POUR LES MEDECINS

Dès la prise de contact avec le patient, recueillir toutes les informations utiles. Le carnet de santé, les antécédents médicaux, la pharmacie familiale du domicile, les prescriptions d’autres médecins, les médicaments effectivement consommés (y compris l’automédication), le poids du patient pour adapter la posologie, la tension artérielle pour rechercher une hypotension orthostatique, la fonction rénale (par les méthodes de

Cockcroft ou de Kampmann qui prennent en compte l’âge, le poids et le taux de créatinine pour estimer la clairance de la créatinine, ou, de préférence par la Modification of the Diet in Renale Disease (MDRD) car elle ne prend pas en compte le poids du patient et permet par rapport à la formule de Cockroft de ne pas sous-estimer le débit de filtration glomérulaire du sujet âgé), la dénutrition (par le suivi régulier du

poids - recherche de variation pondérale récente -), une enquête alimentaire centrée sur l’apport protéique, éventuellement avec dosage de l’albuminémie (32g/l, interprétation

difficile en cas de syndrome inflammatoire), l’état mental, sensoriel et moteur du

Eveiller une attitude participative du patient lors de la prescription. Prendre le temps d’écouter le patient pour qu’il livre ses symptômes, ses ressentis, ses croyances, ses besoins, ses attentes, ses ressources personnelles, ses difficultés du quotidien, ses habitudes de vie, ses représentations de la maladie, son « acceptabilité » de cette maladie, et ses attentes ; le laisser participer volontiers à la discussion en le valorisant [106] ; veiller à introduire une relation de confiance, « un pacte de confiance », en ayant une écoute empathique, en le respectant, et en lui demandant ses opinions ; l’encourager à poser des questions [107] ; montrer un désir au patient de travailler en coopération avec lui ; lui donner les moyens de faire ses choix en connaissance de cause.

Adopter une démarche diagnostic simple, efficace et réfléchie. Poser un diagnostic précis ; hiérarchiser les pathologies et les objectifs thérapeutiques à prendre en charge, compte tenu du pronostic vital, du bénéfice réel apporté par les médicaments, de l’espérance de vie, de la qualité de vie et des préférences du patient [108] ; éviter les traitements symptomatiques pour se concentrer sur les problèmes fonctionnels ; privilégier des schémas thérapeutiques simples ; optimiser le service médical rendu.

Ne pas hésiter à déprescrire des traitements en cours inutiles. Connaitre tous les traitements en cours ; se poser régulièrement la question de l’arrêt des traitements en évaluant le rapport bénéfice/risque ; déprescrire les médicaments inutiles (services

médicaux rendus insuffisants) et ne pas changer trop souvent de traitements (importance

de la stabilité de l’ordonnance), la déprescription devant être « prudente et réfléchie selon un planning préétabli » [109] et visant à éviter « l’accumulation des médicaments au fil des années » en éliminant les médicaments « d’intérêt secondaire ou nul ».

Prescrire de manière responsable et réfléchie. S’assurer que le traitement est réellement indiqué, indispensable, utile et efficace [110] ; réduire le plus possible le nombre de médicaments en essayant de choisir un seul médicament ayant plusieurs

étiologique à un traitement symptomatique ; adapter leurs posologies aux modifications physiologiques et pathologiques du patient (notamment, la détérioration de la fonction

rénale avec l’âge) ; privilégier le traitement le plus court possible et la dose minimale

efficace, avec une demi-vie la plus courte possible pour éviter les sur dosages, mais, de préférence, réduire le plus possible le nombre de prises par jour en utilisant des formes à libération prolongée ; ne pas faire varier les prises selon les jours de la semaine.

Choisir des médicaments appropriés à la personne âgée. Respecter les indications des Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) et des Résumés des Caractéristiques du Produit (RCP) des médicaments ; évaluer le meilleur rapport Bénéfice/Risque (B/R) ; éviter les médicaments potentiellement inappropriés (par exemple, les médicaments nécessitant des correcteurs) ; ne pas traiter un effet indésirable des médicaments par un autre médicament ; privilégier les médicaments avec peu d’effets secondaires ; éviter les médicaments de « concession » ou de

« compassion » et le recours aux psychotropes ; privilégier les médicaments les moins

chers pour les personnes avec peu de moyens financiers et qui n’ont pas de couverture sociale ; se méfier des effets de mode avec les nouveaux médicaments, car on ne dispose pas toujours d’informations utiles concernant les sujets âgés (les essais thérapeutiques

chez les personnes âgées sont souvent absents et le recul sur la tolérance de ces produits est insuffisant); accepter des compromis avec les patients.

Favoriser une ordonnance claire. Prescrire une ordonnance lisible (de préférence dactylographiée), claire, compréhensible, écrite et orale, en précisant clairement les horaires des prises de médicaments et le moment par rapport au repas ; formuler clairement la prescription (« Un comprimé le matin et un comprimé le soir » est mieux

compris que « 1 comprimé toutes les 12 heures »).

Informer et expliquer. Communiquer au patient suffisamment d’informations [112], en lui expliquant clairement le diagnostic (ne pas livrer au patient les incertitudes

face au diagnostic) ; essayer de l’éduquer au long cours avec des répétitions des explications à chaque consultation ; bien l’informer sur la stratégie thérapeutique adoptée et les risques encourus [113], « le plus efficacement au moment de la prescription initiale » [114] ; utiliser « une formulation simple et imagée » [115], « concrète et détaillée » [116] ; s’assurer d’avoir insisté sur l’importance, les modalités de surveillance et d’arrêt du traitement ; mettre en garde le patient contre l’automédication.

Mettre en œuvre « un projet éducatif personnalisé à l’âge ». S’assurer de la motivation du patient dans les pathologies chroniques (avec le temps) ; cibler en priorité les patients inobservants ; définir les compétences à acquérir et à mobiliser ; négocier avec ces patients les impératifs de sécurité ; travailler avec eux sur leurs croyances pour adapter les prescriptions en conséquence.

Assurer un suivi régulier du patient. Planifier des rendez-vous réguliers et fréquents afin de suivre la bonne réponse clinique au traitement ; réévaluer l’efficacité et la tolérance au traitement ; mesurer l’adhésion du patient au « projet thérapeutique » ; prendre en compte les difficultés d’adaptation du patient à son traitement (chronique).