ». Les difficultés socio-économiques et la

précarité sociale sont des éléments majeurs qui expliquent les difficultés de certaines personnes à se soigner [79]. La stabilité de l’habitat, la garantie d’une alimentation régulière, un statut administratif, social, et financier viables sont les pré-requis minimaux pour démarrer un traitement médicamenteux. La santé est un bien qui « n’a

pas de prix », mais il existe un frein d’ordre socioéconomique à l’entrée des systèmes

de soins, car le recours aux soins n’est évidemment pas gratuit. Ainsi, il existe un « seuil d’entrée » différent dans les systèmes de soins selon les individus. Ce seuil est plus bas pour les catégories sociales supérieures que pour les catégories inférieures. Les classes aisées ont un recours plus facile aux soins et ce phénomène est auto-entretenu par un paramètre culturel d’attention au corps et de « besoin médical » [3].

Notre étude nous a conduit à explorer les quatre niveaux majeurs d’adhésion du modèle de croyances en matière de santé (Health Beliefs Model) de Rosenstock [80] : l’intégration psychique (Le patient se perçoit-il réellement malade ? Se sent-il

vulnérable par rapport à cette maladie ?), l’anticipation des conséquences morbides et

bénéfiques de la maladie et d’une prise en charge (Comment perçoit-il les risques et la

gravité de cette maladie ? Est-il inhibé par de la peur ou de l’angoisse dans ses démarches de soins ?), la compréhension des enjeux et des décisions thérapeutiques

(Comment perçoit-il l’intérêt du traitement proposé ? Comment perçoit-il les

inconvénients et les bénéfices du traitement proposé (le rapport « contrainte du traitement sur bénéfice ressenti ») ?), la volonté de participation et d’autonomie (Le patient accepte-t-il l’avis médical ? Quelle est l’importance de sa souffrance physique ?

Quelle est sa relation avec son médecin ? Est-il satisfait des consultations ? A-t-il une attitude de recherche active de soins ?).

Le modèle de Rosenstock est un modèle de référence qui permet de prendre en compte le rôle que la connaissance et les perceptions jouent dans la responsabilité personnelle. Ce modèle décrit l’image interne que le patient se construit du problème de santé qui le concerne. Il postule qu’un individu adopte un comportement de prévention ou observe un comportement de soin « s’il est conscient de la gravité du problème, s’il se sent concerné, si le comportement à adopter présente pour lui plus d’avantages que d’inconvénients et s’il croit qu’il est capable de réaliser ce comportement souhaité ». Les deux principaux facteurs qui déterminent un comportement d’observance sont la valeur que le sujet accorde au but (guérir) et le crédit qu’il donne au comportement pour atteindre ce but (prendre les médicaments).

Les personnes âgées à Rabat-Salé-Témara que l’on a questionné prennent le traitement dans son intégralité sans négliger, ni modifier, la posologie, le mode et les précautions d’emploi (87%) (Quand ils le prennent !). Dans notre étude, l’efficacité du traitement (la guérison totale ou l’amélioration de l’état de santé) est le facteur le plus d’abandon de la prise des médicaments (46,34% de ceux qui ont déjà abandonné leur traitement l’ont fait parce qu’ils pensaient être totalement guéris). La normalisation clinique est un moment clé où les sujets ont souvent tendance à vouloir arrêter le traitement et à oublier les conseils prodigués. La réponse « j’ai abandonné mon

traitement pour d’autres raisons » (19,5% des abandons) pourrait correspondre aux

personnes qui expérimentent les effets de l’interruption du traitement sur le corps pour acquérir ainsi un savoir sur la maladie, pour « purger » leur corps des « toxiques » ou des patients qui ont un traitement chronique et qui ont arrêté un jour de prendre leur traitement par lassitude.

