Manifestations cliniques de la déplétion volémique

Une anamnèse précise et l'examen clinique permettent généralement d’établir à la fois la présence et la cause d'une déplétion volémique. Par exemple, une histoire de

vomissements, de diarrhées, d'utilisation de diurétiques pour une polyurie peuvent identifier facilement la source de liquide perdu.

2.1. Symptômes

Trois ensemble de symptômes peuvent survenir chez les sujets hypovolémiques : 1. ceux liés à la déplétion volémique elle-même,

2. ceux reliés au type de liquide perdu,

3. ceux liés aux désordres hydroélectrolytiques et acide base qui accompagnent la déplétion volémique.

2.1.1. Déplétion volémique

Les symptômes induits par l'hypovolémie sont essentiellement liés à la diminution de la perfusion tissulaire. Les signes les plus précoces comportent lassitude, fatigabilité, soif, crampes musculaires et vertiges posturaux. Une déplétion volémique plus sévère peut entraîner des douleurs abdominales, thoraciques, une léthargie, un syndrome confusionnel lié à l'ischémie des territoires mésentériques, coronaires ou cérébraux respectivement. Tous ces symptômes sont habituellement réversibles sauf si une nécrose tissulaire se développe lorsque le bas débit est persistant.

2.1.2. Type de fluide perdu

Une hypovolémie symptomatique survient le plus souvent chez les patients ayant une déplétion iso-osmotique en sodium et en eau et chez lesquels la plupart du déficit hydrique provient du fluide extracellulaire. Par comparaison parmi les patients ayant une perte d'eau isolée liée à des pertes insensibles ou un diabète insipide. L'osmolalité plasmatique et la concentration de sodium augmentent entraînant un mouvement d'eau selon le gradient osmotique depuis l'intérieur des cellules vers le secteur extracellulaire. Le résultat est que environ 2/3 des pertes d'eau proviennent du compartiment intracellulaire. Ces patients développement donc des symptômes liés à l'hypernatrémie bien avant ceux liés à la déplétion marquée des fluides extracellulaires.

Plusieurs types d'anomalies hydroélectrolytiques et acide-bases peuvent survenir selon la composition du fluide perdu. Les symptômes les plus sérieux et anomalies associées sont les suivantes :

• faiblesse musculaire liée à l'hypokaliémie ou l'hyperkaliémie.

• polyurie et polydypsie liée à l'hyperglycémie ou une hypokaliémie sévère,

• léthargie, confusion, convulsions et coma liés à l'hyponatrémie, à l'hypernatrémie ou l'hyperglycémie.

2.2. Examen physique

Quoique relativement insensibles et non spécifiques certains éléments de l'examen clinique peuvent suggérer la déplétion volémique. Une diminution du volume interstitiel peut être détectée par l'examen cutané des membranes muqueuses. Une diminution de la volémie entraîne une réduction de la pression artérielle systémique et de la pression veineuse dans les veines jugulaires.

2.2.1. Peau et muqueuses

La diminution du liquide interstitiel diminue la turgescence et l'élasticité cutanée normale et lorsqu'elle est pincée, la peau revient plus lentement à sa position. Chez les sujets jeunes, la présence d'une diminution de la turgescence cutanée est un indicateur fiable de déplétion volémique. Chez le sujet âgé, ce n'est pas le cas, car l'élasticité cutanée diminue avec l'âge. Chez ces patients, l'élasticité cutanée est généralement mieux préservée au niveau des hanches et de la peau recouvrant le sternum. Une diminution de la turgescence à ces sites est plus suggestive de déplétion volémique. Inversement, une turgescence cutanée normale ne permet pas d'exclure une hypovolémie, notamment au cours des déplétions volémiques modérées chez les patients très jeunes dont la peau est élastique et chez les patients obèses. La sécheresse cutanée en particulier au niveau axillaire est également suggestive de

déplétion volémique. Les muqueuses orales, labiales peuvent également être sèches dans la mesure où les sécrétions salivaires sont habituellement diminuées dans cette circonstance. L'examen de la peau peut également être utile au cours de l'insuffisance surrénale.