Dans une étude canadienne, L. M. Isaac a comparé le taux d’observance déclaré par les personnes âgées de plus de 65 ans à celui mesuré par le décompte des produits et le calcul du Ratio de Possession du Médicament (RPM), calculé en comparant la quantité totale du médicament qui devrait être en possession du patient pendant la période étudiée (typiquement, un an) et la quantité réellement acquise [81]. Il montrait que seuls 5% des patients avaient effectivement pris les bons produits aux bonnes doses alors qu’ils étaient 89% à se déclarer observants. Dans son livre, Pourquoi se

soigne-t-on, Enquête sur la rationalité morale de l’observance, G. Reach [82] souligne « qu’il y

a une différence entre l’observance déclarée et l’observance réelle ». Qu’en est-il réellement pour notre étude ? Nous ne pouvons pas le savoir, car nous n’avons aucun moyen de vérifier la réelle franchise des gens qui ont répondu à notre questionnaire. Il n’y a aucun moyen de repérer une non observance, hormis par l’aveu du patient.

La question « Avez-vous déjà abandonné votre traitement ? », posée directement dans le questionnaire, est interprétée par les individus de manière variable selon leur parcours. Le terme d’« abandon » fait fréquemment l’objet de résistances et il est possible que le chiffre de 59% n’ayant jamais abandonné leur traitement soit surévalué. En effet, après avoir consulté les professionnels, le patient décide lui-même s’il prendra ou non son traitement, selon son propre bon sens, même s’il sait que sa décision peut paraître infondée aux yeux des professionnels [83]. Il aura du mal à l’avouer alors en répondant à notre questionnaire. L’expérience de la maladie engage l’intime du patient.

A priori, on aurait pu penser qu’un patient ayant compris son traitement serait plus

observant, plus apte à respecter ses prescriptions : la littérature s’accorde sur le fait que la bonne connaissance du traitement renforce l’observance thérapeutique, du fait que les patients ont l’impression de maitriser leur prescription. Plus un patient est informé de sa maladie et de son traitement, plus il a de chances de le suivre correctement. « Une bonne connaissance des médicaments par le sujet âgé est un facteur de bonne

observance » [32]. « La mauvaise connaissance du patient liée à la prescription est un facteur de mauvaise observance » [84]. D’après les résultats des tests statistiques que l’on a mis en œuvre, le « score observance » est constant pour les quatre groupes : non scolarisés, niveau « primaire », « secondaire » et « universitaire » et la connaissance du

« score compréhension » ne permet en aucune manière de se prononcer sur le « score observance ».

En pratique, les professionnels de santé évaluent difficilement l’observance de leurs patients et sont souvent étonnés de l’importance de la non-observance de leurs patients [85]. Les médecins savent que les patients mentent lorsqu’ils disent avoir pris les médicaments prescrits. Il y a une constellation de facteurs qui expliquent ces mensonges. Il est difficile d’identifier un patient non coopérant. Chaque patient est non observant potentiel, la compliance ne peut être prédite [63]. Comment les patients peuvent-ils ne pas accomplir ce qui leur est proposé pour leur bien? Sont-ils suicidaires ? La santé, ce souverain bien, n’est-ce pas ce que tout le monde souhaite conserver ? Mais, il y a des faits indéniables : les cas où les patients âgés ne se soignent pas parce qu’ils pensent qu’il n’est pas utile de le faire, qu’il est dangereux de le faire ou que les inconvénients sont plus importants que les bénéfices, qu’il s’agisse de maladies silencieuses comme le diabète, l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle, l’ostéoporose, ou de maladies douloureuses comme la goutte. 41% des gens enquêtés avouent avoir déjà abandonné leur traitement, 25% d’arrêt lorsqu’ils se sentent

« mieux » et 19% lorsqu’ils sont « moins bien » ; ce qui n’est pas totalement négligeable

et, certainement, sous-estimé.

Ces patients - qui ne se soignent pas (« Je n’ai pas envie de m’embêter à prendre

un traitement tous les jours alors que je me sens bien »), ou du moins ne se soignent pas

change quoique ce soit »), en prenant les traitements médicamenteux à la légère et en

ayant une hygiène de vie pas toujours adaptée aux vues de leurs pathologies, et, en ne respectant pas leurs rendez-vous médicaux- ne sont pas rares. La gravité objective de la maladie compte moins que la perception qu’en a le patient. Si ce dernier n’a pas conscience de cette gravité, l’observance est diminuée. Il y a des patients ayant souffert d’un accident ischémique myocardique, une fois la phase aigüe stabilisée et les symptômes disparus, se sentent totalement guéris et ainsi ne prennent plus leurs comprimés. « J’ai échappé de peu à la mort, maintenant je profite de la vie ! ». On comprend bien l’envie de ces patients de fuir la maladie et d’oublier les contraintes de la prise de médicaments, plusieurs fois par jour, de manière monotone et routinière, et le suivi des règles hygiéno-diététiques contraignantes à respecter.

Dans ces cas, ces personnes non observantes expriment une contestation explicite, une défiance, un défaut de conviction de l’intérêt réel du traitement [86], un besoin d’exprimer leur libre arbitre et un refus de la médecine dite conventionnelle ; parce qu’ils jugent que le coût (moral, émotionnel, en termes de qualité de vie) des soins est trop élevé relativement au gain en qualité et en « quantité » de vie espérées [87]. A l’extrême, des patients veulent s’en sortir seuls, par la seule force de leur volonté et de leurs actions. Le médicament est un rappel de la maladie. Ces personnes ont un « raisonnement inversé » et disent « seuls les gens malades prennent des pilules. Si

j’arrête de prendre des médicaments, je ne serai jamais plus malade ». «Je sais que je suis âgé et malade, mais, j’arrive à croire que je ne le suis pas pour continuer à vivre normalement ! ». « Il y a d’autres choses que la maladie dans ma vie ! ».

Le choix de l’observance ou de la non-observance est vu par les personnes âgées comme le choix entre une récompense abstraite et lointaine (conserver la santé dans la grande vieillesse) et une récompense proche et concrète (par exemple, l’évitement de l’ennui d’aller chercher la boite de comprimés et vivre « une vie active d’une personne

de plus de 60 ans »). Par nature, l’Homme préfère une petite récompense proche à une grande récompense lointaine et, de fait, est « culturellement non observant ». Comme l’a souligné le philosophe D. Parfit, « mon souci du futur peut correspondre au lien qui existe entre moi maintenant et moi dans le futur. Puisque ce lien est plus faible sur les longues périodes, il peut être rationnel pour moi de me soucier moins de mon futur que de mon présent » [88]. Il est n’est pas facile pour les patients d’observer un traitement à vie sur une maladie asymptomatique, abstraite, et d’adopter de grands changements de mode de vie pour une future vie incertaine. Les patients voient surtout les bénéfices immédiats [89]. Le refus actif des soins est moins insupportable pour le psychisme que l’inefficacité d’un traitement.

Lorsque l’on voit ces situations de non observance, ne devrions-nous pas nous interroger sur nos propres comportements ? Ne nous arrivent-ils pas fréquemment de reporter ce que nous devons faire, « après avoir tout bien considéré » ? Faisons-nous toujours ce que nous dicte notre raison ? N’acceptons nous pas de sacrifier notre santé à des satisfactions sociales (pour conduire notre carrière à force de travail) ? Ce que nous voulons suggérer ici, c’est que la non-observance est certainement sous-estimé dans nos

résultats et qu’elle est une manifestation médicale de la faiblesse de la volonté naturelle de l’Homme. Certaines personnes âgées ne sont tout simplement pas motivées pour

suivre un traitement. Elles oublient de manière involontaire, inconsciemment intentionnelle, de prendre leurs médicaments, en s’offrant un moment de liberté et de toute puissance face à la maladie ou au médecin. Elles ont du mal à l’avouer, pour ne pas révéler leurs faiblesses.