L'hypersécrétion d'ACTH secondaire à l'hypocortisolisme augmente la pigmentation de la peau, notamment au niveau des creux palmaires et des muqueuses buccales.

2.2.2. Pression artérielle

Les modifications de la pression artérielle dépendent du degré de l'hypovolémie. La pression artérielle est pratiquement normale pour une hypovolémie modérée, inférieure à 10 %. L'hypotension démasquée initialement en position orthostatique, puis avec l'aggravation de la déplétion volémique persiste même en clinostatisme lorsque l'hypovolémie s'aggrave. Une hypotension orthostatique avec vertiges peut être la principale manifestation clinique et hautement suggestive d'hypovolémie en l'absence de neuropathie végétative ou de traitement antihypertenseur par des adrénolytiques.

Au cours d'une déplétion volémique marquée, la vasoconstriction d'origine neuro- hormonale diminue l'intensité des sondes de Korotkow lorsque la pression artérielle est mesurée avec un sphygmomanomètre ou par le pouls radial. Ainsi une pression artérielle

très basse suggérée par l'auscultation ou la palpation radiale peut en fait correspondre à une pression artérielle presque normale lorsque celle-ci est mesurée directement par un

cathéter intra-artériel. Il faut noter enfin que la définition d'une pression artérielle normale dans ce contexte dépend essentiellement des valeurs initiales du patient. Une valeur de pression artérielle de 120/80 mmHg est considérée comme normale mais est en réalité basse chez un patient hypertendu dont la pression artérielle est habituellement à 180/100 mmHg.

2.2.3. Pression veineuse

La réduction du volume vasculaire observée au cours de l'hypovolémie survient

essentiellement dans la circulation veineuse qui contient normalement 70 à 80 % du volume sanguin. L'hypovolémie est donc associée à une diminution de la pression veineuse et la mesure de celle-ci est importante pour confirmer le diagnostic d'hypovolémie et pour apprécier l'efficacité du remplacement volémique. La pression veineuse peut être estimée indirectement par l'examen de la veine jugulaire externe chez des patients semi-allongés. Cette technique approximative n'est pas très fiable si bien que la pression veineuse doit être mesurée le plus souvent directement par la mise en place d'un cathéter dans la veine

jugulaire interne proche de l'oreillette droite. La pression veineuse normale est de 1 à 8 cm d'eau ou 1 à 6 mmHg (1 mm de Hg = 1,36 cm d'eau) si bien qu'une valeur basse isolée peut être normale et n'établit pas nécessairement le diagnostic d'hypovolémie.

2.2.4. Relations entre pression auriculaire droite et gauche

C’est la pression ventriculaire télédiastolique gauche et non pas la pression auriculaire droite qui est le principal déterminant du débit ventriculaire gauche et donc de la perfusion

tissulaire. La mesure de la pression veineuse centrale est utile parce qu'il existe une relation directe entre celle-ci et la pression télédiastolique ventriculaire gauche. Il existe cependant 2 circonstances cliniques au cours desquelles la pression veineuse centrale ou auriculaire droite n'est pas un indice précis de la pression télédiastolique du ventricule gauche :

• chez les patients ayant une insuffisance cardiaque gauche isolée, la pression capillaire pulmonaire bloquée est augmentée mais la pression veineuse centrale reste inchangée si la fonction ventriculaire droite est normale. Dans ce contexte, traiter une pression veineuse centrale basse par des expanseurs volémiques peut précipiter la survenue de l'oedème pulmonaire.

• La pression veineuse centrale tend à dépasser la pression télédiastolique

ventriculaire gauche et les patients ayant une insuffisance cardiaque droite isolée (par exemple coeur pulmonaire). Ces patients peuvent avoir une pression veineuse centrale élevée même en présence d'une déplétion volémique. Dans ce cas, la pression veineuse centrale ne peut être utilisée comme un guide au traitement.