Dans son livre, Pourquoi se soigne-t-on, Enquête sur la rationalité morale de

l’observance, Reach propose un modèle intentionnaliste de l’observance viable : le

mesure où ils ont un contenu » [90]. Il oppose la notion de comportement à celle de l’action. Le comportement du patient est passif dans la mesure où il est déterminé par des projections de sa part dans le long terme. L’action dépend de l’habitude acquise dans le cadre d’un changement de vie global. Pour un traitement médicamenteux donné, un patient y adhère si sa perception de la nécessité du traitement outrepasse son expérience des effets secondaires à court et long termes. La gravité, puis les coûts et les bénéfices perçus déterminent l’observance. Le moment clé de l’observance thérapeutique est celui où le patient prend l’habitude de respecter ou de ne pas respecter les recommandations. Son action sera dictée par son raisonnement, ses désirs, ses croyances et sa capacité à se projeter dans l’avenir.

C’est surtout le degré de « croyance » (et non de « compréhension ») en la

guérison qui est important pour bien observer un traitement médicamenteux. La

personne âgée adhère à la « représentation subjective » qu’elle a construite de son schéma thérapeutique. Il y a les personnes organisées, stables, rationnelles, qui croient qu’ils vont guérir, qui sont observantes et les personnes, plus émotives et insouciantes, qui prennent les médicaments de manière plus anarchique et désordonnée [92] [93]. Ainsi, il se pourrait bien que « l’observance ou la non-observance reflètent certains traits de caractère des gens, plus ou moins patients ou impatients, plus ou moins obéissants ou désobéissants » [91]. En fait, les patients restent des êtres humains doués d’un psychisme dont la complexité se traduit à la fois par une capacité de rationalité mais aussi d’irrationalité « personne dépendante ».

C’est la résilience, c’est à dite la « capacité à réussir à vivre et à se développer positivement, de manière socialement acceptable, en dépit d'une adversité », qui est importante pour suivre un traitement médicamenteux, surtout pour une personne âgée. Cette notion de résilience comporte un message d'espoir (Al Amal), la maladie n'étant

pas une destinée, rien n'est irrémédiablement inscrit, on peut toujours s'en sortir. Si on se le dit intérieurement, on sera observant. Sinon, on ne le sera pas.

Le problème des patients qui ont du mal à suivre leur traitement parce qu’ils suivent plusieurs traitements à la fois est autre. 23% des gens enquêtés pensent qu’ils ont « trop de médicaments », 24% que c’est « difficile de suivre la médication ». La poly médication pose des questions de mémorisation et des difficultés pratiques de mise en œuvre des traitements médicamenteux. Les difficultés d’observance chez ces patients, présentant parfois de réels troubles cognitifs limitant la compréhension de la maladie et la complexité des soins, sont nombreuses. Aussi, les déficits fonctionnels dus à l’âge peuvent expliquer des difficultés de manipulation (l’ouverture des emballages, le compte des gouttes, la taille des comprimés à avaler ou à fragmenter, les aérosols, les collyres) (25%) et de se rappeler toujours de prendre leurs médicaments (48% ont déjà oublié une fois de prendre leur médicament) à la bonne heure (47%). Les piluliers sont un outil efficace dans ce cas de figure, mais ils ne sont presque jamais utilisés (2% seulement des personnes questionnées les utilisent).

Chez la personne âgée, la maladie est l’occasion d’une plainte qui est plus liée à la vie passée qu’à la vie future. Pour elle, être malade, ce n’est pas seulement être atteint dans son corps ; c’est surtout l’histoire de sa vie qui se matérialise par la maladie. La qualité de vie (« les aptitudes des individus à fonctionner dans un environnement donné et à en tirer satisfaction », notion subjective, associée aux idées de bonne santé, de confort physique et moral, et de bien-être) est primordiale pour elle. Aujourd’hui, le fait est que l’accumulation de traitements entraîne une contrainte pour les patients âgés pouvant à terme nuire à leurs qualités de vie [94]. Face aux problèmes consécutifs à une maladie chronique, pour une personne âgée, mesurer sa qualité de vie signifie une évaluation complète du retentissement de sa maladie et de l’efficacité de la mise en

personnes qui disent : « Je n’ai pas l’impression que mon traitement me fait plus de mal

que de bien certains jours, mais, je ne pense pas que les médicaments me font plus de bien que de mal ». Cette contradiction traduit que les personnes questionnées veulent